4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи
.pdfПри легких симптомах алкогольной абстиненции
1. Симптоматическая терапия:
―с целью уменьшения выраженности вегетативной симптоматики (тремор, тахикардия, повышение АД): метопролол 50–100 мг внутрь;
―с целью купирования многократной рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5% 2—4 мл в/м или в/в.
2. Дезинтоксикационная терапия: натрия тиосульфат 30%
10 мл в/в.
При судорожном синдроме: оказание помощи по прото-
колу «Эпилептический приступ. Эпилептический статус».
При алкогольном делирии
1. Для общепрофильных бригад СМП — вызов «на себя» психиатрической бригады (при наличии такой возможности). Во время беседы и осмотра больного обязательно присутствие санитара, фельдшера, водителя санитарного автомобиля
или сотрудников полиции, к которым в случае необходимо-
сти можно немедленно обратиться за помощью. Работники СМП должны стоять таким образом, чтобы обеспечить постоянный контроль за поведением больного (следить за направлением взгляда, положением рук, мимикой), исклю-
чить возможность побега, суицида или нападения. В то же
время нельзя показывать больному, что его охраняют, т.к. это может усилить его патологическую бдительность и подо-
зрительность с непредсказуемыми последствиями.
Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-
либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы
При легких |
Больным с легкими про- |
симптомах — |
явлениями алкогольного |
уменьшение |
абстинентного синдрома |
выраженности |
рекомендовать самосто- |
вегетативной |
ятельно обратиться в нар- |
симптоматики. |
кологический диспансер. |
При тяжелых |
Показания к госпитали- |
симптомах |
зации: |
алкогольного |
― выраженные вегетатив- |
абстинентного |
ные симптомы (много- |
синдрома купи- |
кратная рвота, тремор), |
рование судорог, |
затрудняющие самостоя- |
уменьшение |
тельное передвижение и |
выраженности |
обращение больного в на- |
возбуждения |
ркологический диспансер; |
и/или галлюци- |
― социальная изоляция |
наций, поддер- |
больного (больной нахо- |
жание жизненно |
дится один); |
важных функций, |
― наличие у больного |
симптоматиче- |
истерических форм пове- |
ская терапия, де- |
дения или суицидальных |
зинтоксикация. |
тенденций; |
|
― тяжелые проявления |
|
алкогольного абстинент- |
|
ного синдрома; |
|
― наличие в анамнезе у |
|
больного тяжелых |
|
|
ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ
109
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
110
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
или другие мягкие предметы, которые могут смягчить удар. |
|
проявлений алкогольного |
Иногда на больного набрасывают одеяло и затем укладывают |
|
абстинентного синдрома. |
в постель, удерживая его. Для удерживания больного при- |
|
При алкогольном дели- |
жимают его ноги и руки к кровати, причем ноги удерживают |
|
рии все больные подлежат |
давлением на бедра, а рук — на область плечевых суставов. |
|
госпитализации. Больного |
2. Осмотреть больного с целью обнаружения спрятанно- |
|
в состоянии возбуждения |
го им оружия, опасных предметов, а также документов |
|
транспортируют в сопро- |
производить во всех случаях самым тщательным обра- |
|
вождении не менее трех |
зом (обычно перед транспортировкой). В случаях когда |
|
человек, двое из которых |
требуют обстоятельства, осмотр должен производиться |
|
должны находиться ря- |
без промедления. При необходимости применяют меры |
|
дом с больным (поддер- |
физического стеснения с помощью плотных лент из хлоп- |
|
живая его под руки под |
чатобумажной ткани в соответствии с Законом «О пси- |
|
предлогом «вдруг голова |
хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее |
|
закружится»), а один — |
оказании» от 02.07.1992. |
|
сзади. При посадке в |
3. Купирование или уменьшение выраженности возбужде- |
|
автомобиль и выходе из |
ния и/или галлюцинаций: диазепам (сибазон, реланиум) |
|
него больного поддержи- |
0,5% 4—6 мл в/в. |
|
вают за руки. Перевозить |
4. Симптоматическая терапия: |
|
больных целесообразно |
— коррекция гипогликемии: вит В1 5% 2 мл в/в, глюкоза |
|
в положении лежа на но- |
40% 60 мл в/в; |
|
силках. |
— при артериальной гипотонии: инфузионная терапия — |
|
При отказе от госпитализа- |
раствор Рингера (или его модификации) 400 мл или реам- |
|
ции — рассмотреть вопрос |
берин 1,5% 400 мл в/в и/или декстран-40 (реополиглю- |
|
о недобровольной госпита- |
кин) 200 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 200 мл |
|
лизации в соответствии |
в/в (чрезмерная инфузионная терапия может способство- |
|
со Ст. 29 «Закона о пси- |
вать нарастанию отека головного мозга); |
|
хиатрической помощи» |
— при артериальной гипертензии и тахикардии/тахиарит- |
|
от 02.07.1992, при не- |
мии — метопролол (беталок) 0,1% 5 мл 3 раза с интервалом |
|
обходимости с участием |
5 минут под контролем АД и ЧСС; |
|
сотрудников полиции и |
― при пароксизмальных тахиаритмиях (при недостаточном |
|
применением методов фи- |
эффекте после в/в введения метопролола) — раствор калия- |
|
зического стеснения. |
магния аспарагината (аспаркам, панангин) 10–20 мл в/в; |
|
|
― при температуре тела выше 38,5ºС: парацетамол (пана- |
|
|
дол, тайленол) 500–1000 мг внутрь или метамизол натрия |
|
|
(анальгин) 50% 2 мл в/м. |
|
|
Суицидальное поведение (Х60—Х84) |
|
Суицид — действие с фатальным результатом, которое было намеренно начато и выполнено умершим в осоз-
нании и ожидании фатального результата, посредством которого умерший реализовал желаемые им изменения. Суицидальное поведение — поведение, направленное на совершение самоубийства.
Суицидальные действия — действия, непосредственно направленные на совершение суицида. Суицидальные действия могут быть демонстративно-шантажными и истинными.
Объем и последовательность неотложной помощи на |
Устранение |
Показания к госпита- |
этапе СМП определяется видом суицидальной попытки |
угрозы для жиз- |
лизации в психиатри- |
(травма, отравление, повешение и др.), характером причи- |
ни больного в |
ческий стационар: |
ненных самоповреждений и состоянием больного. |
результате суи- |
— психотические состоя- |
Для общепрофильных бригад СМП с целью решения во- |
цидальных дей- |
ния с бредом и слуховыми |
проса о госпитализации больного в психиатрический ста- |
ствий. |
повелительными галлю- |
ционар — вызов «на себя» психиатрической бригады (при |
|
цинациями; |
наличии такой возможности). |
|
— серьезно спланирован- |
|
|
ные попытки суицида в |
|
|
анамнезе с серьезным |
ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ
111
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
112
Окончание табл.
1 |
2 |
3 |
риском летальности;
— наличие у пациента плана суицида с высоким риском летальности;
— сохраняющееся убеждение, что самоубийство — единственный выход из сложившейся ситуации;
— нежелание пациента принимать помощь, сожаление о том, что «остался жив»;
— депрессия или безнадежность с идеями вины, стыда, обиды, страха;
— невозможность установить риск повтора суицида, когда пациент не раскрывает своих переживаний;
— социальная изоляция больного, особенно отсут-
ствие связи с близкими и друзьями;
— факт недавней утраты близкого человека;
— сохраняющиеся или
усиливающиеся внешние
факторы, явившиеся причиной суицидального
поведения.
Перед транспортировкой
пациента с суицидальным поведением или незавер-
шенной суицидальной по-
пыткой необходимо тща-
тельно осмотреть его вещи
с целью изъятия предме-
тов, которые могут быть
использованы в дороге для суицида или нападения на окружающих.
При отказе от госпита-
лизации пациент может
быть оставлен под наблюдение родственников, если несуицидальное самоповреждающее поведение
или высказывание явились
реакцией на произошедшее событие (проблемы в профессиональной и учебной сфере, межличностные про-
блемы и т.п.) и имели цель
привлечь к себе внимание,
вызвать сочувствие.
ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ
113
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
114
Реанимация и интенсивная терапия
Медицинская помощь |
Предполагаемый |
Тактика |
||
результат |
||||
|
|
|
||
1 |
|
2 |
3 |
|
|
Алкогольная кома (T51.0) |
|
При отравлении алкоголем выделяют первичную кому (развивается в первые минуты или часы после упо-
требления алкоголя в связи с его наркотическим действием) и вторичную кому (развивается на высоте экзотоксического шока и полиорганной недостаточности).
Нет ни одного патогномоничного симптома алкогольной комы!
Коматозное состояние при отравлении этанолом, как и любая другая кома, может иметь 3 стадии: поверх-
ностная, глубокая, запредельная.
Всем больным в алкогольной коме проводят: ЭКГ-исследование (с целью исключения ИМ и нарушений сердечного ритма), глюкометрию (с целью исключения гипогликемии и диабетических ком), термометрию.
Всем больным: |
Восстановление, |
При восстановлении |
— восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/ |
гемодинамики, |
сознания до умерен- |
или рвотных масс из полости рта, при гиперсаливации и |
сознания, дости- |
ного оглушения, при |
бронхорее — атропин 0,1% 0,5 мл в/в; |
жение насыщения |
исключении других |
— оксигенотерапия (кислород 40—50 об%); |
крови кислородом |
причин развития комы |
— профилактика рвоты и регургитации: придание пациенту |
более 90%. |
оставить больного |
устойчивого бокового положения, метоклопрамид (церукал) |
|
дома под наблюдение |
0,5% 2—4 мл в/в, при позывах к рвоте — выполнение приема |
|
родственников, если |
Селлика; |
|
больной живет один — |
― обеспечить надежный венозный доступ; |
|
актив через 2 часа. |
— согревание больного (при необходимости); |
|
При глубокой и за- |
— катетеризация мочевого пузыря (при острой задержке мочи). |
|
предельной коме — |
|
|
|
При поверхностной коме: |
|
все больные подлежат |
— зондовое промывание желудка (в устойчивом боковом |
|
госпитализации. |
положении!) теплой водой до чистых промывных вод общим |
|
При поверхностной |
объемом 10—12 л (максимально раннее зондовое промыва- |
|
коме: |
ние желудка — наиболее эффективный метод лечения!); |
|
— больные из общест- |
— дезинтоксикационная терапия: декстран-40 (реополиглю- |
|
венных мест, которые |
кин) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл и/или раствор |
|
после оказания помощи |
Рингера (или его модификации) и глюкоза 5% в/в в общем |
|
не могут самостоятель- |
объеме не менее 1000 мл; |
|
но передвигаться, под- |
— метаболическая терапия: тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл |
|
лежат госпитализации; |
в/в, налоксон 0,04% 1 мл в/в, натрия тиосульфат 30% 10 мл |
|
— больные из общест- |
в/в, цитофлавин 10 мл в/в; |
|
венных мест, которые |
― при гипогликемии: глюкоза 40% 60 мл (после предвари- |
|
после оказания помо- |
тельного введения вит. В1 5% 2 мл). |
|
щи могут самостоя- |
При глубокой и запредельной коме: |
|
тельно передвигаться, |
— восстановление проходимости ВДП (применяют трубку |
|
передаются сотрудни- |
«Combitube» или ларингеальную маску), при ЧД менее 10— |
|
кам полиции; |
12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигеноте- |
|
— больные, находящи- |
рапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ; |
|
еся дома, у которых по- |
― зондовое промывание желудка (после интубации трахеи); |
|
сле оказания помощи |
— дезинтоксикационная и метаболическая терапия, как при |
|
сознание сохраняется |
поверхностной коме; |
|
на уровне глубокого |
— коррекция гемодинамики: при коллапсе — мезатон 1% 1 мл |
|
оглушения, сопора или |
в составе инфузионных растворов, для купирования нару- |
|
комы, подлежат до- |
шений ритма сердца — раствор калия-магния аспарагината |
|
ставке в стационар. |
(аспаркам, панангин) 10—20 мл в/в. |
|
При отказе от госпи- |
|
|
тализации — актив в |
|
|
ЛПУ. |
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
115
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
116
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
Гипергликемическая кетоацидотическая кома (E14.0)
Гипергликемическая кетоацидотическая кома развивается в результате абсолютного или относительного
дефицита инсулина с последующим образованием в организме больного избыточного количества кетоновых тел и развитием ацидоза.
Опорные диагностические признаки: постепенное начало, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание
Куссмауля, уровень глюкозы крови более 30 ммоль/л.
1. |
Эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, вос- |
Регидратация, |
Госпитализация на |
становление проходимости ВДП. |
ускорение выве- |
носилках. |
|
2. |
Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). |
дения кетоновых |
При отказе от госпи- |
3. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
тел с мочой, |
тализации — актив в |
4. |
Регидратация: натрия хлорид 0,9% 1000 мл в/в в течение |
достижение на- |
ЛПУ. |
первого часа от начала лечения (проведение инфузионной те- |
сыщения крови |
|
|
рапии не должно задерживать госпитализацию больного). |
кислородом более |
|
|
Регидратация при кетоацидотической коме у детей проводит- |
90%. |
|
|
ся более медленно и осторожно, |
|
|
|
чем у взрослых, обычно из расчета 10—20 мл/кг в течение |
|
|
|
1—2 часов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипергликемическая гиперосмолярная кома (E14.0) |
|
Гиперосмолярная кома развивается в результате недостаточной компенсации СД, глюкозурии с развити-
ем осмотического диуреза и обезвоживания.
Опорные диагностические признаки: постепенное развитие коматозного состояния, обезвоживания, не-
врологической симптоматики (судорожный синдром, возможно появление параличей, повышение температуры тела центрального генеза) и высокого уровня гликемии (30—200 ммоль/л).
1. |
Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/ |
Восполнение |
Госпитализация на |
или рвотных масс из полости рта. |
ОЦК, регидрата- |
носилках. |
|
2. |
Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). |
ция, достижение |
При отказе от госпи- |
3. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
насыщения крови |
тализации — актив в |
4. Натрия хлорид 0,9% 1000 мл в/в в течение первого часа от |
кислородом более |
ЛПУ. |
|
начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно |
90%. |
|
|
задерживать госпитализацию больного). |
|
|
|
|
Гипогликемическая кома (R40) |
|
Гипогликемия клинически проявляется при уровне глюкозы крови ниже 2,8 ммоль/л у мужчин и 2,2 ммоль/л у женщин.
Опорные диагностические признаки: быстрое развитие комы, выраженная влажность кожных покровов, гипертонус мышц, клонико-тонические судороги.
Важно:
— при любом изменении поведения у больного СД (немотивированные или неадекватные поступки, спу-
танность сознания) следует заподозрить гипогликемию;
— после купирования гипогликемической комы обязателен ЭКГ-контроль (для исключения ИМ) и внимательный неврологический осмотр (для исключения ОНМК);
— при любом случае гипогликемии необходимо исключить отравление инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами.
1. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
Достижение уров- |
После восстановле- |
2. |
Тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в (введение тиамина |
ня глюкозы в кро- |
ния ясного сознания |
особенно важно у больных злоупотребляющих алкоголем). |
ви 8—12 ммоль/л, |
и уровня гликемии |
|
3. |
Глюкоза 40% 60 мл в/в (скорость введения не должна пре- |
восстановление |
оставить больного |
вышать 10 мл/мин). |
ясного сознания. |
дома, передать актив |
|
4. |
Если сознание больного не восстанавливается в течение |
|
в ЛПУ. |
5—10 минут и/или уровень глюкозы крови сохраняется ниже |
|
|
|
|
|
|
|
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
117
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
118
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
5,5 ммоль/л — повторно ввести в/в 40—60 мл 40% раствора |
|
Показания к госпита- |
глюкозы(суммарная доза 40% раствора глюкозы не более |
|
лизации: |
120 мл!). |
|
— если пациент живет |
5. Отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря |
|
один; |
на нормализацию уровня глюкозы крови, может свидетель- |
|
— повторение гипо- |
ствовать о развитии церебральной комы (вследствие отека |
|
гликемической комы |
головного мозга на фоне длительной гипогликемии): |
|
в течение суток; |
― эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта (если |
|
— отравление саха- |
это не было сделано раньше), восстановление проходимости |
|
роснижающими пре- |
ВДП; |
|
паратами; |
― оксигенотерапия (кислород 40—50 об%); |
|
— развитие цере- |
― магния сульфат 25% 10 мл в/в, дексаметазон 8 мг (0,4% |
|
бральной комы |
2 мл) в/в. |
|
(отсутствие восста- |
6. При пероральном отравлении сахароснижающими пре- |
|
новления сознания у |
паратами — зондовое промывание желудка с последующим |
|
больного, несмотря на |
введением энтеросорбента (лигнин гидролизный, уголь акти- |
|
нормализацию уровня |
вированный) из расчета 0,5—1 г на 1 кг веса больного, а при |
|
глюкозы крови). |
обращении за медицинской помощью через 6—8 часов после |
|
При отказе от госпи- |
отравления еще и солевого слабительного (магния сульфат |
|
тализации — актив в |
25% 50 мл). |
|
ЛПУ. |
|
|
|
Наркотическая (опиатная) кома (T40)
Опиатная кома — кома, развившаяся в результате введения токсических доз препаратов опия или препа-
ратов, имитирующих действие опия.