4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи
.pdfванных не разработаны, однако госпитализация нецелесообразна
в следующих случаях:
―терминальная ста-
дия ВИЧ-инфекции, характеризующаяся
одновременным или
последовательным раз-
витием на фоне глубокого иммунодефицита
нескольких оппортунистических инфекций, не поддающихся этиотропной терапии;
―длительное реци-
дивирующее течение оппортунистического заболевания с развитием обширного пора-
жения различных ор-
ганов, без эффекта от проводимой терапии и имеющего необратимый характер;
―деменция;
―морфологически
подтвержденный
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
69
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
70
Окончание табл.
1 |
2 |
3 |
диагноз распростра-
ненного злокачествен-
ного новообразования, не подлежащего ради-
кальному противоопухолевому лечению;
― декомпенсированный цирроз печени, не поддающийся патогенетической терапии;
― сердечно-легочная
недостаточность при инфекционном эндокардите и отсутствии возможности опера-
тивного лечения;
― длительно текущий сепсис с некупируемой полиорганной недостаточностью;
― отказ больного от
медицинского вме-
шательства, оформленный юридически
заблаговременно.
Кардиология
Медицинская помощь |
Предполагаемый |
Тактика |
||
результат |
||||
|
|
|||
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
3 |
|
Артериальная гипертензия, ухудшение; гипертонический криз, |
неосложненный (I10–I15) |
Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умерен-
ного повышения АД (по сравнению с привычными для пациента значениями) с наличием умеренной
головной боли.
Неосложненный ГК — состояние, при котором отмечают выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД
с целью предупредить повреждение органов-мишеней.
Неосложненный ГК протекает без явных клинических симптомов поражения органов-мишеней.
При АД ниже 200/120 мм рт. ст. |
Снижение АДсист |
Чрезмерное медикамен- |
Применяют таблетированные гипотензивные препараты: |
не более чем на |
тозное снижение АД мо- |
клонидин 0,00015 (0,5–1,0 табл.), каптоприл 0,025 (0,5–2,0 |
25% от исходного |
жет быть потенциально |
табл.), нифедипин 0,01 (1,0 табл.), моксонидин 0,0004 |
в течение 1 часа. |
опасным опасным у |
(0,5–1,0 табл.). |
|
больных с гемодинами- |
Способ применения указанных препаратов (внутрь или |
|
чески значимыми сте- |
сублингвально), дозировка, комбинация из 2 препаратов |
|
нозами церебральных |
зависят от уровня АД, возраста пациента и других факторов, |
|
и коронарных артерий |
поэтому должны определяться индивидуально в каждом |
|
и при наличии ЭКС с |
конкретном случае. |
|
фиксированной часто- |
|
|
той ритма. |
КАРДИОЛОГИЯ
71
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
72
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
С целью снижения АД таблетированными препаратами наи- |
|
После снижения АД |
более эффективна комбинация моксонидина и нифедипина. |
|
(купирования неослож- |
Нежелательная комбинация: нифедипин + каптоприл. |
|
ненного ГК) госпитали- |
Важно! У больных длительно (в течение 6 и более месяцев), |
|
зация пациента обычно |
принимающих иАПФ, развивается «эффект ускользания», ко- |
|
не требуется. Передать |
торый проявляется отсутствием гипотензивного эффекта этих |
|
актив в ЛПУ. |
препаратов, в том числе эффекта каптоприла при ГК. |
|
Показания к госпита- |
При АД более 200/120 мм рт. ст. |
|
лизации: |
Таблетированные гипотензивные препараты малоэффективны, |
|
― невозможность купи- |
начинать оказание помощи с этих препаратов неоправданно. |
|
ровать ГК стандартной |
1. Парентеральное введение одного из гипотензивных пре- |
|
терапией на этапе |
паратов: клонидин (клофелин) 0,01% 1,0–1,5 мл в/м, в/в |
|
СМП; |
или урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат |
|
― развитие ГК вне |
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в. |
|
места проживания |
2. При повышении АД на фоне тяжелой психотравмирую- |
|
больного. |
щей ситуации: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в |
|
При отказе от госпи- |
или феназепам 0,1% 1 мл в/м, в/в. |
|
тализации — актив в |
Применение анальгетиков для купирования головной боли |
|
ЛПУ. |
при повышении АД не является обязательным мероприяти- |
|
|
ем на этапе СМП и требуется не более чем у 10% больных. |
|
|
Рекомендации для больных, оставленных дома: |
|
|
После купирования гипертонического криза необходимо |
|
|
соблюдение постельного режима не менее 2 часов с целью |
|
|
предупреждения развития ортостатической гипотонии. |
|
|
|
|
|
Гипертонический криз (осложненный)
Осложненный ГК — ГК, при котором развивается острое клинически значимое и потенциально фатальное повреждение органов-мишеней, что требует в/в введения гипотензивных препаратов с целью немедлен-
ного снижения АД с последующей экстренной госпитализацией. Осложнения ГК:
—ОКС;
—ОЛЖН (сердечная астма или отек легких);
—острая гипертоническая энцефалопатия;
—ОНМК;
—расслоение и/или разрыв аорты;
—преэклампсия и эклампсия;
—острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.
Полный объем экстренной медицинской помощи таким пациентам на этапе СМП будет зависеть от вида
осложнения ГК и описан в соответствующих разделах этой книги.
Гипертонический криз, осложненный ОКС
Опорный диагностический признак: сочетание клинической картины ГК и ОКС.
1. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
Снижение АД до |
Госпитализации в ста- |
2. |
Гипотензивная терапия одним из препаратов: |
«привычных» |
ционар на носилках. |
— нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по |
цифр. |
При отказе от госпи- |
|
1–2 дозы аэрозоли под язык 3 раза с интервалом 5 минут |
|
тализации — актив в |
|
или в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл |
|
ЛПУ. |
|
0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия |
|
|
|
хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по- |
|
|
|
вышая скорость введения до купирования боли, но не более |
|
|
|
30 кап/мин) под мониторным контролем АД. |
|
|
|
|
|
|
|
КАРДИОЛОГИЯ
73
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
74
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
Абсолютным противопоказанием для применения нитратов при
ОКС является предшествующий прием силденафила (виагра)!
—урапидил (эбрантил) 0,5% 5 — 10 мл в/в;
—клонидин (клофелин) 0,01% 1 мл в/в.
3. Оказание помощи по протоколу «ОКС».
Гипертонический криз, осложненный ОЛЖН (сердечной астмой или отеком легких)
Опорный диагностический признак: сочетание клинической картины ГК с выраженным приступом удушья с затрудненным вдохом, а при отеке легких — появлением влажных хрипов в легких.
1. Придать больному положение сидя с опущенными вниз |
Снижение АД до |
Отек легких никогда не |
руками и ногами, обеспечить надежный венозный доступ. |
«привычных» |
купируется быстро. |
2. При насыщении крови кислородом менее 90% — оксиге- |
цифр (у «нормо- |
Отсутствие немед- |
нотерапия (кислород 40–50 об%). |
тоника» до АДсист |
ленного эффекта от |
3. Гипотензивная терапия одним из препаратов: |
100—110 мм рт. |
терапии не является |
— нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по |
ст. в течение 20 |
основанием для уве- |
1–2 дозы аэрозоли под язык 3 раза с интервалом 5 минут |
минут от начала |
личения количества |
или в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл |
лечения. Дости- |
применяемых препа- |
0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия |
жение насыщения |
ратов или чрезмерного |
хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по- |
крови кислородом |
увеличения их доз! |
вышая скорость введения до купирования боли, но не более |
более 90%. |
Госпитализации в ста- |
30 кап/мин) под мониторным контролем АД; |
|
ционар на носилках (в |
— урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат |
|
положении сидя). |
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в или клонидин (клофелин) 0,01% |
|
При отказе от госпи- |
1 мл в/в; |
|
тализации — актив в |
4. С целью уменьшения ОЦК: фуросемид (лазикс) 1% 4 мл в/в, |
|
ЛПУ. |
при отсутствии мочеиспускания повторить в той же дозе через 15–20 минут.
5. Купирование «дыхательной паники»: морфин 1% 0,5 мл
в/в медленно (под контролем ЧД) при необходимости вве-
дение в той же дозе повторить через 15 минут.
Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией
Острая гипертоническая энцефалопатия — это фильтрационный отек головного мозга на фоне ГК.
Опорный диагностический признак: выраженная общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, на-
рушение сознания, судороги) на фоне очень высоких цифр АД.
1. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
Снижение АД |
Госпитализации в ста- |
2. |
Купирование судорог (при их наличии): диазепам (сиба- |
до 160–180/90– |
ционар на носилках. |
зон, реланиум) 0,5% 2–4 мл в/в или вальпроат натрия (депа- |
100 мм рт. ст., |
При отказе от госпи- |
|
кин) 400–800 мг в/в, при отсутствии эффекта — мидазолам |
купирование су- |
тализации — актив в |
|
(дормикум) 0,5% 1–3 мл в/в. |
дорог. |
ЛПУ. |
|
3. |
Гипотензивная терапия: |
|
|
—урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат (энап Р) 0,125% 1 мл в/в или клонидин (клофелин) 0,01% 1 мл в/в;
—магния сульфат 25% 10 мл в/в;
4. Фуросемид (лазикс) 1% 4 мл в/в.
Гипертонический криз, осложненный ОНМК
Опорные диагностические признаки: сочетание клинической картины ГК и внезапно возникшей очаговой неврологической или тяжелой общемозговой и/или менингеальной симптоматики.
1. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
При ишемическом |
|
2. |
Гипотензивная терапия: |
инсульте сниже- |
|
КАРДИОЛОГИЯ
75
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
76
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
— при АД менее 180/100 мм рт. ст. гипотензивная терапия |
ние АД до 160– |
Следует избегать чрез- |
не проводится; |
180/90–100 мм рт. |
мерного снижения АД |
— при АДсист 200 мм рт. ст. и/или АДдиаст 120 мм рт. ст. капто- |
ст.; при геморра- |
(возможно дополни- |
прил (капотен) 25 мг под язык, а при угнетении сознания у |
гическом инсуль- |
тельное ухудшение |
больного — урапидил (эбрантил) 0,5% 2–10 мл в/в; |
те — до 160/90 мм |
мозгового кровотока). |
— при АДсист более 220 мм рт. ст. или АДдиаст более 120 мм рт. |
рт. ст. |
Госпитализации в ста- |
ст. урапидил (эбрантил) 0,5% 5—10 мл в/в или эналаприлат |
|
ционар на носилках. |
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в. |
|
При отказе от госпи- |
3. Базисные лечебные мероприятия и нейропротекция по |
|
тализации — актив в |
протоколу «ОНМК». |
|
ЛПУ. |
Гипертонический криз, осложненный расслоением или разрывом аорты |
||
Расслоение аорты — дефект внутренней оболочки стенки аорты с образованием внутристеночной гема- |
||
томы и продольным расслоением стенки аорты. Разрыв аорты — нарушение целостности стенки аорты с |
||
развитием полостного кровотечения. |
|
|
На этапе СМП не существует ни одного патогномоничного симптома расслоения или разрыва аорты. |
||
Диагноз расслоения аневризмы аорты может являться обоснованным при ранее диагностированной анев- |
||
ризме аорты. |
|
|
Гипотензивная терапия на этапе СМП при расслоении аорты направлена на остановку прогрессирования |
||
расслаивающей гематомы. |
|
|
1. Обеспечить надежный венозный доступ |
Цель введения |
Госпитализации в ста- |
2. Обезболивание (важнейшее направление симптоматиче- |
метопролола (или |
ционар на носилках. |
ской терапии): |
верапамила) — |
Предупредить прием- |
― при АД сист выше 90 мм рт. ст. морфин 1% 0,5–1,0 мл |
достижение ЧСС |
ное отделение стацио- |
в/в; |
60–80 в 1 минуту. |
нара о госпитализации |
― при наличии противопоказаний к введению морфина или |
Цель гипотензив- |
больного. При отказе |
при АДсист ниже 90 мм рт. ст. фентанил 0,005% 2 мл в/в. |
ной терапии — |
от госпитализации — |
3. С целью уменьшения ЧСС и величины пульсирующего |
достижение АДсист |
актив через 2 часа, при |
давления: |
100–120 мм рт. ст. |
повторном отказе — |
― метопролол (беталок) 0,1% 5 мл (5 мг) в/в в течение 2 минут |
в течение несколь- |
актив в ЛПУ. |
с повторением (после контроля АД и ЧСС) каждые 5 минут до |
ких минут. |
|
общей дозы 0,1% 15 мл (15 мг); |
Купирование |
|
― при наличии у больного противопоказаний к применению |
(уменьшение) бо- |
|
метопролола — верапамил (изоптин) 0,25% 2 мл в/в. |
левого синдрома. |
|
4. Гипотензивная терапия (при сохраняющейся артериаль- |
|
|
ной гипертензии после введения вышеуказанных препа- |
|
|
ратов): нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) |
|
|
1–2 дозы аэрозоли под язык каждые 5 минут или в/в через |
|
|
инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл 0,1% раствора |
|
|
разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, инфузию |
|
|
начинают с 2–4 кап/мин, постепенно повышая скорость |
|
|
введения до купирования боли, но не более 30 кап/мин) под |
|
|
мониторным контролем АД. |
|
|
Нитраты используют только после урежения ЧСС метопро- |
|
|
лолом или верапамилом, т.к. нитраты вызывает рефлектор- |
|
|
ную тахикардию. |
|
|
Гипертонический криз, осложненный преэклампсией и эклампсией
Опорные диагностические симптомы — триада Цангемейстера: отеки, артериальная гипертензия (необходимо учитывать АД при постановке на учет по данным обменной карты), протеинурия (по данным общих
анализов мочи из обменной карты).
Обычно преэклампсия развивается при АД более 170/100 мм рт. ст. На этом уровне АД развивается отек го-
ловного мозга, который приводит к эклампсии (развитию приступа генерализованных судорог или комы).
КАРДИОЛОГИЯ
77
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
78
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
1. Обеспечить наступление медикаментозного сна, с этой |
Предупреждение/ |
Ошибки при оказании |
целью: |
купирование |
помощи: |
— при отсутствии судорог, ясном сознании и адекватном само- |
приступа судорог, |
— ингаляция закиси |
стоятельном дыхании: ингаляция закиси азота (в соотношении |
наступление ме- |
азота во время приступа |
с кислородом 1:1); |
дикаментозного |
судорог; |
— во время приступа судорог: диазепам (сибазон, реланиум) |
сна. Снижение АД |
— акцент на гипотен- |
0,5% 2–4 мл в/в. |
до 140/90 мм рт. |
зивной и седативной |
2. Гипотензивная терапия (при преэклампсии и эклампсии |
ст., достижение |
терапии при введении |
проводится одинаково): |
насыщения крови |
недостаточной дозы |
— обеспечить надежный венозный доступ; |
кислородом более |
сульфата магния; |
— магния сульфат 25% 20 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия |
90%. |
— отсутствие надежно- |
хлорида в/в капельно за 20 минут; |
|
го венозного доступа; |
— при недостаточном гипотензивном эффекте магния суль- |
|
— применение фуро- |
фата — в/в введение одного из гипотензивных препаратов: |
|
семида; |
урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл или клонидин (клофе- |
|
― попытка _оспитали- |
лин) 0,01% 0,5–1,0 мл в/в или дроперидол 0,25% 0,5–2,0 мл |
|
зации до купирования |
или раствор нитроглицерина или изосорбида динитрата |
|
судорог, стабилизации |
(изокет) в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого |
|
АД и дыхания. |
10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия |
|
Госпитализация на но- |
хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по- |
|
силках в состоянии ме- |
вышая скорость введения до купирования боли, но не более |
|
дикаментозного сна и |
30 кап/мин) под мониторным контролем АД. |
|
в положении на боку в |
3. Оказание помощи по протоколу «Гестоз: преэклампсия и |
|
акушерский стационар. |
эклампсия». |
|
Предупредить прием- |
|
|
ное отделение |