- •Евсютина ЮлияВикторовна Клинико-морфологическиехарактеристики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Оглавление
- •Глава1обзорлитературы…………………………………………….. 10
- •Актуальностьтемы
- •Цельисследования
- •Задачи исследования
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Реализациярезультатов исследования
- •Публикации
- •Объемиструктура диссертации
- •Глава1.Обзор литературы
- •Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»
- •Формыгастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Причины рефрактерноготеченияГэрб
- •Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб
- •Другиефакторы,предопределяющиерефрактерноетечениеГэрб
- •Новый взгляднапроблемурефрактерноготеченияГэрб
- •Глава2общаяхарактеристика обследованныхпациентовиметодовисследования
- •Критериивключениявисследование:
- •Критерииисключенияизисследования:
- •Планобследованияпациентов
- •Клиническоеобследование
- •Лабораторноеобследование
- •Методикаопределенияуровнясистемныхцитокинов
- •Подготовительныйэтап
- •Определение уровня цитокинов с помощью метода проточнойцитофлоуриметрии
- •Инструментальноеобследование
- •Электрокардиография(экг)
- •Принцип метода
- •АппаратдляпроведениярН-импедансометрии
- •МетодикапроведениярН-импедансометрии
- •АнализданныхрН-импедансометрии
- •Показатели рН-импедансометрии пищеводавнорме
- •Эзофагогастродуоденоскопия
- •Морфологическоеисследование
- •Рентгенологическоеисследованиепищеводаижелудка
- •Статистическиеметоды
- •Глава3клинико-морфологические характеристикипациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечениюингибиторамипротоннойпомпы
- •Демографическиехарактеристикипациентовосновнойиконтрольнойгрупп
- •Клиническиехарактеристики пациентовосновнойиконтрольныхгрупп
- •Длительностьтечениязаболевания
- •Основныесимптомыгастроэзофагеальной рефлюксной болезниупациентов,основнойиконтрольной групп
- •Пищеводныежалобы
- •ВнепищеводныепроявленияГэрб
- •Диспепсическиежалобы
- •Правое подреберье 0
- •Влияниеобразажизнинатечениегастроэзофагеальной рефлюкснойболезнииответналечение
- •СопутствующиезаболеванияупациентовсГэрб
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •АнализпоказателейрН-импедансометрииупациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Показатели объемногоихимическогоклиренсапищевода
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена5 смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена15смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена5смвышеНпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена15смвышеНпс
- •Общеевремяэкспозиции болюсавпроксимальномидистальномотделахпищевода
- •Индекссимптомаивероятностьассоциации симптомасразличнымитипамирефлюксов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Эндоскопическиеирентгенологическиехарактеристики пациентов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Морфологическиеизмененияслизистойоболочки пищеводаупациентовосновнойиконтрольной групп
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Клинический пример№1
- •Клинический пример№2
- •Цитокиновыйпрофильупациентовсгастроэзофагеальной рефлюкснойболезнью
- •УровеньциркулирующихцитокиновупациентовсразличнымиформамиГэрб
- •Уровеньциркулирующихцитокиновупациентов основнойиконтрольной групп
- •Частотарецидива,%
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Глава4обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
- •Приложения Приложение1
АнализданныхрН-импедансометрии
Анализданныхвключалоценкуобщегоколичестварефлюксовзасутки(учитывалиськаккислые,такинекислыерефлюксы),продолжительностьнахожденияболюсавпищеводе(экспозицияболюса),скоростьочищенияпищеводаотрефлюктата(клиренсболюса),продолжительностьвремени,втечениекотороговнутрипищеводныйрН отклонялсяотнормальныхзначений.
ДляисключенияошибокавтоматическогоанализаавторпроводилвизуальныйконтрольимпедансныхирН-метрическихкривыхнаграфиках,основываясьнаследующихпринципах:
Вотсутствиеглотковилирефлюксовимпеданснаякриваяпредставленабазальнойлиниейсуровнемимпеданса(Z)около800-2400Ом
Припопаданиивпищеводжидкогосодержимого,проводимостькоторогозначительновышепроводимостистенокпищевода,происходитпадениеимпедансадоуровня370–1640Ом
Припопаданиивпищеводгазовогопузыряпроисходитрезкоевозрастаниеимпеданснойкривой,болеечемна3000Омотисходногоуровня,какминимумвдвухсмежныхканалах,сдостижениемуровняимпедансахотябыводномизканаловболее7000Ом.
ПриобнаружениинаимпеданснойкривойпризнаковзабросаболюсавпищеводпроводилосьопределениеуровняегокислотностиспомощьюодновременногоанализаданныхсдатчикарН,расположенноговпищеводена5смвышеНПС(Рисунок6).
Рисунок6 -ГрафикрН-импедансометриисэпизодомкислогожидкогорефлюкса(вмоментГЭР,зафиксированногодатчикамиимпеданса, значениерНвпищеводеопускаетсяс6.9до1.0)
СпомощьюрН-импедансометрииидентифицировалисьтакжеГЭР,нераспознанныедатчикомрН-некислые(слабокислыеислабощелочные)рефлюксы(Рисунок7).
А Б
Рисунок7–ФрагментыграфикарН-импедансометриипищевода:
АЭпизоджидкогослабокислогорефлюкса(вмоментГЭР,зафиксированногодатчикамиимпедансазначениерНвпищеводенеопускаетсяниже4ед.)
БЭпизодслабощелочногожидкогорефлюкса(вмомент ГЭР,зафиксированногодатчикамиимпеданса, значениярНвпищеводестановится7.1)
Показатели рН-импедансометрии пищеводавнорме
ПрианализепоказателейрН-импедансометриипациентовзареференсныезначениябралисьпоказатели,полученныевмультицентровыхисследованияхназдоровыхдобровольцахвстранахЕвропыиСША[110, 129](Таблицы2-7).
Таблица2-КоличественноераспределениерефлюксовпоуровнюкислотностиотносительноуровняНПС(импеданс-параметр)
Положение |
На5 смвышеНПС |
На15смвышеНПС |
||||||
Всего, n |
КР, n |
СКР, n |
СЩР,n |
Всего, n |
КР,n |
СКР, n |
СЩР, n |
|
Общее |
30 |
18 |
9 |
0 |
8 |
5 |
2 |
0 |
Медиана |
||||||||
25-75% |
18-45 |
7-31 |
6-15 |
0-0 |
4-21 |
2-14 |
1-5 |
0-0 |
интервал |
|
|
|
|
|
|
|
|
95% |
73 |
55 |
26 |
1 |
31 |
28 |
12 |
1 |
интервал |
||||||||
Стоя |
27 |
17 |
8 |
0 |
7 |
5 |
2 |
0 |
Медиана |
||||||||
25-75% |
16-42 |
7-29 |
5-14 |
0-0 |
4-19 |
2-11 |
1-5 |
0-0 |
интервал |
|
|
|
|
|
|
|
|
95% |
67 |
52 |
24 |
1 |
29 |
25 |
11 |
1 |
интервал |
||||||||
Лежа |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Медиана |
||||||||
25-75% |
0-4 |
0-2 |
0-2 |
0-0 |
0-1 |
0-1 |
0-0 |
0-0 |
интервал |
|
|
|
|
|
|
|
|
95% |
7 |
5 |
4 |
0 |
3 |
2 |
1 |
0 |
интервал |
Таблица3 -Количественноераспределениерефлюксовпосоставу(импеданс-параметр)
Положение |
Типрефлюкса |
||
Жидкие,n |
Смешанные,n |
Газовые,n |
|
Общее |
20 |
15 |
10 |
Медиана |
|||
25-75% |
10-32 |
11-26 |
3-17 |
интервал |
|
|
|
95%интервал |
55 |
42 |
30 |
Стоя Медиана |
17 |
17 |
9 |
25-75% интервал
95%интервал |
8-27
46 |
10-25
41 |
3-16
29 |
Лежа |
2 |
0 |
0 |
Медиана |
|||
25-75% |
0-5 |
0-1 |
0-0 |
интервал |
|
|
|
95%интервал |
13 |
3 |
1 |
Таблица4 -Клиренскислоты(химическийклиренс)иболюса(объемныйклиренс)(рН-иимпеданс-параметры)
Положениетела |
Химическийклиренс(с) |
Объемныйболюс(с) |
Общее |
34 |
11 |
Медиана |
||
25-75% интервал |
18-51 |
8-13 |
95%интервал |
87 |
20 |
Стоя |
30 |
11 |
Медиана |
||
25-75% интервал |
16-45 |
8-13 |
95%интервал |
22 |
22 |
Лежа |
42 |
10 |
Медиана |
||
25-75% интервал |
12-149 |
4-13 |
95%интервал |
212 |
35 |
Таблица5 -ОбщеевремяэкспозицииболюсаотносительноуровняНПС(импеданс-параметр)
Положениетела |
На5 смвышеНПС(%) |
На15смвышеНПС(%) |
Общее Медиана |
0,5 |
0,07 |
25-75% интервал
95%интервал |
0,3-0,9
1,4 |
0,03-0,18
0,8 |
Стоя |
0,7 |
0,09 |
Медиана |
||
25-75% интервал |
0,4-1,3 |
0,03-0,26 |
95%интервал |
2,1 |
1,3 |
Лежа |
0,04 |
0 |
Медиана |
||
25-75% интервал |
0-0,12 |
0-0,02 |
95%интервал |
0,7 |
0,13 |
Таблица6 -ВремяэкспозициикислотыотносительноНПС(рН-параметр)
Положение |
На5 смвышеНПС(%) |
Общее |
1,2 |
Медиана |
|
25-75% интервал |
0,3-2,5 |
95%интервал |
6,3 |
Стоя |
1,3 |
Медиана |
|
25-75% интервал |
0,4-3,3 |
95%интервал |
9,7 |
Лежа |
0,02 |
Медиана |
|
25-75% интервал |
0-0,3 |
95%интервал |
2,1 |
Таблица7 -24-часоваяэкспозициякислоты(импеданс-параметр)
Положениетела |
Время(мин) |
Время(%) |
Общее |
21 |
1,6 |
Медиана |
||
25-75% интервал |
7-36 |
0,5-2,6 |
95%интервал |
69 |
5,0 |
Стоя |
13 |
1,5 |
Медиана |
||
25-75% интервал |
6-31 |
0,8-3,6 |
95%интервал |
51 |
1,3 |
Лежа |
0 |
0,1 |
Медиана |
||
25-75% интервал |
0-6 |
0-1,2 |
95%интервал |
30 |
5,3 |