4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи
.pdf1-я стадия. Кровопотеря 15—25% (700—1300 мл). АДсист 90—100 мм рт. ст. Индекс Алговера ≈ 1.
2-я стадия. Кровопотеря 25—45% (1300—1800 мл). АДсист 75—80 мм рт. ст. в положении лежа! В положении стоя развивается обморок.
Индекс Алговера ≈ 1,5.
3-я стадия. Кровопотеря более 45% (2000—2500 мл). АДсист 70—50 мм рт. ст. Индекс Алговера ≈ 2 и более.
4-я стадия. Кровопотеря 60% и более (более 2500 мл). АД не определяется.
1. |
Обеспечить проходимость ВДП, оксигенотерапия (кисло- |
Купирование |
Все больные подлежат |
род 40–50 об%). |
боли, восста |
госпитализации на |
|
2. Надежная остановка наружного кровотечения. |
новление гемо- |
носилках, спинальном |
|
3. |
Уложить пострадавшего на спину, поднять ноги до угла 70°, |
динамики, устра- |
щите или иммобили- |
опустить головной конец носилок. |
нение гипоксии, |
зационном матрасе. |
|
4. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
объективными |
При отказе от госпи- |
5. |
Обезболивание: |
критериями этого |
тализации — актив |
― фентанил 0,005% 2 мл в/в (при сохранении болевого син- |
являются: АДсист |
через 2 часа, при |
|
дрома повторно в той же дозе через 5 минут) или морфин 1% |
более 90 мм рт. |
повторном отказе — |
|
1 мл в/в дробно (по 0,3–0,5 мл) или трамадол (трамал) 5% |
ст., ЧСС 60—100 в |
актив в ЛПУ. |
|
2 мл в/в; |
1 минуту, адекват- |
|
|
― при недостаточном эффекте: пропофол (диприван) по |
ное сознание и ды- |
|
|
схеме в/в или ингаляция закиси азота (в соотношении с кис- |
хание, сатурация |
|
|
лородом 1:1). |
более 90%. |
|
6.Инфузионная терапия, профилактика или лечение фибринолиза, применение ГКС — по протоколу «Геморрагический
шок».
7.Иммобилизация переломов в зависимости от особенностей
повреждения скелета с помощью спинального щита, различ-
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
139
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
140
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
ных шин или разгружающих повязок (при вывихах верхних
конечностей) или вакуумного иммобилизационного матраса (при его наличии).
Клиническая смерть (R99)
Клиническая смерть — обратимый этап умирания, при котором прекращаются все признаки жизнедеятельности организма, но гипоксия еще не вызвала необратимых изменений в органах и системах, наиболее к ней чувствительных (кора головного мозга и кора мозжечка).
Опорные диагностические признаки: отсутствие сознания (у больного нет реакции на осмотр и боль);
отсутствие пульсации на магистральных артериях (сонных — у детей старше 1 года и взрослых, бедренных — у детей младше 1 года); отсутствие дыхания или агональный тип дыхания.
Прекращение сердечной деятельности проявляется в трех вариантах: фибрилляция желудочков (80% случаев), асистолия, электромеханическая диссоциация.
Реанимационные мероприятия не проводят:
—если у пострадавшего имеются признаки биологической смерти;
—наступлении КС на фоне терминальной стадии достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
Реанимационные мероприятия прекращают:
― после восстановления у больного самостоятельной сердечной деятельности и дыхания;
― если во время проведения СЛР выяснилось, что ее проведение больному не показано (например, выяс-
нилось наличие в анамнезе неизлечимого заболевания в терминальной стадии) или появились признаки биологической смерти;
― при невозможности восстановления жизненно важных функций (в первую очередь сердечной деятель-
ности) при проведении СЛР в течение 30 минут.
I. Фибрилляция желудочков (ФЖ) |
Восстановление |
Во время проведе- |
1. Немедленная электрическая ДФ (если она выполнима): |
жизненно важных |
ния СЛР обеспечить |
нанесение электрического разряда с энергией максимальной |
функций: сердеч- |
собственную без- |
мощности для используемой модели дефибриллятора (энер- |
ной деятельности, |
опасность! |
гия первого разряда у детей должна составлять 4 Дж/кг). |
дыхания, созна- |
В случае успешной СЛР |
2. При невозможности немедленного выполнения электриче- |
ния. |
обеспечить монито- |
ской ДФ: |
|
рирование ЖВФ (АД, |
― больного уложить на жесткое (непрогибающееся!) основание; |
|
ЧСС, ЭКГ, сатурация). |
― освободить грудную клетку пациента от одежды (с этой |
|
Дальнейшее оказание |
целью в ряде случаев одежду можно разрезать ножницами с |
|
помощи по протоколу |
закругленными концами по направлению от шеи к лону); |
|
«Постреанимационная |
― начать ЗМС с частотой 100–120 компрессий в 1 минуту с |
|
болезнь». |
соотношением продолжительности компрессии и декомпрес- |
|
Госпитализируют |
сии 1 : 1; |
|
больных после воз- |
― обеспечить проходимость ВДП: из полости рта удалить |
|
можной стабилизации |
слизь, рвотные массы, инородные тела или зубные протезы |
|
состояния непосредст- |
(при их наличии); |
|
венно в отделение ре- |
― ввести трубку «Combitube» или ларингеальную маску; |
|
анимации, обеспечив |
― начать ИВЛ мешком Ambu. |
|
возможность проведе- |
Соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30 : 2. |
|
ния постреанимаци- |
Важно! Сделать все возможное для максимально бы- |
|
онных мероприятий |
строго проведения электрической ДФ! Оптимально, |
|
в процессе транспор- |
если ДФ будет выполнена в первые 2 минуты с момента |
|
тировки в полном |
развития ФЖ! После каждой ДФ немедленно проводят |
|
объеме. |
ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут, только после этого оце- |
|
Особенности |
нивают сердечный ритм! |
|
оформления карты |
3. Обеспечивают внутривенный или внутрикостный путь вве- |
|
вызова. |
дения лекарственных веществ. У взрослых в случае предпо- |
|
|
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
141
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
142
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
лагаемых трудностей обеспечения венозного доступа обеспе- |
|
В случае отказа от |
чивают внутрикостный доступ до попыток катетеризации вены |
|
проведения СЛР в |
или параллельно по принципу «что первое». |
|
карте вызова указать |
4. Адреналин 0,1% 1 мл вводят каждые 3—5 минут в течение |
|
его причину. Напри- |
всей СЛР. |
|
мер: |
Важно! Введение воздуховода, проведение ИВЛ и обес- |
|
— СЛР не проводи- |
печение пути введения лекарственных средств можно |
|
лась в связи с насту- |
отложить на время до 10 минут в пользу проведения |
|
плением смерти на |
электрической ДФ! При выполнении каких-либо ма- |
|
фоне цирроза печени, |
нипуляций нельзя прерывать ЗМС и ИВЛ более чем на |
|
осложненного деком- |
10 секунд! |
|
пенсированной пор- |
5. Как можно раньше выполняют ДФ (если это не было сде- |
|
тальной гипертензией |
лано) с энергией максимальной мощности для используемой |
|
и печеночной комой, |
модели дефибриллятора (энергия первого разряда у детей |
|
в карте вызова должна |
должна составлять 4 Дж/кг, второго и последующих разря- |
|
быть сделана запись |
дов — 4 Дж/кг, но более 200 Дж): |
|
«Реанимационные |
5.1. После первого разряда в течение 2 минут проводят ЗМС |
|
мероприятия не про- |
+ ИВЛ и оценивают сердечный ритм, если сохраняется ФЖ |
|
водились в связи с |
проводят вторую ДФ с энергией разряда максимальной мощ- |
|
развитием смерти на |
ности для используемой модели дефибриллятора (энергия |
|
фоне терминальной |
второго и последующих разрядов у детей — 4 Дж/кг); |
|
стадии неизлечи- |
5.2. После второго разряда в течение 2 минут выполняют |
|
мого заболевания. |
ЗМС + ИВЛ, оценивают сердечныйритм, если сохраняется |
|
В «____» ч. «____» |
ФЖ — вводят адреналин и выполняют третью ДФ (энергия |
|
мин. констатирована |
разрядов см. п. 5.1); |
|
смерть». |
6. Если после трех ДФ сохраняется ФЖ, действуют по общей |
|
— СЛР не проводи- |
круговой схеме: ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка |
|
лась в связи с нали- |
сердечного ритма лекарственные препараты если ФЖ |
|
чием трупных пятен и |
сохраняется ДФ (энергия разрядов см. п. 5.1): |
|
трупного окоченения, |
6.1. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного |
|
в карте вызова должна |
ритма адреналин, амиодарон (кордарон) болюсом 300 мг |
|
быть сделана запись |
(5% 6 мл) если ФЖ сохраняется четвертая ДФ (энергия |
|
«Реанимационные |
разрядов см. п. 5.1); |
|
мероприятия не про- |
6.2. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного ритма |
|
водились в связи с на- |
адреналин если ФЖ сохраняется пятая ДФ (энергия |
|
личием поздних при- |
разрядов см. п. 5.1); |
|
знаков биологической |
6.3. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного ритма |
|
смерти. В «____» ч. |
адреналин, амиодарон (кордарон) болюсом 150 мг (5% 3 мл) |
|
«____» мин. конста- |
если ФЖ сохраняется шестая ДФ (энергия разрядов см. п. |
|
тирована смерть». |
5.1); |
|
В случае прекра- |
6.4. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного ритма |
|
щения СЛР, которая |
адреналин если ФЖ сохраняется седьмая ДФ (энергия |
|
проводилась в течение |
разрядов см. п. 5.1); |
|
30 минут, после чего на |
6.5. Если ФЖ сохраняется, действуют по схеме: ЗМС + ИВЛ в |
|
ЭКГ зарегистрирована |
течение 2 минут оценка сердечного ритма адреналин |
|
асистолия, в карте вы- |
ДФ. При развитии асистолии или электромеханической дис- |
|
зова должна быть сде- |
социации переходят к следующему алгоритму. |
|
лана запись «Реанима- |
II. Асистолия или электромеханическая диссоциация (ЭМД) |
|
ционные мероприятия |
Реанимационные мероприятия выполняют по круговой |
|
прекращены в связи с |
схеме: ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут + адреналин оценка |
|
невозможностью вос- |
сердечного ритма. Одновременно необходимо установить и |
|
становления жизненно |
корректировать возможную причину асистолии или ЭМД: |
|
важных функций. |
|
|
|
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
143
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
144
|
|
Окончание табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
— гиповолемия восстановление ОЦК (инфузионная терапия); |
|
В «____» ч. «____» |
— гипоксия гипервентиляция; |
|
мин. констатирована |
— ацидоз гипервентиляция и инфузия натрия гидрокарбоната; |
|
смерть в присутствии |
— напряженный пневмоторакс плевральная пункция; |
|
бригады СМП (или: в |
— тампонада сердца пункция перикарда; |
|
присутствии бригады |
— массивная ТЭЛА тромболитическая терапия; |
|
в машине СМП)». |
— замерзание согревание. |
|
|
Постреанимационная болезнь (I46.0)
Постреанимационная болезнь («болезнь оживленного человека») — совокупность неврологических и психических нарушений у человека после реанимации вследствие глубокой и продолжительности гипоксии (в первую очередь гипоксии головного мозга).
Постреанимационная интенсивная терапия (ПРИТ) на этапе СМП включает 3 первостепенных мероприятия,
направленных на экстренное восстановление и поддержание оксигенации и кровообращения головного мозга:
— обеспечить адекватную вентиляцию легких;
— обеспечить стабилизацию гемодинамики и сердечного ритма;
— купировать судорожные приступы и/или выраженное психомоторное возбуждение.
1. Убедиться в адекватной вентиляции легких, с этой целью: |
Восстановление |
Всем пациентам, |
оценить проходимость дыхательных путей, |
гемодинамики, |
перенесшим КС на |
ЧД, симметричность экскурсии грудной клетки при дыхании, |
достижение на- |
догоспитальном этапе, |
насыщение крови кислородом. |
сыщения крови |
показана экстренная |
2. Обеспечить оксигенотерапию (увлажненным кислородом |
кислородом более |
госпитализация на |
40—50 об%) не менее 30 минут или, при необходимости, |
94%, купирование |
носилках. |
проведение ВВЛ и по данным пульсоксиметра убедиться, |
(предупреждение) |
Недопустимо начи- |
что насыщение крови кислородом составляет не менее 94%. |
нарушений ритма |
нать транспортировку |
3. Обеспечить кардиомониторное наблюдение за сердечным |
сердца и судорож- |
больных без проведе- |
ритмом, с целью профилактики развития ЖТ и ФЖ обес- |
ного синдрома. |
ния первостепенных |
печить в/в капельное введение амиодарона (кордарон) 150 |
|
мероприятий ПРИТ |
мг (5% 3 мл), а при его отсутствии — лидокаина (2% 4 мл в |
|
и уверенности в их |
200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость инфузии 40 |
|
адекватности. |
кап/мин). |
|
Перед началом тран- |
4. Обеспечить сохранение надежного пути введения лекар- |
|
спортировки в стаци- |
ственных веществ (венозного или внутрикостного доступа) |
|
онар необходимо пре- |
и быть готовым к проведению повторных реанимационных |
|
дупредить приемное |
мероприятий в полном объеме (чем меньше времени прошло |
|
отделение о доставке |
после ФЖ, тем выше опасность ее рецидива). |
|
больного после КС и |
5. Обеспечить снижение энергетических потребностей го- |
|
СЛР. |
ловного мозга и судорожной активности: диазепам (сибазон, |
|
Больных следует |
реланиум) 0,5 % 2 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% |
|
доставлять непосред- |
1—3 мл в/в. |
|
ственно в реанима- |
6. По возможности выявить патологическое состояние, при- |
|
ционное отделение |
ведшее к остановке кровообращения (гипоксия, кровопотеря |
|
и «из рук в руки» |
и т.п.), и начать его лечение. |
|
передавать дежурному |
7. Обеспечить поддержание уровня АД: инфузия норадрена- |
|
реаниматологу. |
лина, а при его отсутствии адреналина или дофамина. Ско- |
|
|
рость инфузии подбирают в зависимости от степени повы- |
|
|
шения АД и ориентируясь на отсутствие побочных эффектов |
|
|
(ЧСС более 140 в 1 минуту и гемодинамически значимых |
|
|
наджелудочковых и/или желудочковых нарушений сердеч- |
|
|
ного ритма). |
|
|
8. Нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл в/в капель- |
|
|
но в составе инфузионных растворов. |
|
|
|
|
|
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
145
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
146
Терапия
Предполагаемый Медицинская помощь Тактика
результат
1 |
2 |
3 |
Медикаментозная гипотония (I95.2)
Артериальная гипотония — снижение АДсист более чем на 20 мм рт. ст. от «привычных» для пациента зна-
чений. Коллапс — стойкое снижение АДсист ниже 80 мм рт. ст. (у «нормотоника»).
Основная причина: бесконтрольный прием гипотензивных препаратов, диуретиков, нитратов и др.
1. Уложить больного на спину, поднять ноги до угла 70°, |
Достижение уров- |
При стабилизации |
опустить головной конец. |
ня АД в пределах |
АД рекомендовать |
2. Артериальная гипотония после приема короткодействую- |
«привычных» для |
больному постельный |
щих гипотензивных препаратов (например, нитратов): вды- |
больного значе- |
режим не менее 2 ча- |
хание паров нашатыря, контроль АД через 10 минут. |
ний. |
сов с последующим |
3. При сохранении артериальной гипотонии через 10 минут |
|
контролем АД. |
или при артериальной гипотонии после приема длительно |
|
Госпитализация на |
действующих гипотензивных препаратов: кордиамин 25% |
|
носилках при медика- |
1—2 мл в/в или в/м или мезатон 1% 0,5—1,0 мл в/м. |
|
ментозной гипотонии |
4. При АДсист ниже 70 мм рт. ст. у «нормотоника»: меза- |
|
на фоне приема дли- |
тон 1% 1 мл в 200 мл 0,9% натрия хлорида в/в капельно |
|
тельно действующих |
(скорость инфузии определяется уровнем повышения АД) |
|
гипотензивных препа- |
или мезатон 1% 0,5 мл в/м + мезатон 1% 0,3—0,5 мл в/в |
|
ратов. |
медленно в 0,9% растворе натрия хлорида. |
|
При отказе от госпи- |
Важно: продолжительность действия мезатона при в/м введе- |
|
тализации — актив в |
нии до 40—50 минут, при в/в — до 20 минут. |
|
ЛПУ. |
5. При ЧСС менее 50 в 1 минуту: атропин 0,1% 0,5—1,0 мл в/в. |
|
|
6. При артериальной гипотонии в результате передозировки
диуретиков (фуросемид, гипотиазид, комбинированные пре-
параты с диуретиками) и обильного диуреза: раствор Ринге-
ра (или его модификации) 400—800 мл в/в.
Сахарный диабет, декомпенсация (E14)
Сахарный диабет — синдром хронической гипергликемии, обусловленный относительной или абсолютной
недостаточностью инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена.
Признаки декомпенсации СД: снижение аппетита, жажда, повышение диуреза, слабость (вследствие ката-
болизма белка и потерь электролитов). Кетоновые тела могут появляться в крови при гликемии более 16 ммоль/л. При появлении в крови кетоновых тел возникают специфические проявления кетоацидоза: головная
боль, тошнота, рвота (нередко многократная), запах ацетона в выдыхаемом воздухе, боль в животе и напряжение передней брюшной стенки (симулирующие острые хирургические заболевания брюшной полости).
1. При отсутствии показаний для госпитализации рекомен- |
Восполнение ОЦК, |
Показания для госпи- |
довать больному соблюдение режима питания и применения |
уменьшение обез- |
тализации: |
сахароснижающих препаратов. |
воживания. |
― выраженная гипер- |
2. При наличии показаний для госпитализации, но отсутст- |
|
гликемия: сахар крови |
вии многократной рвоты и выраженного угнетения сознания |
|
более 20 ммоль/л (в |
(глубокое оглушение, сопор) медикаментозная терапия на |
|
том числе при отсутст- |
этапе СМП не проводится. |
|
вии кетоацидоза); |
3. При многократной рвоте и угнетении сознания (глубокое |
|
― кетоацидоз: рвота, |
оглушение, сопор): |
|
запах ацетона, в моче |
— обеспечить надежный венозный доступ; |
|
ацетон «+ +» и более, |
|
сахар крови более |
|
— натрия хлорид 0,9% 400—800 мл в/в во время транспор- |
|
|
|
16 ммоль/л. |
|
тировки; |
|
|
|
Госпитализация на |
|
— оксигенотерапия (кислород 40—50 об%) во время тран- |
|
|
|
носилках. При отказе |
|
спортировки. |
|
|
|
от госпитализации — |
|
|
|
|
|
|
актив в ЛПУ. |
ТЕРАПИЯ
147
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
148
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
Тиреотоксический криз (E05.5)
Тиреотоксический криз — бурное обострение признаков гипертиреоза в сочетании с симптоматикой
острой надпочечниковой недостаточности.
Опорные диагностические признаки: гипертиреоз в анамнезе, психическое и двигательное возбуждение, тошнота, рвота, диарея, повышение температуры тела (до 38ºС и выше), тахипноэ, тахикардия (до 180 в 1 минуту) или тахиаритмия, повышение АДсист и снижение АДдиаст (например, 180/50 мм рт. ст.)
1. |
Обеспечить надежный доступ к вене. |
Купирование |
Все больные подлежат |
2. |
Купирование психомоторного возбуждения: диазепам |
возбуждения, вос- |
госпитализации на |
(сибазон, реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в или дроперидол 0,25% |
полнение ОЦК, |
носилках. |
|
1—2 мл в/в. |
восстановление |
При отказе от госпи- |
|
3. |
Снижение симпатоадреналовой активности (артериальная |
гемодинамики, |
тализации — актив |
гипертензия, тахикардия или тахиаритмия): метопролол |
снижение темпера- |
через 2 часа, при |
|
(беталок) 0,1% 5 мл (5 мг) в/в в течение 2 минут с повторе- |
туры тела. |
повторном отказе — |
|
нием (после контроля АД и ЧСС) каждые 5 минут по 5 мл |
|
актив в ЛПУ. |
|
0,1% раствора до общей дозы 15 мл (15 мг) или метопролол |
|
|
|
100 мг внутрь. |
|
|
4.Коррекция острой надпочечниковой недостаточности:
дексаметазон 4 мг (0,4% 1 мл) или преднизолон 60 мг (3% 2 мл) в/в.
5.Коррекция обезвоживания и электролитных нарушений:
раствор Рингера (или его модификации) 400—800 мл в/в.
6.Снижение температуры тела: физические методы охла-
ждения — обкладывание головы, области сердца и крупных
сосудов пациента пузырями со льдом и т.п.