4 курс / Неврология детская (доп.) / KURS_LEKTsIJ_DETSKAYa_NEVROLOGIYa

∙Õàрàктер клинических синдромов

∙Ñостояние трудоспособности

Îстрые нàрушения мозгового кровообрàщения

∙Ïреходящие нàрушения мозгового кровообрàщения o Òрàнзиторные ишемические àтàки

§Â кàротидном бàссейне

§Â вертебрàльно-бàзилярном бàссейне o Öеребрàльный гипертонический криз

∙Èнсульт

∙Ãеморрàгический нетрàвмàтический инсульт

∙Ïàренхимàтозное кровоизлияние

∙Âнутрижелудочковое кровоизлияние

∙Ñубдурàльное кровоизлияние

∙Ýкстрàдурàльное кровоизлияние

∙Ñмешàнные формы

∙Èшемический инсульт

∙Èнсульт с восстàновимым неврологическим дефицитом (мàлый инсульт)

∙Íетрàвмàтическое субàрàхноидàльное кровоизлияние

∙Äругие неуточненные сосудистые нàрушения

Ïреходящие нàрушения мозгового кровообрàщения (ÏÍÌÊ)

∙Îстро возникàющее рàсстройство кровоснàбжения головного мозгà

∙Ïроявляется очàговой и (или) общемозговой неврологической симптомàтикой.

∙Êлинические проявления сохрàняются не более 24 чàсов.

Ãипертонический церебрàльный криз

Ñиндром с внезàпным обострением течения àртериàльной гипертензии с преоблàдàнием в клинической кàртине общемозговых симптомов.

Èнсульт

Îстрое нàрушение мозгового кровообрàщения с нàличием стойких неврологических симптомов, длящихся более суток

Ó детей чàще встречàются геморрàгические инсульты

Ãеморрàгический инсульт

341

Êровоизлияние в вещество мозгà или подоболочечное прострàнство, à тàкже их сочетàние, возникàющие вследствие пàтологических изменений сосудов головного мозгà рàзличной этиологии.

Îсновнàя причинà у детей - рàзрывы àртериàльных и àртериовенозных àневризм

∙ Àневризмы

o Äогеморрàгический период o Ãеморрàгический период

o Ïостгеморрàгический период

Êлиническàя кàртинà геморрàгического инсультà

∙Îбщемозговые синдромы

∙Îчàговые синдромы

∙Ìенингеàльные синдромы

Ñубàрàхноидàльное кровоизлияние (ÑÀÊ)

Êровоизлияние в субàрàхноидàльное прострàнство Â 50-60% причины спонтàнного ÑÀÊ – àневризмы сосудов

головного мозгà Íетрàвмàтические ÑÀÊ протекàют тяжелее трàвмàтических

Èшемический инсульт

Èнфàркт мозгà вследствие уменьшения кровоснàбжения его определенного учàсткà

Ïревàлирует очàговàя симптомàтикà которàя зàвисит от порàжения определенных мозговых сосудов и состояния коллàтерàльного кровотокà. Ìенингеàльные симптомы прàктически не встречàются.

Äиàгностикà

I этàп. Îтгрàничение инсультà от других острых порàжений мозгà

II этàп. Îпределение хàрàктерà инсультà

III этàп. Óточнение локàлизàции кровоизлияния (геморрàгич.) или бàссейнà порàженного сосудà (ишемич.)

Ëечение

Îсновные принципы

342

∙Ýкстренность

∙Èнтенсивность

∙Ïàтогенетическàя нàпрàвленность

∙Êомплексность

Áàзиснàя терàпия

∙Ïредупреждение и лечение нàрушений дыхàния

∙Ðегуляция функций сердечно-сосудистой системы

∙Êоррекция метàболических нàрушений

∙Áорьбà с отеком мозгà

∙Áорьбà с болевым синдромом

∙Óход зà больным и профилàктикà осложнений

Äифференцировàннàя терàпия: ишемический инсульт – цели:

∙Âосстàновление проходимости зàкупоренной àртерии путем лизисà тромбà (или эмболà),

∙Ïредупреждение дàльнейшего тромбообрàзовàния (или эмболии),

∙Ñохрàнение жизнеспособности нейронов в облàсти “ишемической полутени” (нейропротективнàя терàпия).

Äифференцировàннàя терàпия: геморрàгический инсульт

Ñпецифических медикàментозных методов лечения геморрàгического инсультà нет.

Îснову лечения состàвляют общие мероприятия по поддержàнию гомеостàзà и коррекции основных осложнений, т.е бàзиснàя терàпия.

Âàжным и определяющим методом лечения геморрàгического инсультà является оперàтивное вмешàтельство – удàление гемàтомы с целью устрàнения внутричерепной гипертензии и сдàвления мозгà.

Ëечение субàрàхноидàльного кровоизлияния – цели:

∙Ïредупреждение повторного кровоизлияния

∙Ïредупреждение спàзмà церебрàльных àртерий и инфàрктà мозгà

Ðеàбилитàция Ëечебнàя гимнàстикà - со 2–3-го дня ишемического инсультà и

кровоизлияния в мозг, если нет сомàтических противопокàзàний и прогрессировàния неврологических нàрушений

Ïри нàличии речевых нàрушений - логопедические зàнятия.

343

Âосстàновление двигàтельных функций - преимущественно в первые 6 мес. после инсультà, знàчительное улучшение рàвновесия, речевых функций, бытовых и профессионàльных нàвыков может продолжàться в течение 2 лет и более.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Áолезни нервной системы: Ðуководство для врàчей: Â 2-х т.- Ò.1,2 /Ïод ред. Í.Í.ßхно, Ä.Ð.Øтульмàнà.- 2-е издàние, перерàб. и доп.- Ì.: Ìедицинà, 2001.- 744 с.(т.1).

2.Åвтушенко Ñ.Ê. Èнсульты у детей (клиникà, диàгностикà, лечение). – метод. рекоменд. – Äонецк, 2000. – 18с.

3.Èнсульт: прàктическое руководство для ведения больных. Âорлоу ×.Ï., Äенис Ì.Ñ., Âàн Ãейн Æ. и др. – Ïолитехникà. – Ñпб.,1998.-629с.

4.Íеврология детского возрàстà: болезни нервной системы новорожденных и детей рàннего возрàстà, эпилепсия, опухоли, трàвмàтические и сосудистые порàжения: Óчеб. пособ. для ин-в (фàк.) усовершенствовàния врàчей. Ã.Ã.Øàнько, Å.Ñ.Áондàренко, Â.È.Ôрейдков и др./ Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько, Å.Ñ.Áондàренко. Ìн.: Âыш. шк., 1990. - 495 с.

5.Øток Â.Í. Ôàрмокотерàпия в неврологии (Ïрàктическое руководство. – 2-е изд., перерàб и испр. Ì.: Ìедицинское информàционное àгентство, 2000.

6.Ýнциклопедия детского неврологà./ Ïод ред. Ã.Ã. Øàнько.- Ìинск: «Áелàрускàя энцыклàпедыя», 1993. - 557с.

7.Ischaemic stroke: Prophylaxis and treatment/ EUSI.- Recommendations 2003.- 18p.

ÒÅÌÀ: Âегетàтивнàя дисфункция и сомàтоформные рàсстройствà (Ã.Ã.Øàнько)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

4.Îбщàя хàрàктеристикà.

5.Òерминология.

6.Ñовременные воззрения.

7.Âегетàтивнàя дистония.

Âегетàтивнàя иннервàция рàзличных оргàнов и систем сопровождàется полиморфными субъективными и объективными нàрушениями. Äо нàстоящего времени, к сожàлению, нет общепринятой клàссификàции вегетàтивных нàрушений, имеются

344

лишь мнения (точки зрения) рàзных àвторов, которые периодически дополняются и видоизменяются, что зàтрудняет их диàгностику и вопросы терминологии.

 течение последних 50 лет особое внимàние обрàщàлось в основном нà функционàльные сомàтические нàрушения вследствие рàсстройствà вегетàтивной инервàции. Òàк родилàсь вегетàтивнососудистàя дистония, которàя внàчàле рàссмàтривàлàсь кàк однà из клинических форм диэнцефàлитà, à зàтем гипотàлàмического синдромà. Íо ушлà в прошлое этà нозология: не стàло ни диэнцефàлитов, ни гипотàлàмических синдромов. Îстàлàсь лишь однà вегетàтивно-сосудистàя дистония. Ïàрàллельно с ней возниклà нейроциркуляторнàя дистония, предложеннàя Ã.Ô.Ëàнгом еще в 40-е годы прошлого столетия, à примерно через 10 лет Í.Í.Ñàвицкий рàзрàботàл концепцию о нейроциркуляторной дистонии кàк о сàмостоятельном зàболевàнии, протекàющем по кàрдиàльному, гипо- и гипертензивному типу. Ïо ÌÊÁ-IX (1975г.) ей соответствовàлà нейроциркуляторнàя àстения, которàя входилà в группу «Ïсихические рàсстройствà. Íàрушение физиологических функций психогенной этиологии (306) сердечно-сосудистой системы (306.2)».

Èтàк, одновременно существовàли двà почти àнàлогичных терминà: нейроциркуляторнàя дистония» (им пользовàлись и в нàстоящее время пользуются терàпевты) и «вегетàтивно-сосудистàя дистония» (использовàли неврологи и некоторые педиàтры). Îднàко последний термин тàкже претерпел некоторые изменения. Îкàзàлось, что вегетàтивно-сосудистàя дистония применительно к внутренним оргàнàм не является «сосудистой», тàк кàк их вегетàтивнàя иннервàция осуществляется не через сосуды, à непосредственно подходит к конкретному оргàну, окàнчивàясь в его рецепторàх. Øифровàлàсь онà тàк же, кàк и нейроциркуляторнàя дистония, т.е. ей по ÌÊÁ-IX соответствовàл термин «нейроциркуляторнàя àстения». Ýто было обосновàно тем, что, по мнению многих àвторов того времени при вегетàтивной дистонии всегдà присутствует психоэмоционàльный компонент.

Çàтем произошли новые изменения в терминологии: в ÌÊÁ-10 (1992г.) вместо терминà «нейроциркуляторнàя дистония» рекомендовàно использовàть новый термин- «Ñомàтоформнàя дисфункция вегетàтивной нервной системы» (F45.3). Åё сущность носит следующий хàрàктер.

Ñомàтоформнàя дисфункция вегетàтивной нервной системы.

345

«Ñимптомàтикà, предъявляемàя пàциентом, подобнà той, которàя возникàет при повреждении оргàнà или системы оргàнов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетàтивной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхàтельной и мочеполовой системой. Ñимптомы обычно бывàют двух типов, ни один из которых не укàзывàет нà нàрушение конкретного оргàнà или системы. Ïервый тип симптомов – это жàлобы, основàнные нà объективных признàкàх вегетàтивного рàздрàжения, тàких, кàк сердцебиение, потливость, покрàснение, тремор и вырàжение стрàхà, беспокойствà относительно возможного нàрушения здоровья. Âторой тип симптомов – это субъективные жàлобы неспецифического или изменчивого хàрàктерà, тàкие, кàк быстротечные боли по всему телу, ощущения жàрà, тяжести, устàлости или вздутия животà, которые пàциент соотносит с кàким-либо оргàном или системой оргàнов.»

Êàрдиàльный невроз Ñиндром дà Êосты Ãàстроневроз Íейроциркуляторнàя àстения Ïсихогенные формы:

-àэрофàгии

-кàшля

-диàреи

-дизурии

-метеоризмà

-икоты

-глубокого и чàстого дыхàния

-учàщенного мочеиспускàния

-синдромà рàздрàженного кишечникà

-пилороспàзмà.

Âдàнной клàссификàции изменено лишь: вместо «дистония» используется термин «дисфункция». Ìежду ними имеются существенные рàзличия. Â используемой рàнее нàшей терминологии дистония ознàчàлà нàрушение нормàльного для здоровых взàимоотношения симпàтического и пàрàсимпàтического отделов вегетàтивной нервной системы, которое проявлялось соответствующими нàрушениями. Òермин «дисфункция» имеет более широкое знàчение и не конкретизирует хàрàктер пàтологии. Â Ýнциклопедическом словàре медицинских терминов дисфункция

346

ознàчàет «нàрушения функции системы, оргàнà или ткàни оргàнизмà, вырàжàющиеся неàдеквàтностью реàкций нà действие рàздрàжителей» или, в сокрàщенном виде – нàрушение функции.

Âтрàктовке ÌÊÁ-10 к сомàтоформной дисфункции вегетàтивной нервной системы относится нейроциркуляторнàя àстения, но не вегетàтивнàя дистония в нàшем понимàнии. Ê тому же термин вегетàтивнàя дистония был предложен в бывшем ÑÑÑÐ и не использовàлся в зàрубежной литерàтуре. Åё нàличие было и остàется обосновàнным, хотя некоторые детàли могут быть несколько изменены. Ê тому же сомàтоформнàя дисфункция вегетàтивной нервной системы имеет отношение к психиàтрии, и ею должны зàнимàться психиàтры, à вегетàтивнàя дистония – сугубо неврологический и педиàтрический термин и зàнимàются дàнной проблемой неврологи и педиàтры.

Âпоследнее время проблемà вегетàтивной дистонии широко обсуждàется в неврологической литерàтуре, хотя мнения рàзных àвторов несколько неоднородны. Íàм особенно импонирует рàботà профессоров Å.Íеудàхинà и Ñ.Êушнирà (2006). Àвторы рàссмàтривàют вегетàтивную дистонию кàк синдром (à не болезнь)

полиэтиологического происхождения. Ïо нàшему мнению в ее возникновении игрàет роль двà основных фàкторà – нàследственность и легкие (порой минимàльные) оргàнические нàрушения нàдсегментàрной локàлизàции. Å. Íеудàхин и Ñ. Êушнир предлàгàют свою, несколько рàсширенную, клàссификàцию дàнной пàтологии.

Êлàссификàция синдромà вегетàтивной дистонии (по Å.Íеудàхину и Ñ.Êушниру, 2006)

1.Ôормы:

1)первичнàя;

2)вторичнàя (нà фоне зàболевàния)

2.Âегетàтивные типы:

1)симпàтикотонический;

2)вàготонический;

3)смешàнный.

3.Ôàзы:

1)нàпряженной àдàптàции;

2)относительной компенсàции (àльтернàтивной àстении);

3)декомпенсàции (àльтернàтивной депрессии).

347

4.Êлинические синдромы (могут быть изолировàнными или в рàзличных сочетàниях):

1)синдром àртериàльной гипертензии;

2)синдром àртериàльной гипотензии;

3)нейрогенные обмороки;

4)цефàлгический синдром;

5)вестибулопàтический синдром;

6)нейрогеннàя гипертермия (термоневроз);

7)функционàльнàя кàрдиопàтия;

8)гипервенциляционный синдром (дыхàтельный невроз);

9)дискинезия верхних отделов ÆÊÒ;

10)дискинезия нижних отделов ÆÊÒ (синдром рàздрàженной толстой кишки);

11)àнгиотрофоневроз;

12)нейрогенный мочевой пузырь;

13)функционàльнàя легочнàя гипертензия;

14)гипергидроз;

15)нейроэндокринный синдром;

16)вегетàтивные кризы (пàнические àтàки): симпàтикоàдренàловые и вàгоинсулярные.

5.Õàрàктер течения:

1)пермàнентное;

2)пàроксизмàльное;

3)пермàнентно-пàроксизмàльное.

Ñледует отметить, что зàменà терминà «вегетàтивные кризы» нà «пàнические àтàки» вряд ли является обосновàнным. Ýто, по нàшему мнению, попыткà приблизить (вернее, отнести) синдром вегетàтивной дистонии в рàздел психиàтрии, хотя лечàт эту пàтологию не психиàтры, à неврологи и педиàтры.

Ïо мнению немецкого психиàтрà Ðàйнерà Òёлле (1999) «Ïàнический синдром (или пàнические рàсстройствà, пàнические àтàки, эпизодическàя пàроксизмàльнàя тревогà) – это только новое нàзвàние известной кàртины болезни, à именно, приступообрàзно проявляющиеся тревожный невроз и фобии».

Øифровàть эти состояния по ÌÊÁ-10 следует в рàзделе «Ðàсстройствà вегетàтивной (àвтономной) нервной системы (G90): другие рàсстройствà вегетàтивной (àвтономной) нервной системы (G90.8).

Âегетàтивные кризы

I.Ñ и м п à т о à д р е н à л о в ы е

348

Æàлобы

1.Ãоловные боли и боли в облàсти сердцà.

2.Ñердцебиение

3.Ñтеснение в груди.

4.Çàтрудненный вдох.

5.Âырàженное чувство стрàхà.

6.Îнемение конечностей

Îбъективные нàрушения

1.Áледность кожных покровов.

2.Òàхикàрдия.

3.Ïодъем ÀÄ.

4.Ïовышение темперàтуры.

5.Ëейкоцитоз, ускореннàя ÑÎÝ.

6.Îзноб.

7.Ïолиили поллàкиурия. II. Â à г о – и н с у л я р н ы е

Æàлобы

1.×увство дурноты, провàливàния.

2.Ãоловокружение.

3.×увство жàрà.

4.Íехвàткà воздухà.

5.Çàмирàние в сердце.

6.×увство стрàхà и потери сознàния. Îбъективные нàрушения

1.Áрàдикàрдия.

2.Ñнижение ÀÄ.

3.Ýкстрàсистолия.

4.Ãиперемия кожи.

5.Ïотливость.

6.Óсиление перистàльтики.

7.Ðàсстройство стулà (диàрея).

Ëе ч е н и е. Â случàе преоблàдàния симпàто-àдреàнàловой системы в зàвисимости от хàрàктерà эмоционàльно-поведенческих нàрушений можно использовàть резерпин, пипольфен, àминàзин, пàпàверин, но-шпу, никошипàн, никоверин, фенибут.

Èз физиотерàпевтических методов покàзàны: дàрсàнвàлизàция головы, электрофорез мàгния или эуфиллинà нà шейно-воротниковую зону, сероводородные или хвойные вàнны, грязевые àппликàции нà шейно-воротниковую зону, иглорефлексотерàпия.

349

 случàе преоблàдàния вàго-инсулярной системы в основном рекомендуются àтропин, беллàдоннà, беллоид, беллàспон, беллàтàминàл.

Èз физиотерàпевтических средств можно использовàть: нàзàльный электрофорез витàминà Â1, общие вàнны, души, иглорефлексотерàпию, кофе, крепкий чàй.

Ðекомендуемàя литерàтурà

1.Âейн À.Ì. Âегетàтивные рàсстройствà// Áолезни нервной системы: Ðуководство для врàчей: Â 2-х т.Ò1// Ïод ред. Í.Í. ßхно, Ä.Ð.Øтульмàнà.- 3-е изд., перерàб. и доп.- Ì.: Ìедицинà, 2003.- Ñ.138-167.

2.Ãиткинà Ë.Ñ. Äистония вегетàтивно-сосудистàя// Ýнциклопедия детского неврологà; Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько.-Ìинск: Áелàрускàя энцыклàпедыя, 1993.-Ñ.127-128.

3.Ñпрàвочник по неврологии детского возрàстà/Á.Â. Ëебедев, Â.È.Ôрейдков, Ã.Ã.Øàнько и др.; под ред. Á.Â. Ëебедевà.- Ì.:Ìедицинà, 1995.-Ñ.61-66.

4.Òёлле Ð. Ïсихиàтрия с элементàми психотерàпии/ Ïер. с нем. Ã.À.Îбуховà.- Ìинск: Âыш.шк., 1999.- 496с.

ÒÅÌÀ: ×ерепно-мозговàя трàвмà у детей (Å.Í.Èвàшинà)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Ïàтогенез

2.Êлàссификàция.

3.Êлиникà.

4.Ëечение

Íозология по ÌÊÁ-10 - S 06. ×ерепно-мозговàя трàвмà - это повреждение мягких ткàней головы, черепà и головного мозгà в результàте трàвмàтического воздействия.

×ерепно-мозговàя трàвмà встречàется у детей чàще, чем у взрослых. Îнà состàвляет до 80% от всех случàев детского трàвмàтизмà. Îсобенно остро встàет вопрос ×ÌÒ у детей грудного и рàннего возрàстà, у которых трàвмàтическое повреждение еще незрелого мозгà нàрушàет возможности нормàльного психофизического рàзвития. Ïо дàнным ÂÎÇ количество больных с острой ×ÌÒ в среднем увеличивàется нà 2% ежегодно.

350