4 курс / Неврология детская (доп.) / KURS_LEKTsIJ_DETSKAYa_NEVROLOGIYa

×àстотà внутричерепных трàвм в возрàсте от 0 до 14 лет колеблется от 332 до 347 нà 100 000.

Ïричины трàвмы: дорожно-трàнспортные происшествия, пàдения, жесткое

обрàщение в семье, спортивные состязàния (бокс, хоккей):

1)бытовой трàвмàтизм 42%

2)уличнàя трàвмà 29-30%

3)дорожно-трàнспортные происшествия 28% Ïàтогенез.

Ïовреждения мозгà вследствие ×ÌÒ рàзделяют нà первичные и вторичные.

Ïервичные повреждения обусловлены непосредственным воздействием трàвмирующих сил нà кости черепà, мозговые оболочки и мозговую ткàнь, сосуды мозгà, ликворную систему.

à) Àксонàльное повреждение.

б)Îчàговые ушибы и рàзмозжения головного мозгà.

À к с о н à л ь н о е п о в р е ж д е н и е мозгà – повреждение àксонов нàблюдàется при любой ×ÌÒ. Ñтепень этого повреждения зàвисит или соответствует степени тяжести трàвмы.

Ñàмое тяжелое – это диффузное àксонàльное повреждение – вследствие рàзрывов àксонов при движении мозгà внутри полости черепà по мехàнизму ускорение-торможение с элементàми ротàции.

Ïри мехàническом воздействии происходит перемещение более подвижных полушàрий головного мозгà относительно фиксировàнного мозгового стволà, что приводит к нàтяжению и скручивàнию длинных àксонов, связывàющих кору больших полушàрий с мозговым стволом (в клинике – комà) в дàльнейшем àпàлический синдром.

Àксонàльное повреждение при менее тяжелых трàвмàх тàкже имеет место, но без локàльных изменений мозговой ткàни. Îно может явится причиной резидуàльных нейропсихологических нàрушений после легкой трàвмы или повторных трàвм головы.

Î ч à г о в ы е т р à в м à т и ч е с к и е п о в р е ж д е н и я мозгà возникàют:

1)в месте приложения силы

2)по типу противоудàрà - очàг нà противоположной стороне

3)по мехàнизму кàвитàции (кàк в нàсосе) волнà грàдиентà дàвления

4)по мехàнизму гидродинàмического удàрà - очàги контузии в перивентрикулярных прострàнствàх

5)ушиб стволà о крàй большого зàтылочного отверстия

 результàте трàвмы возникàет зонà необрàтимых первичных повреждений и вторичных структурно-функционàльных изменений.

Ýти вторичные изменения, этà зонà получилà нàзвàние «мàтàболической полутени». Îнà может преврàтится или в зону

351

1)гипоксия и локàльнàя ишемия

2)нàрушение рàботы ионных нàсосов (Ca, Na+, Cl-)

3)обрàзовàние биологически àктивных веществ

4)отек клетки

5)нейровоспàление

Ïод вторичными фàкторàми повреждения понимàют не воспàлительные реàкции инфекционной природы, à комплекс клеточных и молекулярных мехàнизмов в трàвмировàнной мозговой ткàни. Â чàстности происходит нàрушение синтезà нейротрофических фàкторов, которые обеспечивàют àуторегуляцию мозгового кровотокà и обеспечивàют в норме устойчивость к гипоксии. Ïри дефиците этих фàкторов включàются гены, ответственные зà àпоптоз (генетически зàпрогрàммировàннàя гибель клетки).

 нàстоящее время именно мехàнизмы вторичного повреждения мозгà рàссмàтривàются кàк потенциàльно обрàтимые и именно они стàли основными мишенями пàтогенетической медикàментозной терàпии при ×ÌÒ.

Êлàссификàция черепно-мозговой трàвмы

I. Ïо клинической форме:

Ñотрясение головного мозгà.

Óшиб головного мозгà легкой степени. Óшиб головного мозгà средней степени. Óшиб головного мозгà тяжелой степени.

Äиффузное àксонàльное повреждение мозгà. Ñдàвление головного мозгà:

1.Ýпидурàльнàя гемàтомà

2.Ñубдурàльнàя гемàтомà

3.Âнутримозговàя гемàтомà

4.Âдàвленный перелом

5.Ñубдурàльнàя гидромà

6.Ïневмоцефàлия

7.Îчàг ушибà-рàзмозжения головного мозгà II. Ïо тяжести:

1.Ëегкàя (сотрясение и ушиб головного мозгà легкой степени)

2.Ñредней степени (ушиб головного мозгà средней степени)

3.Òяжелàя (ушиб головного мозгà тяжелой степени, сдàвление мозгà, диффузное àксонàльное повреждение мозгà)

III. Ïо хàрàктеру и опàсности инфицировàния:

352

1.Çàкрытàя черепно-мозговàя трàвмà (Ç×ÌÒ) - повреждение черепà и головного мозгà, при котором отсутствуют нàрушения целости покровов головы, либо имеются рàны мягких ткàней без повреждения àпоневрозà. Ïереломы костей сводà черепà без рàнений прилегàющих мягких ткàней и àпоневрозà относятся к Ç×ÌÒ.

2.Îткрытàя ×ÌÒ - повреждение черепà и головного мозгà, при котором имеются рàны покровов черепà, повреждение àпоневрозà, либо переломы основàния черепà, сопровождàющиеся ликвореей.

3.Ïроникàющàя открытàя ×ÌÒ сопровождàется нàрушением

целости твердой мозговой оболочки.

4. Íепроникàющàя - без повреждения твердой мозговой оболочки.

Êлиникà черепно-мозговой трàвмы.

Ñ о т р я с е н и е – преоблàдàние функционàльных нàрушений и отсутствие морфологических изменений.

Ãлàвное в клинике:

1)общемозговые симптомы

2)отсутствие очàговости

3)обрàтимость нàрушений

Íàрушение сознàния – от нескольких секунд до нескольких минут в виде оглушенности, сопорà или потери.

Ó детей грудного возрàстà сонливость, сменяющàяся беспокойством и возбуждением, нàрушение ритмà снà.

Ðвотà – чàще однокрàтнàя, у грудных детей сочетàется с диспепсическим рàсстройствàми.

Îбъективные дàнные: мелкорàзмàшистый нистàгм, легкàя слàбость конвергенции, угнетение брюшных и корнеàльных

рефлексов; у грудных могут отсутствовàть; гипертензия в виде нàпряжения родничкà приблизительно 28-25%.

Æàлобы нà головную боль, общую слàбость, головокружение, нàрушение снà, потливость, бледность.

Âитàльные функции – ÀÄ, ×ÑÑ, ×Ä – не нàрушены. Ïовреждения костей черепà нет. Ãлàзное дно – 10-12% - рàсширение

вен нà стороне удàрà.

Òечение – знàчительное улучшение через 1-2 недели, полнàя обрàтимость всех симптомов.

Ó ш и б г о л о в н о г о м о з г à.

353

Îсобенности отличия от сотрясения:

1)морфологически видимые изменения мозговой ткàни.

2)в клинике сочетàние общемозговых и очàговых симптомов.

3)меньшàя обрàтимость симптомов

Êлиникà зàвисит от степени тяжести:

Ëегкàя степень тяжести:

Íàрушение сознàния от нескольких минут до 1 чàсà, но утрàты сознàния нет или редко и крàтковременно.

Ñледовàтельно ушиб у детей грудного возрàстà без потери сознàния и четкой неврологической симптомàтики.

Ó детей рàннего возрàстà более вырàжены общемозговые нàрушения – повторнàя рвотà, диспептические нàрушения, àнорексия,

чàстые срыгивàния, бледность, диффузное снижение мышечного тонусà, легкàя àсимметрия двигàтельной àктивности. Ïовреждений костей черепà нет.

Ñледует отметить, что в литерàтуре укàзывàют нà трудность рàзгрàничения ушибà головного мозгà легкой и средней степени в рàннем возрàсте, поэтому àвторы (нейрохирурги) предлàгàют не укàзывàть степень ушибà, à при постàновке диàгнозà ушибà степень

сàмой трàвмы рàсценивàть кàк среднюю.

Ïри ушибе легкой степени нà ÊÒ – могут быть очàги пониженной плотности в облàсти коры полушàрий. Âитàльные функции – тàхи- и брàдикàрдия, темперàтурà и

дыхàние в норме.

Òечение – регресс симптомов через 2-3 недели, полный без ближàйших последствий.

Ñредняя степень тяжести:

Ñознàние нàрушàется от 1 чàсà до 4-6 чàсов, но опять же утрàтà у детей рàннего возрàстà редко. Êàк прàвило сопровождàется

переломом костей сводà и может быть основàния черепà. Âсе случàи с переломом костей черепà следует рàсценивàть кàк черепно-мозговую трàвму средней степени тяжести дàже без очàговости.

Ó стàрших детей может быть ретрогрàднàя и àнтеретрогрàднàя àмнезия. Ìногокрàтнàя рвотà, головнàя боль, головокружение,

слàбость.

 неврологическом стàтусе – общемозговые и очàговые симптомы – пàрез мимической мускулàтуры и языкà по центрàльному

типу, нистàгм, глàзодвигàтельные нàрушения, мозжечковые синдромы, пирàмидные гемисиндромы.

354

Íàиболее стойко проявляются стволовые рàсстройствà: нистàгм, снижение роговичных рефлексов, нàрушение конвергенции,

огрàничение взорà вверх, зрàчковые нàрушения. Âитàльные функции: тàхи- и брàдиокàрдия, повышение

àртериàльного дàвления, нàрушение дыхàния (тàхипноэ без нàрушения ритмà), повышение темперàтуры до субфебрильных цифр.

Ïереломы костей черепà. Ñпинномозговàя жидкость – увеличение дàвления,

ксàнтохромия.

Òечение – улучшение через 3-5 недель, с остàточной симптомàтикой. Íà ÊÒ – Îчàги пониженной плотности в месте

приложения силы (переломà) и нà стороне противоудàрà и коры и белого веществà, сужение желудочкà зà счет отекà.

Òяжелàя степень тяжести:

Ïотеря сознàния от 6 чàсов до нескольких недель и месяцев Óшиб головного мозгà тяжёлой степени в рàннем детском

возрàсте нàблюдàется нечàсто, локàлизуется в основном в облàсти подкорковых структур, зàхвàтывàя хвостàтое и чечевицеобрàзное ядрà, переднюю ножку внутренней кàпсулы, зрительный бугор. Òрàвмà тàкого родà сопровождàется минимàльными общемозговыми симптомàми, редко имеет место потеря сознàния; рвотà и головнàя боль отсутствуют. Îднàко срàзу после трàвмы рàзвивàются грубые двигàтельные нàрушения, вплоть до гемиплегии, нàрушения мышечного тонусà, речевые рàсстройствà. Ñпустя несколько недель неврологическàя симптомàтикà регрессирует, но во всех случàях имеют место стойкие неврологические дефекты в отдàлённом периоде, иногдà приводящие к грубой инвàлидности. Â стàрших возрàстных группàх тяжёлые ушибы мозгà обычно локàлизуются в облàсти больших полушàрий, реже - стволà. Óшибы стволà могут быть первичными вследствие непосредственного воздействия нà него трàвмирующей силы или вторичными из-зà нàрушений кровообрàщения в вертебрàльно-бàзилярной системе. Òяжёлые ушибы мозгà всегдà сопровождàются нàрушениями сознàния. Ìожет быть крàтковременной его потеря с последующим переходом в оглушение или сопор. Ðеже отмечàются комàтозные состояния (до 7 и более суток). Â остром периоде отмечàется психомоторное возбуждение. Íà фоне общего тяжёлого состояния доминируют обычно стволовые нàрушения: глàзодвигàтельные

355

(рàсходящееся косоглàзие, плàвàющие движения глàзных яблок, выпàдàют корнеàльные рефлексы), рàзвивàется общàя мышечнàя гипотония. Îчàговые симптомы чàще всего носят двусторонний хàрàктер: двусторонняя грубàя пирàмиднàя недостàточность, повышение сухожильно-нàдкостничных рефлексов нà фоне выпàдения брюшных, àфàтичные нàрушения, рàсстройствà чувствительности, могут появляться рефлексы орàльного àвтомàтизмà. Îчень чàсто имеют место полиморфные судорожные припàдки, может рàзвиться эпилептический стàтус. Îбщесомàтические изменения зàключàются в нàрушениях ритмà дыхàния, сердечной деятельности, неустойчивости ÀÄ, гипертермии и др. Ïорàжения сопровождàются грубым отёком головного мозгà, по мере нàрàстàния которого состояние больного ухудшàется, рàсстройствà сознàния усугубляются. Ìожет рàзвиться синдром децеребрàционной ригидности. Ïо мере кyпировàния отёкà мозгà происходит либо выход больного из комàтозного состояния, либо переход комы в àпàллическое состояние. Îбрàтное рàзвитие неврологической симптомàтики происходит в течение 3 и более недель, прàктически никогдà не бывàет полным. Âыход из состояниядекортикàции если и происходит, то знàчительно позже, в срок от нескольких недель до 7 и более месяцев. Îстàточные явления тем отчётливее вырàжены, чем длительное комàтозное состояние, и зàключàются в нàрушениях высшей нервной деятельности, стойких пàрезàх, реже - пàрàличàх и других проявлениях. ×àсто выявляются переломы костей сводà и основàния черепà. Ïри исследовàнии цереброcпинàльной жидкости всегдà определяют мàссивные субàрàхноидàльные кровоизлияния, возникàющие в результàте повреждения сосудов мягкой мозговой оболочки, à тàкже сосудов коры мозгà. Îднàко ликворное дàвление может быть не только повышенным (до 400 и более мм вод. ст.), но и не определяться нà высоте отёкà мозгà, когдà желудочки и подпàутинное прострàнство полностью сдàвлены отёчным мозгом.

Ðàзличàют 2 типà субàрàхноидàльных кровоизлияний. Â первом случàе излившàяся кровь сворàчивàется в субàрàхноидàльном прострàнстве, обрàзуя субàрàхноидàльную гемàтому. Ïоследняя, не окàзывàя объёмного воздействия нà мозг, рàздрàжàет подлежàщую кору и вызывàет легкую

356

очàговую симптомàтику. Ïри втором типе излившàяся кровь смешивàется с ликвором и рàспрострàняется по субàрàхноидàльным прострàнствàм головного и спинного мозгà. Êровоизлияния могут носить местный хàрàктер (локàлизуются нàд зоной очàгà ушибà) или рàспрострàняться по субàрàхноидàльным прострàнствàм, иногдà покрывàя всю поверхность мозгà. Ïопàдàние крови в цереброспинàльную жидкость и последующий её рàспàд вызывàют клиническую кàртину токсического менингитà. Îсновное его проявление - менингеàльный симптомокомплекс. Â детском возрàсте он выявляется обычно нà 2-3-е сутки, однàко в лёгких случàях, особенио у детей рàннего возрàстà, может и не определяться. Êроме того, для субàрàхноидàльных кровоизлияний хàрàктерны рàсстройствà сознàния, тошнотà, рвотà, вырàженнàя головнàя боль, гипертермия центр. хàрàктерà, иногдà генерàлизовàнные судорожные припàдки. Îчàговàя симптомàтикà в основном определяется локàлизàцией сопутствующего очàгà ушибà мозгà. Ïоскольку токсич. воздействие крови и продуктов её рàспàдà способствует рàзвитию отёкà мозгà, нередко выявляется стволовàя симптомàтикà: спонтàнный нистàгм, снижение глоточного рефлексà, диффузнàя мышечнàя гипотония, оживление сухожильно-нàдкостничных и появление пàтологических стопных рефлексов. Òяжесть клинических проявлений и их продолжительность зàвисят от мàссивности кровоизлияния. Îсновной диàгностический критерий - результàты люмбàльной пункции: выявляется примесь крови с колвом эритроцитов 1-100· 106/л и более. Èзменения ликворного дàвления рàзнообрàзны, чàще отмечàется гипертензия. Ëизис клеточных элементов крови происходит через 2-3 дня, à полнàя сàнàция ликворà нàступàет через 1-4 недели. Ïоследней способствуют повторные люмбàльные пункции с выведением цереброспинàльной жидкости.

Ïереломы черепà у детей сопровождàются ушибàми мозгà рàзличной степени тяжести, что можно верифицировàть при помощи компьютерной томогрàфии. Âыделяют линейные (трещины), ос кольчàтые и вдàвленные переломы черепà. Íàиболее чàсто нàрушения целостности костей черепà встречàются у детей грудного возрàстà, причём локàлизуются они в основном в теменных костях. Ïереломы височной, лобной и зàтылочной костей встречàются у детей более

357

стàршего возрàстà. Ïереломы основàния черепà нàблюдàются, кàк прàвило, у школьников. Ó детей рàннего возрàстà вдàвленные переломы, в т. ч. переломы типà «вмятины целлулоидного мячикà», срàвнительно редки.

 рàннем возрàсте переломы черепà чàсто сопровождàются рàзрывàми твёрдой мозговой оболочки. Ïри этом можно нàблюдàть истечение ликворà под кожу и скопление его тàм в виде подушки.  ряде случàев, когдà перелом черепà сопровождàется рàзрывом твёрдой мозговой оболочки, в обрàзовàвшуюся щель внедряется мозг. Ïоследующее рубцевàние в этом месте приводит к деструкции костных крàёв и обрàзовàнию через несколько недель или месяцев костного дефектà.

Âыделение открытой черепно-мозговой трàвмы в отдельную нозологическую единицу связàно с тем, что повреждение мягких покровов головы, проникàющее глубже àпоневрозà, à тàкже переломы основàния черепà с носовой и ушной ликвореей всегдà протекàют с первичным инфицировàнием. Òàким обрàзом, существует реàльнàя угрозà гнойно-воспàлительных осложнений местного хàрàктерà (Â облàсти рàны) и рàспрострàнения инфекции нà внутричерепные обрàзовàния (в случàе нàличия в месте повреждения кости переломà сводà черепà - проникàющего и непроникàющего).

Ïо хàрàктеру повреждения рàны бывàют ушибленные, скàльпировàнные, рубленые, колотые и огнестрельные. Êлиническàя кàртинà открытой черепно-мозговой трàвмы склàдывàется из симптомов сотрясения, ушибà или сдàвления головного мозгà. Íàиболее неблàгопpиятное течение имеют трàвмы, сопровождàющиеся истечением ликворà из ушей, носовых ходов, à тàкже из рàны в случàях открытых проникàющих повреждений. Èногдà нàблюдàется выделение мозгового детритà из рàны. Îднàко ликворея обычно не бывàет продолжительной в силу того, что быстро рàзвивàющийся отёк мозгà создàёт условия для придàвливàния отёчной ткàнью крàёв повреждённых мозговых оболочек, à воспàлительный процесс, возникàющий в этом месте, в большинстве случàев предотврàщàет рàзвитие ликворного свищà. Èз воспàлит. осложнений открытой черепно-мозговой трàвмы следует отметить гнойный менингит, рàзвивàющийся в первые дни после трàвмы, à тàкже энцефàлит, àбсцесс мозгà и остеомиелит,

358

которые проявляются позднее. Ïосттрàвмàтический гнойный менингит, возникàющий нà фоне клинической кàртины черепно-мозговой трàвмы, сопровождàется резким ухудшением общего состояния, подъёмом темперàтуры до фебрильной, нàрàстàнием общемозговой симптомàтики (усиливàется головнàя боль, учàщàется или возобновляется рвотà, усугубляются рàсстройствà сознàния вплоть до комы). Íà этом фоне могут возникàть генерàлизовàнные тоникоклонические судороги, отмечàются светобоязнь, боли в глàзных яблокàх, общàя гиперестезия, усиление сухожильно-нàдкостничных рефлексов. Ïрàктически всегдà нàблюдàется вырàженный менингеàльный синдром. Â крови нàрàстàет лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускоряется ÑÎÝ. Â цереброспинàльной жидкости обнàруживàются примесь гноя, повышенное содержàние белкà. Ýнцефàлит сопровождàется переходом воспàлительного процессà нà мозговую пàренхиму, причём прежде всего нà очàг ушибà головного мозгà. Êлиническàя кàртинà, помимо симптомàтики гнойного менингитà, включàет грубые очàговые нàрушения, обусловленные локàлизàцией очàгов порàжения мозговой ткàни. Ïосттрàвмàтические àбсцессы мозгà рàзвивàются обычно спустя несколько недель после трàвмы, проявляются клинической кàртиной объёмного порàжения головного мозгà в сочетàнии с общеинфекционные проявлениями.

Ñдàвление головного мозгà вызывàется внутричерепными гемàтомàми (эпи- и субдурàльными, внутримозговыми, внутрижелудочковыми), вдàвленными переломàми костей сводà черепà, очàгàми ушибà (рàзмозжения мозгà), субдурàльными гидромàми, пневмоцефàлией и в меньшей степени отёком и нàбухàнием головного мозгà.

Êлиническàя кàртинà внутричерепных гемàтом хàрàктеризуется сочетàнием общемозговой, очàговой и стволовой симптомàтики. Îнà обусловленà не только фàктором нàличия, объёмом и локàлизàцией гемàтомы, но и тяжестью сопутствующего ушибà мозгà, склонностью к отёку и нàбухàнию из-зà высокой гидрофильности ткàней мозгà и др. Ìожет рàзвивàться нà фоне сотрясения и ушибà головного мозгà рàзличной тяжести. Ñреди общемозговых симптомов прàктически у всех больных нàблюдàются рàсстройствà сознàния (его утрàтà или состояние оглушённости) в момент

359

трàвмы, чàсто отмечàются тошнотà и рвотà, головнàя боль. Õàрàктерно психомоторное возбуждение с сопротивлением осмотру, спонтàнными некоординировàнными движениями конечностей, попыткàми встàть, которое сменяется зàтем зàторможенностью, сонливостью. Îчень чàсто после первичной реàкции мозгà нà трàвму возникàет тàк нàзывàемый светлый промежуток, хàрàктеризующийся некоторым улучшением высшей нервной деятельности, уменьшением головной боли, который сменяется зàтем прогрессирующими рàсстройствàми сознàния, вплоть до комы, усилением головной боли, нàрàстàнием вегетососудистых нàрушений. Ïродолжительность состояния может состàвить от нескольких минут до нескольких суток, à течение бывàет рàзвёрнутым и стёртым. Ñреди очàговых симптомов следует выделить àнизокорию в виде рàсширения зрàчкà нà стороне компрессии кàк нàиболее чàстый признàк сдàвления мозгà. Ïоследняя может сопровождàться птозом, экзофтàльмом. Íàблюдàются àсимметрия сухожильнонàдкостничных рефлексов и центрàльный пàрез мимической мускулàтуры по контрлàтерàльному типу, геми- и монопàрезы конечностей, нàрушения мышечного тонусà, генерàлизовàнные или фокàльные судорожные припàдки. Ñтволовые нàрушения проявляются нàрушением терморегуляции в виде гипер- и гипотермии, глàзодвигàтельными рàсстройствàми (плàвàющие движения глàзных яблок, снижение реàкции зрàчков нà свет, сходящееся или рàсходящееся косоглàзие), симптомом Ãертвигà - Ìàжàнди. Íàблюдàется угнетение корнеàльных, конъюнктивàльных и глоточного рефлексов. Òипичны вегетососудистые нàрушения и прежде всего - изменение ритмà и чàстоты пульсà. Äостоверным признàком компрессии мозгà является нàрàстàющàя брàдикàрдия, однàко у детей чàсто нàблюдàется и тàхикàрдия. Â ряде случàев выявляются рàсстройствà дыхàния, вплоть до грубых дизритмий типà ×ейнà - Ñтоксà, Êуссмàуля и àпноэ. Ïрàктически всегдà определяется менингеàльный симптомокомплекс.

Ýпидурàльные гемàтомы (кровоизлияния между костью и твёрдой мозговой оболочкой) формируются в результàте кровотечения из оболочечных àртерий, диплоэтических вен, реже синусов. Ëокàлизуются чàще в облàсти переломов костей сводà черепà, иногдà нà противоположной стороне. Òипичнà

360