5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

Лекция 20

Основы детской урологии

Актуальность проблемы в практической деятельности педиатра. Понятие об инфекции мочевых путей, ее причинах и диагностике. Методы урологического обследования детей. Пузырно мочеточниковый рефлюкс. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей. Аномалии развития половых органов. Острые заболевания яичка

Извсехпредыдущихлекцийвы,надеюсь,твердоуяснили,чтодетская хирургия — это в основном хирургия пороков развития. По количеству и разнообразию пороков развития среди всех органов и систем первое место занимает мочеполовая система. Коррекция этих пороков является предметом важнейшего раздела хирургии детского возраста — детской урологии. Чем раньше будет произведена эта коррекция и созданы нормальные условия для дальнейшего роста и развития всей системы, тем лучше будут ее результаты. Выявление первых признаков урологической патологии, проведение простейших методов исследования для ее подтверждения — компетенция врача-педиатра. От его квалификации и эрудиции в этих вопросах зависит, насколько своевременно будет направлен ребенок к детскому урологу, словом, зависит сама судьба ребенка.

Кроме урологии, патологией почек занимается другая современная нехирургическая клиническая и научная специальность — нефрология. Предметом ее исследований и практической деятельности является патология паренхимы почек, тогда как предмет урологии — в основном патология мочевыводящих путей и половых органов у мальчиков. Однако в тех вопросах, которые касаются почек, грань между нефрологией

иурологией подчас провести очень трудно. Не случайно в литературе появились термины «уронефрология», «оперативная нефрология». Это означает, что не только диагностика, но и лечение детей с патологией почек

имочевых путей, а также принципы последующего их наблюдения являются общими для урологов и педиатров. И касается это, прежде всего, больных с пиелонефритом, являющимся следствием инфицирования мочевых путей.

Инфекция мочевой системы (ИМС), по данным ВОЗ, является одним из наиболее частых заболеваний детского возраста, по частоте она ус-

321

тупает место только инфекции дыхательных путей и легких. Особенно легко инфицируются мочевые пути при пороках их развития, сопровождающихся нарушениями оттока мочи. Они затрудняют «вымывание» попавшей в них инфекции и создают условия для стойкого ее приживления. Стойкая, не поддающаяся лечению или рецидивирующая после его окончания ИМС является наиболее частым проявлением и осложнением пороков развития почек и мочевых путей, т. е. урологической патологии. Рано или поздно ИМС поражает и паренхиму почек, такое состояние и принято называть пиелонефритом. Оно является основной причиной развитияхроническойпочечнойнедостаточности(ХПН)удетей.Тактрагически может закончиться для ребенка невнимание врача к диагностике, лечению и профилактике пиелонефрита и как результат — несвоевременное устранение хирургических причин его хронизации.

Важность проблемы ИМС в детской уронефрологиии заставляет остановиться детальнее на вопросах ее этиологии, патогенеза и диагностики.

Инфекция мочевой системы обычно вызывается кишечной флорой хозяина, при этом E. сoli высевается более чем в 70 % посевов мочи. Инфицирование происходит в основном восходящим путем. На пути восходящего инфицирования мочевого тракта различают четыре уровня защиты:периуретральный,пузырный,уретеровезикальноесоустье(УВС) и область почечных сосочков.

Инфекция в уретру проникает с промежности. Ее контаминации (обсеменению, инфицированию) способствуют недержание кала, частые поносы, недостаточная гигиена и др. Колонизации (приживлению и размножению) бактерий в уретре способствуют предшествующие ее воспаления или незрелость защитных механизмов.

Далееинфекцияпоуретремигрируетвмочевойпузырь.Колонизации ее в пузыре способствует ослабление пузырных механизмов защиты: неполное опорожнение и застой мочи, ее повышение рН и снижение осмолярности, нарушение функций уроэпителиальных клеток. Результатом колонизации пузыря является цистит.

Инфицированию верхних мочевых путей препятствует «клапан» уретеровезикального соустья (УВС). При его несостоятельности возникает обратный заброс (пузырно мочеточниковый рефлюкс — ПМР) инфицированной мочи в вышележащие отделы мочевого тракта. Инфицирование паренхимы почки и возникновение пиелонефрита происходит в результате пиелотубулярного рефлюкса в области почечных сосочков.

Все изложенное выше иллюстрируется схемой, изображенной на рис. 20.1.

322

Рис. 20.1. Схема патогенеза инфекции мочевых путей

Клинические проявления ИМС у детей разнообразны и зависят от возраста. У детей, в отличие от взрослых, боли локализуются чаще не в области поясницы, а в животе. Дизурические расстройства часто сопровождаются недержанием мочи, которая приобретает резкий, неприятный запах. У маленьких детей ИМС может сопровождаться рвотой, расстройствами стула и гипотрофией, а у новорожденных даже судорогами. Для всех возрастов характерна лихорадка, она тем выше, чем меньше возраст ребенка. У новорожденных детей ИМС может генерализоваться в сепсис. Изредка встречается и бессимптомное ее течение.

ИМС всегда сопровождается лейкоцитурией, однако последняя может встречаться и при другой патологии: вульвовагинитах, вирусных инфекциях и других лихорадочных состояниях, при выраженном обезвоживании, иногда она сопровождает гломерулонефрит или интерстициальный нефрит, наблюдается при дисметаболических нефропатиях.

323

Самыми достоверными критериями диагноза ИМС являются результаты бактериологических исследований правильно собранной для анализа мочи. Если она для исследования получена катетером, то значимым для диагноза ИМС будет микробное число, превышающее 10 000 колоний в 1 мл мочи, при заборе мочи на анализ из средней порции самостоятельного мочеиспускания оно должно превышать 100 000.

Выявить детей с урологической патологией среди огромной массы страдающих ИМС позволяют дополнительные, в основном рентгенологические, исследования. Их минимальный (стандартный)

объем, который может быть проведен педиатром без участия уролога илихирурга,называемыйещепервичнымурологическимобследованием, определяется тремя исследованиями:

–  микционной цистоуретрографией; –  экскреторной урографией;

–  ультразвуковым исследованием почек.

Этитри(илидва,безУЗИ)исследованияпозволяютпедиатрурешить вопрос, есть ли у ребенка урологическая патология. Другие специальные методы урологического обследования (ретроградная и антеградная пиелография, компьютерная томография, ангиография, нефросцинтиграфия, уретроцистоскопия,функциональноеисследованиемочевогопузыря)проводятся по назначению специалиста-уролога или выполняются им самим для выяснения деталей, необходимых для решения вопроса о проведении оперативной коррекции, ее методе или консервативном лечении.

Показаниями к назначению первичного урологического обсле-

дования являются:

1.Впервые выявленная у ребенка, вне зависимости от его пола

ивозраста, подтвержденная бактериологически инфекция мочевой системы. Известно, что нет четкой корреляции между тяжестью уроло-

гической патологии и выраженностью проявлений ИМС. При отсутствии возможности провести бактериологическое исследование мочи в случаях стойкой лейкоцитурии (более 10 000 по Нечипоренко) показанием для исследования могут служить положительные результаты бактериоскопии осадка мочи.

2.Артериальная гипертензия, которая у детей часто имеет нефрогенную и реноваскулярную природу.

3.Рецидивирующие боли в животе и / или пояснице.

4.Наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

«Опухолью» может быть увеличенная (например, при гидронефрозе и поликистозе), патологически подвижная или дистопированная почка,

324

переполненный мочевой пузырь (при инфравезикальной обструкции), это может быть и злокачественная опухоль почки (нефробластома).

5.Гематурия, которая может явиться единственным проявлением нефробластомы, мочекаменной болезни, травмы почки (при отсутствии анамнеза), а иногда пороков развития мочевых путей.

6.Пороки развития, часто сочетающиеся с аномалиями мо-

чевыделительной системы (синдром сливообразного живота, анорек-

тальные аномалии, различные формы миелодисплазии).

7.Наличие ПМР у брата или сестры ребенка (надо иметь в виду частое существование так называемого «семейного рефлюкса»).

8.Антенатально выявленное при ультразвуковом скрининге беременной расширение мочевых путей у плода.

9.Истинное (при отсутствии позыва) недержание мочи,

особенно если оно имеет место на фоне нормальных мочеиспусканий. Ночной энурез или неудержание мочи при повелительном позыве на мочеиспускание не являются прямыми показаниями для проведения рентгеноурологического обследования.

При наличии перечисленных выше показаний необходимо проведение, как минимум, микционной цистоуретрографии (МЦУГ) и экскреторнойурографии(ЭУ),ихможетпровестипедиатрвлюбойбольнице, имеющей рентгенкабинет.

Рентгеноурологическоеобследование всегда следуетначинатьс мик-

ционной цистоуретрографии (МЦУГ). Перед исследованием ребенку предлагаютпомочиться.Вмочевойпузырьвводяттонкий(№ 6–8)катетер и выводят остатки мочи, по ее количеству судят о наличии остаточной мочи и ее объеме. После этого мочевой пузырь медленно заполняется теплым 10 % водорастворимым контрастным веществом до объема, равного функциональной емкости мочевого пузыря. У детей до трех лет онанаходитсявпределах35–100мл,уболеестаршихдетейееопределяют предварительно — при изучении ритма спонтанных мочеиспусканий, по наибольшему значению его объема, зарегистрированному в течение трех дней. Если ритм не изучался, контраст вводят до появления позыва на мочеиспускание.

После введения контраста делаются два снимка (после заполнения мочевого пузыря и в момент мочеиспускания) обязательно с захватом всей зоны проекции почек и мочевыводящих путей. На втором снимке должна быть видна уретра, поэтому у мальчиков он делается в косой проекции.

325

МЦУГ может проводиться и как функциональное исследование, под ЭОПом с видеоили цифровой записью, если это позволяет имеющаяся в больнице рентгеновская аппаратура.

Порентгенограммамоцениваютразмеры,форму,положениемочевого пузыря, четкость и ровность его контуров, наличие или отсутствие ПМР, форму и диаметр уретры. В норме пузырь имеет округлую или овальную форму с четкими и ровными контурами, расположен по средней линии; заброс контраста в мочеточники отсутствует (см. рис. 20.2).

Рис. 20.2. Нормальные цистограммы

Умальчиков очень важно оценить рентгенологическую картину уретры, которая в норме выглядит в виде полоски контраста приблизительно одинакового диаметра на всем протяжении. При отсутствии расширения проксимальной части уретры ее неодинаковый диаметр обычно не свидетельствует о наличии патологии.

Удевочекуретрадостаточновариабельна —спреобладаниемцилин- дрического и веретенообразного типа.

Относительным противопоказанием к экскреторной урографии

(ЭУ)являетсядегидратация,особенновпериоденоворожденности.Если возможно, лучше не проводить это исследование в первые дни жизни ребенка.ЭУтребуетсоответствующейподготовкибольного,котораяпреследует три цели:

1. Оценку функции почек (определение мочевины, креатинина крови и относительной плотности мочи).

2. Максимальное опорожнение кишечника от кала и газов. Это достигается исключением из диеты на 2–3 дня черного хлеба, молока, сырых овощей, приемом внутрь активированного угля, очистительными клизмаминакануневечеромиутром,занесколькочасовдоисследования. Утреннюю клизму можно заменить применением свечи с бисакодилом.

326

3. Опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед исследованием.

Подготовка желудочно-кишечного тракта у грудных детей имеет особенности: их не кормят в течение шести часов до исследования, а во время проведения ЭУ кормят через соску из бутылочки, которую держат наклонно, с таким расчетом, чтобы вместе с пищей ребенок заглатывал как можно больше воздуха.

Первый снимок — обзорный, его производят до введения контраста. По нему оценивается качество подготовки кишечника (при плохой подготовке дальнейшее исследование проводить нецелесообразно). По этому же снимку определяют наличие рентгеноконтрастных конкрементов и аномалий скелета.

После этого ребенку внутривенно быстро вводится 60 % раствор одного из контрастных веществ (верографина, урографина, омнипака

идр.) в дозе 25 мл / м2 поверхности тела или 1–2 мл / кг, но не более

40–50 мл.

Существует и другой вариант проведения исследования — инфузионная экскреторная урография, которая показана при значительном снижении функции почек. При этом доза контраста удваивается (а иногда

иутраивается), но он разводится пополам 5 % глюкозой и вводится в / в медленно (в течение 3–5 минут). Такой вариант ЭУ проводится и у грудных детей.

Второй снимок делается на шестой минуте после введения контраста в положении ребенка стоя; он необходим для оценки степени смещаемости почек и ротации их вокруг сосудистой ножки.

Стандартный вариант исследования предполагает проведение,

как минимум, еще двух рентгенограмм: на 12-й и 18-й минутах в гори-

зонтальном положении ребенка. Эти рентгенограммы улавливают фазу так называемого «тугого» выполнения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников. Если на этих снимках не удается получить полноценного контрастирования мочевых путей, необходимо продолжить исследование, производя отсроченные снимки через 1,2 и 4 (а иногда и больше) часа после введения контрастного препарата. При этом надо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря или даже провести его катетеризацию, что особенно необходимо, если у больного при МЦУГ был выявлен ПМР.

Описанный порядок снимков при стандартной ЭУ предложен В. Ю. Босиным и используется в нашей клинике. Существуют предложения и по иному порядку снимков.

327

Уноворожденныхчастотребуютсяотсроченныеснимкииз-занизкой скорости гломерулярной фильтрации и сниженной концентрационной способности почек в этом возрасте. Отсроченные снимки необходимы и у больных со сниженной функцией почек при обструкции мочевых путей. В этих случаях для дифференциальной диагностики может быть использован «тест с лазиксом»: внутривенно вводится диуретик и через 20–30 минут делается дополнительный снимок.

При анализе полученных урограмм (см. рис. 20.3) оцениваются следующие признаки:

Рис. 20.3. Нормальная урограмма

•наличие аномалий позвоночника и теней, подозрительных на конкременты;

•функция почек по своевременности и симметричности контрастирования мочевых путей;

•положение почек: в норме они расположены по обе стороны поз-

воночника между T 11–12 и L3–4 (справа несколько ниже, чем слева), их продольные оси параллельны m. psoas и образуют угол, открытый книзу;

•контуры почек: они должны быть ровными, правильной бобовидной формы с выпуклым наружным контуром;

•размеры почек: длина приблизительно равна длине четырех поясничных позвонков, ширина составляет приблизительно 1 / 2 длины; разница в длине контралатеральных почек не должна быть больше 1 см; более точное определение размеров почек осуществляется по расчету площади почки в см2 по формуле: 0,785 × на длину почки

328

(в см) × на ширину почки (в см); площади почек не должны отличаться более чем на 10 %;

•структура почек: слой паренхимы должен быть одинаковым во всех отделах, нередко, особенно у маленьких детей, могут отмечаться сохраненная фетальная дольчатость или некоторое утолщение паренхимы по медиальному краю верхнего полюса почки, что не является патологией;

•строение чашечно-лоханочных систем отличается большим разнообразием. Число чашечек варьирует от 6 до 8, но может достигать

и12. Они располагаются в двух плоскостях: одни обращены кпереди

ирасполагаются ближе к латеральному краю, другие кзади — это свидетельствует о нормальной ротации почки. Форниксы чашечек имеют полулунную форму и четко очерчены. Сочетание правильной формы и четкой структуры форниксов с небольшим расширением самих чашечек не говорит о патологии. Лоханки также могут иметь различные варианты размера и вида: они могут быть внутри- и внепочечными или иметь промежуточный вариант (на размеры лоханки влияет объем диуреза в момент исследования и фаза ее сокращения или расслабления);

•строение мочеточников: они могут быть слегка расширенными или выглядеть в виде узкой полоски контраста (могут быть видны полностью или в виде отдельных цистоидов);

•анатомия мочевого пузыря при ЭУ из-за низкой его контрастности не оценивается, определяется только своевременность появления

в нем контраста, в норме — не позже 12-й минуты.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыделительной системы какой-либо специальной подготовки больного не требует. Следует подчеркнуть, что информативность метода во многом зависит от опыта исследователя и используемой аппаратуры.

Метод позволяет определить локализацию почек, их конфигурацию и состояние паренхимы. Он незаменим для точного определения размеров почек, так как позволяет определить не только длину и ширину, но и толщину органа, а также размеры его ЧЛС. Хорошо выявляются конкременты, в том числе и рентгенонеконтрастные.

У новорожденных относительно тонкий корковый слой почек имеет эхогенность,одинаковуюснормальнойпеченью.Медуллярныепирамиды увеличены и гипоэхогенны (их при УЗИ можно принять за расширенные чашечки или кисты). Почечный синус слабо эхогенен и плохо различим. У грудных и более старших детей эхогенность паренхимы соответствует таковой у взрослых, она менее интенсивна, чем эхогенность печени.

329

У них отмечаются большая толщина коры и менее отчетливая граница между корковым и мозговым слоями. Почечный синус более эхогенен.

УЗИ является отличным методом контроля при проведении чрезкожной пункции почки и ее полостей для биопсии, опорожнения кисты, введения контрастного вещества в лоханку при антеградной пиелографии, для проведения пункционной пиелостомии или проведения теста Whitaker’a.

Мочеточники отчетливо определяются при УЗИ лишь в начальном и терминальном отделах, в случае их расширения.

Наполненный мочевой пузырь идеально подходит для УЗИ. Оно позволяет измерить его объем и определить количество остаточной мочи. При хорошо заполненном пузыре отчетливо определяются утолщение

итрабекулярность его стенок, видны уретероцеле, полипы, дивертикулы

иопухоли.

Внашей клинике принята следующая очередность проведения трех описанных выше основных специальных методов исследования мочевыделительной системы. При наличии показаний к их проведению обследование начинают с МЦУГ. Если при ней не выявлена патология, то следующим является УЗИ (в идеале в комплексе с нефросцинтиграфией). Если при этом отмечена полная норма, то обследование на этом может быть закончено. В случаях, когда при МЦУГ выявлен ПМР или какаялибо патология обнаружена при УЗИ, показано проведение ЭУ.

Показания к проведению других упомянутых выше специальных методов исследования определяются специалистами. Большинство этих методов требуют специальной дорогостоящей аппаратуры или специальной подготовки врачей.

Ретрограднаяуретрографияпроводитсямальчикамдлядиагностики

восновномстриктурмочеиспускательногоканала.Онапозволяетоценить дистальную его часть, обычно плохо видимую при МЦУГ из-за расположеннойвышеобструкции.Контраствводитсяшприцемиличерезкатетер непосредственно в дистальную уретру.

Ретроградная пиелография у детей проводится редко, в основном при резком снижении функции почки и отсутствии ее изображения при ЭУ. Контраст в мочеточник и лоханку в этом случае вводится через мочеточниковый катетер, введенный в мочеточник через его устье с помощью цистоскопа.

Антеграднаяпиелографияприменяетсявсечаще.Дляеепроведения под контролем УЗИ тонкой иглой пунктируют ЧЛС и вводят контраст. Нередкооназаканчиваетсячрезкожнойнефростомией,антеграднойуста-

330