5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

5.3.От 6 до 12 месяцев

5.4.После одного года

5.5.После трех лет

6.В каких случаях показана плановая операция вне зависимости от возраста?

6.1.При повторяющихся ущемлениях

6.2.При наличии сопутствующих пороков развития

6.3.При сочетании с крипторхизмом

6.4.При больших размерах грыжи

6.5.По требованию родителей

7.Каким доступом проводятся паховые грыжесечения у детей?

7.1.Параллельно и выше пупартовой связки

7.2.По нижней кожной складке живота

7.3.Вертикально выше и ниже пупартовой связки

7.4.Через мошонку

7.5.Путем лапаротомии

7.6.С широким вскрытием пахового канала

7.7.Без вскрытия пахового канала

7.8.С вскрытием пахового канала в проекции внутреннего пахового кольца

7.9.Лапароскопическим

8.Как обрабатывается грыжевой мешок при паховом грыжесечении у детей?

8.1.Удаляется до шейки

8.2.Пересекается у шейки с прошиванием и перевязкой его проксимального конца

8.3.Пересекается у шейки с прошиванием и перевязкой обеих концов пересеченного мешка

8.4.Только пересекается у шейки

8.5.В мешок вводятся склерозирующие вещества, и он оставляется

9.Какая пластика пахового канала производится после планового грыжесечения у детей?

9.1.Пластика задней стенки

9.2.Апоневротическая пластика передней стенки

9.3.Мышечно-апоневротическая пластика передней стенки

9.4.Пластика не производится

221

10.Какиеобщиепризнакиущемленияпаховойгрыжиможноотнести к ранним?

10.1.Беспокойство ребенка

10.2.Рвота съеденной пищей

10.3.Рвота зеленью

10.4.Вздутие живота

10.5.Задержка стула и газов

10.6.Задержка мочеиспускания

10.7.Повышение температуры

10.8.Лейкоцитоз

10.9.Боли в паховой области

10.10.Боли в животе

11.Какие из перечисленных признаков характеризуют грыжевое выпячивание при ущемленной паховой грыже?

11.1.Болезненное

11.2.Безболезненное

11.3.Мягкое

11.4.Тугоэластическое

11.5.С гиперемией кожи над ним

11.6.Без гиперемии кожи

11.7.Расположение ниже пупартовой связки

11.8.Расположение выше пупартовой связки

11.9.Расположение в области наружного отверстия пахового канала

12.В каких случаях ущемление паховой грыжи возможно устранить консервативными мероприятиями?

12.1.В первые 3 часа после ущемления

12.2.В первые 6 часов после ущемления

12.3.В первые 12 часов после ущемления

12.4.В первые сутки после ущемления

12.5.Консервативное лечение противопоказано

13.В чем заключаются особенности грыжесечения при ущемлении паховой грыжи?

13.1.Грыжевой мешок вскрывается до вскрытия пахового канала для устранения ущемления

13.2.Грыжевой мешок вскрывается после вскрытия пахового канала и устранения ущемления

13.3. Оценивается жизнеспособность только петли, ущемленной в грыжевом мешке

222

13.4.Оценивается жизнеспособность и приводящей, и отводящей петель, для чего они извлекаются из брюшной полости

13.5.Производится апоневротическая пластика передней стенки пахового канала

13.6.Производится мышечно-апоневротическая пластика передней стенки пахового канала

13.7.Ограничиваются наложением швов на рассеченный апоневроз наружной косой мышцы

14.Какие из перечисленных признаков характеризуют пупочную грыжу у детей?

14.1.Рвота

14.2.Беспокойство

14.3.Гипотрофия

14.4.Дефект апоневроза в области пупка

14.5.Гиперемия пупка

14.6.Расстройства стула

14.7.Вздутие живота

14.8.Боли в животе

15.Возможно ли консервативное лечение пупочных грыж у детей?

15.1.Невозможно

15.2.Возможно

16.Какие из перечисленных признаков характеризуют грыжи белой линии живота у детей?

16.1.Рвота

16.2.Дефект апоневроза белой линии живота

16.3.Невправляющаяся болезненная припухлость по средней линии живота, выше пупка

16.4.Расстройства стула

16.5.Вздутие живота

16.6.Боли в эпигастрии, усиливающиеся при напряжении мышц брюшного пресса

17.Возможно ли консервативное лечение грыж белой линии живота?

17.1.Возможно

17.2.Невозможно

223

Лекция 13

Диафрагмальные грыжи

Общая характеристика порока. Эмбриологические предпосылки к формированию различных видов диафрагмальных грыж. Классификация. Клиническая картина, диагностика и лечение различных видов диафрагмальных грыж у детей

Диафрагмальные грыжи образуются при наличии в диафрагме дефектов или слабых мест, через которые в плевральную полость в силу отрицательногодавлениявнейперемещаютсяорганыбрюшнойполости. У взрослых диафрагмальные грыжи являются обычно следствием недиагностированных повреждений диафрагмы при открытой или закрытой травме груди и живота. У детей они, как правило, имеют врожденный характер и расцениваются как аномалии развития диафрагмы. Встречаются они нечасто — один раз на 1,5–2,0 тысячи родов, но знания об их диагностикеипринципахлеченияоченьважныдляпрактикующегопедиатра, особеннонеонатолога,ибоналичиетакойгрыжичастоопределяютсудьбу только что родившегося ребенка. Я помню время, когда диагноз диафрагмальной грыжи устанавливался в основном на вскрытии умерших детей. Впоследние20лет,послеоткрытияпедиатрическогофакультетавнашем вузе и серьезного изучения будущими педиатрами детской хирургии, все случаидиафрагмальныхгрыж,дажеврайонахобласти,диагностированы при жизни.

Диафрагма, или грудобрюшная преграда, разделяет грудную и брюшную полости. Ее правый и левый куполы имеют в центре сухожильное растяжение, а по окружности — мышечную часть, которой она прикрепляется спереди к грудине (передние ножки диафрагмы), сзади — к позвоночнику и сухожильному растяжению поясницы (задние внутренние и наружные ножки), а с боков — к ребрам (реберная часть). Со стороны плевральной полости диафрагма выстлана плеврой, со стороны брюшной — брюшиной.

До третьей недели внутриутробного развития грудная и брюшная полостиэмбрионанеразделеныипредставляютсобойединуюполость — целом.Ихразобщение,т. е.образованиедиафрагмы,происходитстретьей по восьмую неделю. Диафрагма образуется из нескольких зачатков, являющихся производными мезодермы. Передняя часть образуется из так на-

224

зываемойпоперечнойперегородки,растущейотгрудиныкцентру,задняя и боковые — из наружных и внутренних столбов Ускова, которые растут навстречу друг другу и поперечной перегородке (см. рис. 13.1).

Рис. 13.1. Схема формирования диафрагмы у эмбриона: 1 – зачаток позвоночника; 2 – внутренние столбы Ускова; 3 – наружные столбы Ускова; 4 – поперечная перегородка

На месте неполного смыкания этих зачатков образуются врожденные дефекты и слабые места диафрагмы. При неполном смыкании поперечной перегородки и наружных столбов Ускова образуется щель Ларрея —местоформированияпереднихдиафрагмальныхгрыж.Прине- смыкании наружных и внутренних столбов Ускова образуется щель Богдалека — место формирования задних диафрагмальных грыж. При неполном смыкании зачатков в сухожильной части диафрагмы образуются грыжи купола диафрагмы, а в перикардиальном ее отделе — френикоперикардиальные грыжи. Немного другой механизм образования грыж пищеводного отверстия диафрагмы, на нем мы остановимся ниже при рассмотрении этого вида грыж.

Таким образом, мы подошли к классификации врожденных диафрагмальных грыж по месту их локализации. По наличию или отсутствию грыжевого мешка диафрагмальные грыжи подразделяются еще на истинные и ложные.

При истинных грыжах органы живота, переместившиеся выше диафрагмы, располагаются в грыжевом мешке, образованном брюшиной и плеврой, между которыми могут находиться участки недоразвитого сухожильного или мышечного остова диафрагмы.

При ложных грыжах имеется сквозной дефект диафрагмы, и органы брюшной полости свободно располагаются в плевральной. Понятно, что при ложных грыжах в плевральную полость перемещается гораздо больше внутренностей, чем в грыжевой мешок при истинных, а потому ложные грыжи протекают гораздо тяжелее истинных.

225

Таблица 13.1

Классификация врожденных диафрагмальных грыж у детей

Диафрагмальные грыжи

Каждый из представленных в классификации видов диафрагмальных грыж имеет свои особенности клиники, диагностики и лечения.

Рассмотрение начнем с самого частого и самого опасного их вида — задних грыж, которые, как указано в классификации, всегда бывают ложными.Вогромномбольшинствеслучаевонибываютлевосторонними, так как дефект справа прикрывается печенью. Через дефект диафрагмы

влевую плевральную полость под влиянием присасывающего отрицательного давления в ней и выталкивающего положительного давления

вбрюшной полости перемещается обычно большое количество органов

брюшной полости. Они вызывают коллабирование левого легкого и смещение средостения в противоположную, правую, сторону. Перемещение это происходит, вероятно, еще внутриутробно, так как левое легкое часто оказывается не только коллабированным, но и гипоплазированным.

Срождением ребенка его кишечник, в том числе и перемещенный

вплевральную полость, быстро заполняется воздухом и кишечным содержимым, и в том случае, если пассаж их в области дефекта диафрагмы затруднен, объем перемещенных органов быстро увеличивается. При этом возникает осложнение задних грыж, которое называется асфик-

тическим ущемлением. Как правило, оно развивается в первые дни

жизни ребенка. Лишь однажды мы встретились с ним у мальчика пяти лет.

226

Диагностика этого вида грыж не представляет больших трудностей, если об этом пороке знать и помнить. Обычно педиатры всегда обращают внимание на смещение мест выслушивания сердечных тонов вправо и фиксируют это в медицинских документах как декстрокардию. Но при этом они упускают из виду другие признаки диафрагмальной грыжи: ослабление дыхания и высокий перкуторный звук над левым легким, выслушивание над ним перистальтических шумов, запавший («пустой») живот — из-за перемещения его органов в плевральную полость. Комплекс этих симптомов позволяет предположить диагноз диафрагмальной грыжи, который легко подтверждается рентгенограммой грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическая картина имеет свои особенности и о них надо помнить.

Мальчик пяти лет, считавшийся до этого практически здоровым, заболел острой респираторной инфекцией и начал высоко температурить. Врач заметила одышку и назначила рентгенограмму грудной клетки. На рентгенограмме слева было замечено затемнение в нижних отделах с округлыми просветленияминаегофоне,атакжесмещениесредостениявправо.Сдиагнозомлевосторонней нижнедолевой деструктивной пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, врач направила ребенка в хирургическое отделение. Дежуривший там «взрослый» хирург согласился с диагнозом и произвел плевральную пункцию, при которой получил… желудочное содержимое. Меня срочно вызвали к ребенку. При просмотре рентгенограмм диагноз диафрагмальной грыжи не вызвал у меня сомнений, уж очень просветления, принятые за очаги деструкции в легком, были похожи на газовые пузыри в кишечнике. Ребенку дали выпить барий, который через несколько часов заполнил петли кишечника

вплевральной полости на месте «просветлений». Мальчик был оперирован

вплановом порядке после выздоровления от респираторной инфекции.

Как видно из приведенного клинического примера, диагноз можно подтвердить контрастным рентгенологическим исследованием же- лудочно-кишечного тракта с заполнением его взвесью сернокислого бария через рот или через клизму. Необходимость ирригографии объясняется тем, что обычно в плевральной полости располагается и селезеночный угол толстой кишки.

Хирургическое лечение задних диафрагмальных грыж заключается в ушивании дефекта диафрагмы и осуществляется чрезбрюшинным доступом — разрезом в левом подреберье. Из плевральной полости в рану извлекаются перемещенные органы живота, возвращают их в брюшную

227

полость и дефект в диафрагме ушивают нерассасывающимися узловыми швами.

Клиника асфиктического ущемления задней диафрагмальной грыжи

гораздо более яркая. Как я уже отметил выше, ущемление обычно наступает в первые дни жизни ребенка. Отмечается, прежде всего, нарастающая дыхательная недостаточность, которую акушеры-гинекологи и неонатологи привыкли связывать с асфиксией новорожденного, вызванной неполным расправлением легких (она встречается гораздо чаще, чем диафрагмальные грыжи).

При неполном расправлении легких (множественных ателектазах) обычно применяют искусственную их вентиляцию (ИВЛ). Но при диафрагмальной грыже ИВЛ ухудшает состояние ребенка за счет нарастания правожелудочковой недостаточности: повышенное давление в левой плевральной полости резко смещает сердце вправо, а подача кислорода под повышенным давлением в правое легкое прижимает к межжелудочковой и межпредсердной перегородкам тонкую стенку правых желудочка и предсердия. Поэтому дифференциальный диагноз асфиксии у новорожденных чрезвычайно важен.

Дыхательная недостаточность при асфиктическом ущемлении заднейдиафрагмальнойгрыжиимееточеньяркиеклиническиесимптомы,

которые позволяют легко ее диагностировать. Обращает внимание асимметрия грудной клетки — левая половина по объему больше правой, дыхательные экскурсии ее незначительны. Все педиатры отмечают декстрокардию — сердечные тоны выслушиваются справа. Перкуторный звук над левым легким высокий тимпанический, он отмечается и над проекцией сердца. Дыхание над левым легким практически не выслушивается, зато хорошо слышны перистальтические шумы. Живот запавший, ладьевидный — большая часть его органов находится в грудной полости.Остаетсяподтвердитьдиагнозрентгенограммойгруднойклетки

(см. рис. 13.2).

На рентгенограммах отчетливо определяется обилие петель кишечника с газовыми пузырями в левой половине грудной клетки и резкое смещение сердца вправо. При внимательном рассмотрении можно отметить расширение межреберных промежутков слева и отсутствие контуров левого купола диафрагмы. При наличии такой рентгенограммы показания к экстренному оперативному вмешательству становятся очевидными. Дифференциальный диагноз необходимо провести лишь с напряженнымполикистозомлевоголегкого,которыйхотяиредко,новстречается. При нем не отмечается западения живота, он даже вздут, а на рентгенограмме прослеживается тень диафрагмы.

228