4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи
.pdf1. Обезболивание: при вывихах костей стопы, кисти или |
Купирование |
При первичном выви- |
нижней челюсти — кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/в, при |
(уменьшение) бо- |
хе или невозможности |
первичных вывихах трубчатых костей — морфин 1% 1 мл |
левого |
вправления привычно- |
в/в или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в; при вывихах бе- |
синдрома, транс- |
го вывиха — госпита- |
дра — морфин 1% 1 мл в/в с последующим введением про- |
портная иммоби- |
лизация или доставка в |
пофола (диприван) в/в по схеме. |
лизация повре- |
травмпункт. |
2. Иммобилизация путем фиксации положения конечности |
жденного сустава. |
При отказе от госпи- |
(без попыток вправления) с иммобилизацией поврежденно- |
При привычных |
тализации — актив в |
го сустава, наложением транспортной шины или фиксирую- |
вывихах — вправ- |
ЛПУ. |
щей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конеч- |
ление и иммобили- |
При привычном вывихе |
ности. При этом необходимо иммобилизовать как минимум |
зация сустава. |
в случае его вправления |
три сустава: поврежденный и два близлежащих (дистальный |
|
на этапе СМП — обес- |
и проксимальный). |
|
печить иммобилиза- |
3. При привычных вывихах нижней челюсти или плеча — |
|
цию сустава и рекомен- |
обезболивание, последующее вправление по принятой мето- |
|
довать пострадавшему |
дике, иммобилизация сустава. |
|
обратиться в ЛПУ. |
Переломы
Перелом — повреждение кости с нарушением ее целостности.
Опорные диагностические признаки: механизм травмы, наличие абсолютных или относительных призна-
ков перелома.
Абсолютные (прямые) признаки перелома:
―патологическая подвижность (подвижность в необычном месте);
―костная крепитация в зоне перелома;
―наличие костных отломков в ране.
Активные попытки выявления патологической подвижности и костной крепитации резко болезненны,
поэтому недопустимы!
Наличие любого одного из абсолютных признаков дает основание поставить диагноз перелома.
ТРАВМАТОЛОГИЯ
189
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
190
|
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
|
1 |
2 |
|
3 |
Относительные (косвенные) признаки перелома: |
|
|
|
― боль; |
|
|
|
― усиление боли в области травмы при осевой нагрузке; |
|
|
|
― нарушение функции; |
|
|
|
― вынужденное положение больного и/или поврежденной конечности; |
|
||
― деформация в области травмы. |
|
|
|
Случай с подозрением на перелом следует расценивать как перелом с соответствующей лечебной тактикой! |
|||
Переломы костей верхних конечностей (S42, S52, S62) |
|
||
Перелом плеча: |
Купирование |
|
Переломы плеча, |
— обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал) 5% |
(уменьшение) |
|
костей предплечья — |
2 мл в/м или в/в; |
болевого синдро- |
|
госпитализация. Пере- |
― шинирование; |
ма, транспортная |
|
лом «луча в типичном |
― при развитии травматического шока оказание помощи по |
иммобилизация, |
|
месте», костей кисти — |
протоколу «Травматический шок». |
восстановление |
|
доставка в травмпункт. |
Перелом костей предплечья, кисти: |
гемодинамики. |
|
При отказе от госпи- |
— обезболивание: трамадол (трамал) 5% 2 мл или кеторолак |
|
|
тализации — актив в |
(кеторол) 3% 1 мл в/м или в/в; |
|
|
ЛПУ. |
― шинирование. |
|
|
|
Переломы костей таза (S32.1—S32.5) |
|
||
Симптоматика переломов костей таза определяется их локализацией и характером, а также сопутствую- |
|||
щими повреждениями. |
|
|
|
Опорные диагностические симптомы: |
|
|
|
— симптом Вернеля — усиление боли в области перелома при сдавлении гребней подвздошных костей в |
|||
поперечном направлении; |
|
|
|
—симптом Габая — при переломе дна вертлужной впадины пострадавший поддерживает здоровой ногой поврежденную конечность.
—симптом Ларрея — усиление боли при растяжении таза за гребни подвздошных костей;
—симптом Мыша — боль в месте перелома при сдавлении в вертикальном направлении от гребня под-
вздошной кости к седалищному бугру.
1. Обезболивание в зависимости от предполагаемого перело- |
Купирование |
|
Все больные подле- |
ма: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% |
(уменьшение) боле- |
|
жат госпитализации |
2 мл или морфин 1% 1 мл в/м или в/в. |
вого синдрома, вос- |
|
на носилках или |
2. Иммобилизация таза с помощью вакуумного иммобили- |
становление гемоди- |
|
иммобилизационном |
зационного матраца (при его наличии). При использовании |
намики, устранение |
|
матрасе. |
жестких (непрогибающихся) носилок: придание постра- |
гипоксии, объектив- |
|
При отказе от госпи- |
давшему положения Волковича («положение лягушки») с |
ными критериями |
|
тализации — актив в |
подложенными под оба коленных сустава плотных валиков |
этого являются: |
|
ЛПУ. |
высотой 50–60 см каждый (положение Волковича не обес- |
АДсист более 90 мм |
|
|
печивает иммобилизацию таза при переломах с нарушением |
рт. ст., ЧСС 60—100 |
|
|
непрерывности тазового кольца, а лишь равномерно распре- |
в 1 минуту, адек- |
|
|
деляет нагрузку на мышечные группы). |
ватное сознание и |
|
|
3. При травматическом шоке оказание помощи по протоколу |
дыхание, сатурация |
|
|
«Травматический шок». |
более 90%. |
|
|
Переломы костей нижних конечностей (S72, S82, S92) |
|
||
|
|
|
|
Перелом диафиза бедра: |
Купирование |
|
Переломы диафиза |
― обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал) |
(уменьшение) бо- |
|
бедра, диафиза голе- |
5% 2 мл в/в; |
левого синдрома, |
|
ни, переломы обеих |
― иммобилизация с помощью транспортных шин или ваку- |
иммобилизация, |
|
лодыжек, перелом |
умного иммобилизационного матраса (при его наличии); |
восстановление |
|
внутренней лодыжки, |
|
гемодинамики. |
|
таранной кости, |
|
|
|
|
ТРАВМАТОЛОГИЯ
191
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
192
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
― при развитии травматического шока оказание помощи по |
|
пяточной кости — |
протоколу «Травматический шок». |
|
госпитализация на |
Перелом диафиза костей голени: |
|
носилках или им- |
― обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал) |
|
мобилизационном |
5% 2 мл в/в; |
|
матрасе. При отказе |
― иммобилизация с помощью транспортных шин или ваку- |
|
от госпитализации — |
умного иммобилизационного матраса (при его наличии); |
|
актив в ЛПУ. |
― при развитии травматического шока оказание помощи по |
|
Перелом наружной |
протоколу «Травматический шок». |
|
лодыжки, костей |
Переломы наружной или внутренней лодыжки, костей |
|
предплюсны, плюсны, |
стопы: |
|
пальцев — доставка в |
— обезболивание: трамадол (трамал) 5% 2 мл или кеторолак |
|
травмпункт. |
(кеторол) 3% 1 мл в/в; |
|
|
― шинирование. |
|
|
Перелом шейки бедра (S72.0) |
|
|
Термин «перелом шейки бедра» подразумевает три вида переломов: переломы в области шейки, головки |
||
или большого вертела бедренной кости. |
|
|
Опорные диагностические признаки: факт травмы, боль в паховой области, наружная ротация стопы, уко- |
||
рочение конечности. |
|
|
1. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или тра- |
Купирование |
Госпитализация на но- |
мадол (трамал) 5% 2 мл в/м или в/в (выбор препарата |
(уменьшение) бо- |
силках при отсутствии |
определяется выраженностью болевого синдрома, возрастом |
левого синдрома. |
противопоказаний к |
больного и сопутствующими заболеваниями). |
|
оперативному лече- |
|
|
нию (риск анестезио- |
логического пособия и операции не может превышать разумных
пределов) и согласии
больного на опера-
тивное лечение. При наличии про-
тивопоказаний или
отказе больного от
оперативного лече-
ния — актив в ЛПУ.
Множественные переломы ребер (S22.4)
Множественные переломы ребер часто вызывают развитие ОДН, сопровождаются гемотораксом, а у 30%
пострадавших сочетаются с травматическим шоком.
1. |
Удобно усадить (уложить) пострадавшего. |
Купирование |
Госпитализация в |
2. |
Наложение тампонирующей повязки (при наличии ран в |
(уменьшение) |
травматологический |
области грудной клетки и наружного кровотечения). |
болевого синдро- |
стационар. |
|
3. |
Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). |
ма, достижение |
При отказе от госпи- |
4. |
Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1–2 мл в/в; |
насыщения крови |
тализации — актив в |
при развитии или угрозе развития плевропульмонально- |
кислородом более |
ЛПУ. |
|
го шока — фентанил 0,005% 2–4 мл или трамадол (трамал) |
90%, восстановле- |
|
|
5% 2 мл в/в, для потенцирования аналгезии — ингаляция |
ние гемодинамики. |
|
|
закиси азота в соотношении с кислородом 1:1 (при тяжелой |
|
|
|
травме груди с дыхательной недостаточностью и цианозе |
|
|
|
кожи [насыщение крови кислородом менее 90%] проведение |
|
|
|
ингаляции закиси азота противопоказано). |
|
|
|
|
|
|
|
ТРАВМАТОЛОГИЯ
193
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
194
|
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
5. |
При травматическом шоке — оказание помощи по прото- |
|
|
колу «Травматический шок». |
|
|
|
6. |
При наличии реберного клапана с целью его фиксации на |
|
|
время транспортировки — наложение давящей повязки. |
|
|
|
|
Ушиб и разрыв легкого (S27.3) |
|
|
Ушиб легкого — кровоизлияние в легочную ткань (нередко под «реберным клапаном» при множественных |
|||
переломах ребер) с отеком и обструкцией бронхиол и нарушением газообмена. |
|
||
Опорными симптомами ушиба легкого являются: факт травмы, кровохарканье (выделение алой, пенистой мо- |
|||
кроты с кашлем); нарастание ОДН (при отсутствии подкожной эмфиземы, признаков пневмо- и гемоторакса). |
|||
Разрыв легкого — разрыв легочной ткани. |
|
|
|
Часто провести полный осмотр таких пострадавших невозможно из-за беспокойства (при отсутствии |
|||
шока может развиваться психомоторное возбуждение), резкой болезненности грудной клетки в области |
|||
переломов, одышки, подкожной эмфиземы. |
|
|
|
Опорными симптомами разрыва легкого являются: факт травмы, легочное кровотечение (при кашле выде- |
|||
ляется одномоментно [«полным ртом»] примерно 50 мл крови и более); гемопневмоторакс, кровохарканье |
|||
(для постановки диагноза достаточно 1 из этих признаков). |
|
|
|
1. |
Оксигенотерапия (кислород 40–50 об%). |
Достижение на- |
Максимально быстрая |
2. |
При переломах костей грудной клетки обезболивание: ке- |
сыщения крови |
доставка в стационар, |
торолак (кеторол) 3% 1–2 мл в/в, при развитии или угрозе |
кислородом более |
при наличии легочного |
|
развития плевропульмонального шока — фентанил 0,005% |
90%, купирование |
кровотечения — на но- |
|
2–4 мл в/в. |
(уменьшение) бо- |
силках с приподнятым |
|
3. |
Наложение тампонирующей повязки (при наличии ран в |
левого синдрома, |
ножным концом. При |
области грудной клетки и наружного кровотечения). |
стабилизация ге- |
отказе от госпитали- |
|
4. |
Профилактика и лечение фибринолиза: транексамовая |
модинамики. |
зации — актив в ЛПУ. |
кислота (транексам) из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% раствора на 1 кг веса больного) в/в со скоростью 1 мл/мин.
5. При развитии геморрагического или травматического
шока — помощь по соответствующему протоколу.
Политравма (T06, T07)
Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова,
шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым и пред-
ставляет угрозу для жизни и здоровья пострадавшего.
1. |
Выполнение жизненно важных лечебных мероприятий: |
Купирование |
Выполнение жизнен- |
— восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи |
болевого синдро- |
но важных лечебных |
|
и/или рвотных масс из полости рта, введение воздуховодов |
ма, достижение |
мероприятий на месте |
|
(трубка «Combitube» или ларингеальная маска); |
насыщения крови |
происшествия и мак- |
|
— устранение гипоксии: при сатурации менее 90% — окси- |
кислородом более |
симально быстрая до- |
|
генотерапия (кислород 40–50 об%), при ЧД менее 10–12 в |
90%, стабилизация |
ставка пострадавшего |
|
1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотера- |
гемодинамики. |
в травматологический |
|
пии — ВВЛ; при апноэ — ИВЛ; |
|
центр на носилках, |
|
— остановка наружного кровотечения. |
|
иммобилизационном |
|
На проведение этих мероприятий должно быть затрачено не |
|
матрасе или спиналь- |
|
более 3–4 минут! Эти мероприятия проводят одновременно |
|
ном щите. Во всех |
|
с диагностическими! |
|
случаях сообщить в |
|
2. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
|
приемное отделение |
3. |
Обезболивание, инфузионная терапия, применение ГКС |
|
стационара о тран- |
по протоколу «Травматический шок». |
|
спортировке постра- |
|
4. |
Иммобилизация мест переломов с помощью спинального |
|
давшего с политрав- |
щита, транспортных шин или вакуумного иммобилизацион- |
|
мой! |
|
ного матраса (при его наличии). |
|
|
|
|
|
|
|
ТРАВМАТОЛОГИЯ
195
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
196
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
5. Профилактика и лечение фибринолиза: транексамовая
кислота (транексам) в/в из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% рас-
твора на 1 кг веса больного) со скоростью 1 мл/мин.
Травма живота (S36)
Все травмы живота делят на:
—травмы без повреждения внутренних органов;
—травмы с повреждением полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь);
—травмы с повреждением паренхиматозных органов (печень с нарушением и без нарушения целостности капсулы, селезенка с нарушением и без нарушения целостности капсулы, поджелудочная железа, почки);
—травмы с повреждением кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, саль-
ника, забрюшинного пространства).
Диагностика травмы живота с повреждением паренхиматозных органов или кровеносных сосудов основывается на информации о механизме травмы и клинической картине внутрибрюшного кровотечения. Диагностика травмы с повреждением полых органов основывается на информации о механизме травмы и
клинической картине перитонита (однако клиника перитонита не всегда отчетлива сразу после травмы даже
при изолированной травме живота и, тем более, при сочетанной, на фоне шока или острой кровопотери).
1. |
В случае удовлетворительного состояния пострадавшего |
Восполнение ОЦК, |
На этапе СМП эф- |
медикаментозная терапия на этапе СМП не требуется. |
дезинтоксикация. |
фективно восполнить |
|
2. |
При развитии геморрагического шока — оказание помощи |
|
ОЦК у пострадавших |
по протоколу «Геморрагический шок». |
|
с кровотечением при |
|
3. При выраженном болевом синдроме: фентанил 0,005% |
|
повреждении паренхи- |
|
2 мл в/в. |
|
матозных органов не- |
|
4. |
При перитоните: |
|
возможно, поэтому |
|
|
|
|
— обеспечить надежный венозный доступ; |
|
задерживать госпита- |
— инфузионная дезинтоксикационная терапия: раствор |
|
лизацию с целью про- |
Рингера (или его модификации) 400–800 мл или реамберин |
|
ведения инфузионной |
1,5% 400–800 мл и/или декстран-60 (полиглюкин) 400 мл |
|
терапии недопустимо. |
или ГЭК (рефортан или аналоги) 400 мл в/в. |
|
Госпитализация на |
|
|
носилках. |
|
|
При отказе от гос- |
|
|
питализации — актив |
|
|
через 2 часа, при по- |
|
|
вторном отказе — ак- |
|
|
тив в ЛПУ. |
Раны передней брюшной стенки, проникающие в брюшную полость (S31.1)
Различают 2 вида ран передней брюшной стенки:
— непроникающие в брюшную полость (без повреждения брюшины);
— проникающие в брюшную полость (с повреждением брюшины) с повреждением полых, паренхиматоз-
ных органов и/или кровеносных сосудов.
Наличие проникающей раны передней брюшной стенки не вызывает сомнения в 2 случаях:
— выпадение в рану частей органов брюшной полости;
— истечение из раны желчи, мочи, кишечного или желудочного содержимого.
1. При ранениях брюшной стенки обработка раны на этапе |
Профилактика |
Все пострадавшие с |
СМП проводится по протоколу «Раны». |
вторичного инфи- |
ранениями передней |
2. В случаях выпадения из раны частей сальника или петель |
цирования раны. |
брюшной стенки |
кишечника их обкладывают стерильными салфетками, |
Купирование бо- |
подлежат госпитали- |
обильно пропитанными стерильным 0,9% раствором натрия |
левого синдрома, |
зации. При отказе от |
хлорида), сверху закрывают стерильной салфеткой. При |
коррекция АД. |
госпитализации — ак- |
кровотечении из выпавших наружу органов брюшной |
|
тив в ЛПУ. |
ТРАВМАТОЛОГИЯ
197
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
198
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
полости остановить кровотечение путем наложения на сосуд
кровоостанавливающего зажима.
3.При выраженном болевом синдроме и абсолютных при-
знаках проникающего ранения или при политравме: фентанил 0,005% 2 мл в/в или морфин 1% 1 мл в/в.
При выраженном болевом синдроме и сомнении в наличии у пострадавшего проникающего ранения проводят ингаляцию
закиси азота (в соотношении с кислородом 1:1).
4.При геморрагическом или травматическом шоке оказание помощи по соответствующему протоколу.
Черепно-мозговая травма (S06)
Черепно-мозговая травма — травма костей черепа и его содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).
Различают: сотрясение мозга, ушиб мозга, сдавление мозга.
Опорные диагностические признаки сотрясения головного мозга: факт травмы, утрата сознания до 15
минут, амнезия, общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота), вестибулярные нарушения (нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальценосовой пробы). Опорные диагностические признаки ушиба головного мозга: длительная утрата сознания с последующим медленным восстановлением, выраженная общемозговая симптоматика и вестибулярные нарушения, нали-
чие очаговой неврологической симптоматики (снижение мышечного тонуса, снижение чувствительности).
Опорные диагностические признаки сдавления головного мозга: «светлый промежуток» (промежуток
времени после травмы, предшествующий быстрому повторному нарушению сознания); брадикардия; повышение АД; расширение зрачка на стороне гематомы с развитием анизокории; гемипарез на стороне,
противоположной гематоме.