5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

не более чем в 6 % случаев. Структура онкологической патологии у детей и у взрослых представлена в таблице 21.1.

Таблица 21.1

Структура онкологической патологии у детей и взрослых

Около 50 % новообразований представлены злокачественными заболеваниями крови — гемобластозами (у взрослых они составляют не более 10 %). Большая часть остальных онкологических заболеваний у детей представлена опухолями, имеющими дизонтогенетическое про-

исхождение, патогенез этих опухолей напрямую связан с их генетикой.

В этиологии ряда врожденных опухолей (ретино-, нефро- и нейробластомы) генетические факторы играют ведущую роль. Так, явно наследственный характер имеет двусторонняя ретинобластома, которую называют семейной, она выявляется у половины потомства независимо от пола, в то время как односторонняя спорадическая ретинобластома наследуется лишь в 6 %.

Возникновение наиболее распространенных эмбриональных опухолейсвязаносоструктурнымиизменениямихромосомногоаппарата, вчастности,сделециейопределенныхучастковхромосом,чтоведеткактивизации тканеспецифичных супрессорных механизмов и отдельных онкогенов. Так, в результате картирования была определена локализация супрессорных генов ретинобластомы (в 13-й хромосоме), опухоли Вилмса (в 11-й хромосоме), нейробластомы (в 1-й хромосоме). Если указанные мутации происходят в половых клетках, их принято считать на-

361

следственными (наследование происходит по аутосомно-доминантному типу). В том случае, если мутациям подвергаются соматические клетки, наследование маловероятно.

Некоторые виды новообразований у детей способны к спонтанной регрессии. Так, нейробластома у ребенка, как правило, первого года жизни, может подвергнуться спонтанной регрессии, либо созреть в доброкачественную ганглионеврому. Этим процессам может способствовать определенный иммунный фон, реакция организма на операционную травму и другие факторы.

Если в патогенезе злокачественных опухолей у взрослых большую роль играет длительная экспозиция вредных канцерогенных факторов внешней среды и производства, то у детей подобной зависимости нет. Втожевремявпоследниегодыутвердиласьтеориятрансплацентарного бластомогенеза, в соответствии с которой большинство эмбриональных новообразований у детей возникает вследствие попадания канцерогенных веществ от матери к плоду через плаценту. Это подтверждается более высоким уровнем заболеваемости детей, чьи матери во время беременности принимали синтетические лекарственные препараты (стильбестрол, диэтилстильбестрол), курили, злоупотребляли алкоголем и наркотиками.

Особенностиструктурыновообразованийудетей,атакжевозрастные их особенности определяют и особенности диагностики. Они связаны с трудностями выяснения жалоб и анамнеза болезни, с преобладанием опухолей «скрытых локализаций», с множеством «заболеваний масок», под которыми скрываются проявления злокачественных опухолей, с преобладанием в клинической картине у маленьких детей, как и при других хирургических заболеваниях, общих проявлений над местными признаками. Общие признаки появляются гораздо раньше местных, они объединяются терминами «первичный опухолевый симптомокомплекс» или «паранеопластический синдром» и хотя не являются специфическими, но должны настораживать врача в отношении онкологического заболевания и побуждать его к углубленному обследованию ребенка для исключения или подтверждения такого заболевания. Незрелость психомоторного развития детей требует анестезиологического обеспечения большинства диагностических манипуляций.

При ряде эмбриональных опухолей у детей выявляются типоспецифичныеопухолевыемаркеры.Имиявляютсяα- фетопротеинприсложных герминогенных опухолях и злокачественных опухолях печени, хорионический гонадотропин — при хориокарциномах, катехоламины и их метаболиты (дофамин, ДОФА, ванилил миндальная и гомованилиновая

362

кислоты) —принейробластоме.Ихвыявлениеприпомощилабораторных тестов позволяет поставить диагноз и следить за эффективностью проводимого лечения. В некоторых странах (Япония, Канада) в течение уже несколькихлетпроводитсяскринингноворожденныхнавыявлениеуних нейробластомы по экскреции катехоламинов с мочой.

Своеобразие структуры и происхождения опухолей у детей определяют и особенности их лечения. Лекарственная и лучевая терапия являются основными видами лечения большинства злокачественных опухолей у детей, тогда как у взрослых основным этапом лечения является хирургическое вмешательство.

Большинство злокачественных новообразований у детей обладают высокой химиочувствительностью, определяющей хороший эффект противоопухолевой лекарственной терапии. Совершенствование лекарственных препаратов, их комбинаций и схем применения позволило добитьсявпоследниедесятилетияблестящихрезультатовлечениянетолько гемобластозов, но и солидных опухолей. При некоторых из них удается добиться выздоровления у 70−90 % больных. Обычно применяется комбинация противоопухолевых препаратов различных групп — полихимиотерапия (ПХТ), что позволяет воздействовать на опухолевую клетку в различные периоды митотического цикла. Она может применяться как самостоятельно (острые лейкемии, неходжкинские лимфомы), так и в комплексе с другими методами (лучевой терапией и операцией). При лечении большинства солидных новообразований в последние годы химиотерапия обязательно применяется в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Опухоли у детей, как и здоровые ткани, отличаются также высокой радиочувствительностью. Это послужило основанием для включения лучевойтерапиивпрограммыихкомплексноголечения.Методылучевой терапии у детей должны обеспечить минимальное облучение окружающих растущих тканей, так как воздействие ионизирующей радиации может привести к грубым косметическим дефектам, особенно при попадании в область облучения зоны роста костей.

Врожденный характер опухолей у детей объясняет высокую частоту сочетания их с врожденными пороками и наследственными заболеваниями, которые существенно осложняют возможности лечения, усугубляют побочные влияния противоопухолевых лекарственных препаратов и лучевой терапии и ухудшают результаты лечения.

Хирургическое удаление больших опухолей у детей сопровождается большими относительными потерями крови и других жидкостей организма в связи с большим соотношением массы опухоли к массе тела

363

ребенка по сравнению с взрослыми. Это требует высококвалифицированного анестезиологического и реанимационного пособия специалистами, хорошо подготовленными в особенностях физиологии и патологии детского возраста. Хорошо проведенная предоперационная химиотерапия позволяет намного уменьшить размеры опухоли и снизить неблагоприятные патофизиологические сдвиги в организме, связанные с ее удалением.

Злокачественныелимфомы(ЗЛ)относятсякгемобластозам —зло-

качественным новообразованиям системы крови и характеризуются первичным опухолевым поражением лимфоидной ткани. К ним относятся болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы. В общей структуре онкологической патологии у детей лимфомы составляют около 15 %, в Архангельской области их доля равняется 18,6 %. Наиболее высокий уровень заболеваемости ЗЛ отмечается в Африке и Центральной Америке, низкий — характерен для стран Скандинавии. ПоказательзаболеваемостиимивАрхангельскойобластисоставляет2,49 на 100000 детского населения, что следует отнести к высокому уровню. Мальчики поражаются ими в 2 раза чаще девочек.

Лимфогранулематоз (ЛГМ) — первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, которое характеризуется наличием в опухоли специфичных гигантских клеток Березовского-Штернберга-Рида. Первично поражается одна группа лимфоузлов (уницентричное поражение), в последующем происходит их лимфогенное, а затем и гематогенное метастазирование. При этом поражаются поначалу другие лимфоидные органы (лимфоузлы, миндалины, вилочковая железа, селезенка, пейеровы бляшки кишечника, лимфоидные фолликулы червеобразного отростка). Иногда в патологический процесс вовлекаются и нелимфоидныеорганыиткани(экстранодальноепоражение) —легкие,плевра, кости, печень, реже — костный мозг.

Заболевание было впервые описано в 1832 г. немецким врачом Ходжкином(Th.Hodgkin),которыйиназвалего«лимфогранулематозом». Тем не менее, в литературе оно описывается также и под названием «болезнь Ходжкина».

Заболеваемость детей ЛГМ в мире колеблется от 0,5 до 3,1 на 100000 детского населения. В Архангельской области этот показатель составляет 1,2 на 100000 детского населения, причем мальчики (1,45) болеют в 1,5 раза чаще девочек (0,95). В детском возрасте отмечаются 2 пика заболеваемости: в 4–6 и 12–14 лет.

Клиническаякартиналимфогранулематозанараннихэтапахразвития болезни характеризуется увеличением периферических лимфатических

364

узлов. Чаще поражаются лимфоузлы шейной, шейно-надключичной и медиастинальной областей. Увеличение их размеров происходит постепенно, в процесс вовлекаются соседние узлы и формируется их пакет. В нем лимфоузлы при пальпации выглядят как «картошка в мешке» (А. А. Кисель). Они мягкие, безболезненые, не спаяны с окружающими тканями и кожей, которая не изменена, достаточно подвижен, признаков воспаления нет. Лимфоузлы могут достигать очень больших размеров, но боли отсутствуют и потому больные и их родители долго не обращаются к врачу.

Стечениемвремениисувеличениемлимфатическихузловубольного появляются симптомы интоксикации в виде прогрессирующей потери массытела(за6мес. —до10 %иболее),профузныхночныхпотов(белье промокает так, что его можно выжимать), необъяснимой преходящей лихорадки выше 38°.

Диагностика ЛГМ сводится к морфологической верификации диагноза, определению истинной распространенности опухолевого процесса и выявлению факторов прогноза. Поводом для дифференциальной диагностики являются лимфоаденопатии воспалительной природы. При сомнениях в природе лимфаденопатий ни в коем случае нельзя (!) назначать физиотерапевтическое лечение до уточнения диагноза.

Он уточняется срочной пункцией лимфатического узла с забором пунктата для цитологического исследования. Наличие в пунктате специфических клеток Березовского-Штернберга-Рида позволяет поставить диагноз лимфогранулематоза, но не исключает проведение эксцизионной биопсии лимфоузла с последующим гистологическим исследованием, которое позволяет определить морфологический вариант опухоли и факторы прогноза. Биопсия показана и при отрицательных результатах цитологического исследования, но при наличии сомнений в диагнозе поклиническойкартине.Удалятьсядолженлимфатическийузел,который был поражен раньше других и имеющий наибольшие размеры.

Современная классификация ЛГМ выделяют 4 его гистологических варианта:

1)Лимфоцитарное преобладание (лимфогистиоцитарный вариант)

2)Нодулярный склероз

3)Смешанноклеточный вариант

4)Лимфоидное истощение:

•по типу диффузного фиброза

•по ретикулярному типу

У детей преобладает первый вариант ЛГМ.

365

Для определения распространенности и активности опухолевого процесса производится лабораторное исследование крови, рентгенологическоеисследованиеоргановгруднойклетки(принеобходимости —рен- тгеновская компьютерная томография), УЗИ органов брюшной полости. В анализе крови для ЛГМ характерны небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения и значительное ускорение СОЭ.

По результатам обследования устанавливается клиническая стадия заболеваниявсоответствиисихклиническойклассификациейАnnArbor, 1971 г.:

I стадия характеризуется поражением одной лимфатической области или единичного нелимфоидного участка (I Е).

Ко II стадии относится поражение двух и более лимфатических областей по одну сторону от диафрагмы и / или локализованного внелимфоидного участка по ту же сторону (II E).

ПриIIIстадииимеетсяпоражениелимфоузловпообестороныотдиафрагмы и / или локализованного поражения внелимфоидного участка (III Е), селезенки (III S), или тем и другим (III ES).

IV стадия характеризуется гематогенной диссеминацией опухоли в нелимфоидные органы.

При наличии 2 и более симптомов интоксикации выставляется подстадия В, при их отсутствии — А.

Для оценки «биологической активности» опухолевого процесса используют лабораторные показатели. О ней говорят повышение СОЭ более 30 мм /  час, гаптоглобина, церулоплазмина, альфа-2-глобулина и фибриногена. По их динамике можно оценивать адекватность проводимого лечения.

По данным проведенного обследования определяют также факторы прогноза, которые определяют интенсивность лечения. Неблагоприятными факторами прогноза считаются:

•пубертатный возраст,

•поражение средостения более чем на 1 / 3 диаметра,

•размеры лимфатических узлов более 5 см. в диаметре,

•СОЭ более 50 мм / час, лимфоидное истощение.

В лечении ЛГМ используется комбинированный метод с использованием лекарственной и лучевой терапии. Среди химиотерапевтических препаратов при лимфогранулематозе наибольшей эффективностью отличаются преднизолон, винкристин, натулан, циклофосфан, адриамицин. Лечение начинается тотчас после установления диагноза.

При выборе лечебной тактики больные разделяются по группам риска:

366

К 1 группе относятся больные с I – IIА стадиями опухолевого процесса, при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза.

Во 2 группу включаются больные с IIВ и IIIА стадиями опухолевого процесса, при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза.

В3 группу включены больные с лимфоидным истощением вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, все больные с IV стадией.

Вкачестве индуктивной терапии проводится от 2 (при первой группе риска) до 6–8 циклов (при 2–3 группах риска) ПХТ. Консолидирующая терапия заключается в облучении зон регионального лимфоотока. Реиндуктивная терапия проводится лишь больным, включенным в 3 группу риска.

Внастоящее время использование современных программ лечения позволяет добиваться 5 ти летней бессобытийной выживаемости у более 90 % пациентов.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — группа опухолевых забо-

леваний лимфатической системы, характеризующаяся высокой пролиферативнойактивностьюопухолевыхклетоксосклонностьюкдиффузному росту, ранней диссеминации, поражению костного мозга и центральной нервной системы. К ней относятся все внекостномозговые опухоли кроветворной ткани за исключением лимфогранулематоза. Большую часть их составляют лимфосаркомы. В структуре онкологической патологии у детей НХЛ составляют 7–8 %. Пик заболеваемости падает на возраст

5–9 лет.

Отмечена географическая зависимость частоты НХЛ: в различных регионах она различна. В частности в Архангельской области заболеваемость НХЛ составляет 1,29 на 100000 детского населения, мальчики (1,87) болеют в 2,7 раза чаще, чем девочки (0,7).

Этиология НХЛ окончательно неизвестна. В последние годы широко обсуждается вопрос о вирусном происхождении лимфом, в частности, связь лимфомы Беркитта с вирусом Эпштейн-Барра и Т-лимфом с вирусом HTLV-1. Под влиянием вирусов в Т- и В-клетках возникают хромосомные транслокации, ведущие к развитию опухолевого процесса. Нарушение локусов 14, 2 и 22 хромосом прослеживается при В-кле- точнойлимфоме,10,11и14хромосом —приТ-клеточной.Хромосомные аномалии способны активировать специфические протоонкогены, вызывающие трансформациею нормальной клетки в опухолевую. Установлено, что с НХЛ ассоциируются онкогены ras и mys. Возникновению НХЛ также способствуют иммунодефицитные состояния и контакт с избыточным ионизирующим излучением.

367

По своей морфологии НХЛ подразделяются на Т- и В-клеточные варианты. В клиническом течении их разделяют 4 стадии (S Murphy, 1980):

I стадия характеризуется поражением одной лимфатической области или единичными нелимфоидными участками (I Е), без поражения средостения и брюшной полости.

Ко II стадии относят:

–  поражение одной экстранодальной области с вовлечением региональных лимфатических узлов (II E);

–  поражение двух и более лимфатических областей по одну сторону от диафрагмы;

–  поражение двух экстранодальных областей с вовлечением (или без него) региональных лимфатических узлов по одну сторону от диафрагмы;

–  первичное поражение желудочно-кишечного тракта (илеоцекальный угол) с вовлечением (или без него) лимфатических узлов брыжейки;

КIII стадии относят:

–поражение двух отдельных экстранодальных областей по обе стороны от диафрагмы (III Е);

–  поражение двух и более областей лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы;

–  первичное поражение средостения; –  все распространенные поражения брюшной полости и забрюшинного

пространства.

IV стадия характеризуется наряду с одним из указанных выше поражений гематогенной диссеминацией опухоли в ЦНС, костный мозг, кости, внутренние органы.

Клиническая картина НХЛ зависит от первичной локализации опухолевого процесса, его распространенности и выраженности симптомов интоксикации.

При локализации опухоли в брюшной полости первично ею поражается кишечник или забрюшинные, брыжеечные и илеоцекальные лимфатические узлы. Заболевание в течение длительного периода протекает бессимптомно, могут отмечаться неинтенсивные абдоминальные боли, похудание, диспептические расстройства. В дальнейшем боли усиливаются, увеличиваются размеры живота за счет опухоли и асцита. При пальпации живота можно определить плотную, крупнобугристую опухоль. Возможно осложнение инвагинацией кишечника.

Первичная локализация в переднем средостении с поражением лимфатических узлов и тимуса характерно для Т-лимфом. Заболевание пер-

368

воначально протекает бессимптомно. В дальнейшем появляется кашель, одышка, затрудненное дыхание. На передней грудной стенке появляется усиление рисунка подкожных вен. Может возникать типичный «синдром верхней полой вены» с резким нарушением дыхания, отеком и синюшностью шеи и лица. Довольно часто развивается плеврит.

Поражение периферических лимфатических узлов встречается в 12–20 % и может быть локальным и генерализованным. Опухолевые клетки представлены как Т-, так и В-лимфоцитами. Чаще поражаются лимфатические узлы шейной, шейно-надключичной и подчелюстной областей. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, часто сливаются в конгломераты.

Поражение глоточного кольца Вальдейера-Пирогова встречается в 12 %. Проявляется «заложенностью» носа и затруднением носового дыхания, ощущением инородного тела при глотании. При осмотре выявляется увеличение миндалин, свисание в ротоглотку бугристой синюшнего цвета опухоли из носоглотки.

Симптомы интоксикации при НХЛ те же, что и при ЛГМ. Излюбленным местом метастазирования НХЛ являются ЦНС

и костный мозг. При поражении последнего клиническая картина трансформируется в Т- или В-клеточную острую лимфобластную лейкемию. В таких случаях говорят о лейкемизации процесса.

ДиагностикаНХЛосуществляетсяпотемжепринципам,чтоиЛГМ — необходима пункция и биопсия узла с цитологическим, гистологическим и иммунологическим исследованием его ткани. Очень важным моментом является проведение костномозговой и люмбальной пункций с цитологическим исследованием пунктата для исключения опухолевого поражения костного мозга и ЦНС.

ОсновнымкомпонентомлеченияНХЛявляетсяхимиотерапия.Лучевая терапия первичной опухоли не показана. Интенсивность химиотерапии зависит от стадии заболевания, а ее программа — от клеточного варианта опухоли. При всех вариантах обязательна профилактика поражения ЦНС.Принципыподборапрограммлеченияпредставленывтаблице21.2.

Благодаря применению современных многокомпонентных программ лечения удается добиться 5 ти летней бессобытийной выживаемости более чем у 70 % больных с НХЛ.

369

Эмбриональныеопухолиудетей.Эмбриональныеновообразования Л. А. Дурнов называет «истинными опухолями детского возраста», ибо у взрослых они практически не встречаются. Частота их у детей в России — 1,5–1,9 на 100 тысяч детского населения. По своей морфологической структуре они сходны с эмбриональными тканями и возникают вследствие смещения тканевых зачатков в ходе эмбриогенеза. К ним относятся: нефробластома (опухоль Вильмса), нейробластома, ретинобластома, гепатобластома и герминогенные опухоли..

Опухоль Вильмса (ОВ) является самой распространенной из эмбриональных новообразований. Впервые описана немецким хирургом Вильмсом (M Wilms) в 1899г. и с этого времени носят его имя.

Это высокозлокачественная эмбриональная опухоль, которая происходит из развивающихся тканей почек — метанефрогенетического ростка. В структуре онкологической патологии у детей она составляет 7 %. Ее частота составляет 0,6 на 100 тысяч детского населения, но в странах Скандинавии она достигает 1,01. В Архангельской области этот показатель равен 0,96. У девочек ОВ встречается несколько чаще

(1,12), чем у мальчиков (0,8).

370