2 курс / Гистология / Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

гательным проявлением коарктации является снижение пульсации брюшного отдела аорты и непрерывность кровотока вследствие соответству ющей функции коллатералей. Значительного прогресса в ранней диагностике коарктации аорты удалось достичь благодаря внедрению таких спе цифических методов ультразвуковой диагности ки, как дородовое исследование плода, чреспище водная и интраваскулярная ЭхоКГ (34). Sohn и со авторы (35) применили внутрисосудистый ульт развуковой контроль у больных с первичной и повторной коарктацией, что позволило следить за изменениями градиента давления, диаметра аор ты, появлением трещин сосудистой стенки при баллонной дилатации, а также обнаружить анев ризмы в отдаленном периоде.

Несмотря на то, что диагностика типичной коарктации аорты несложна, в некоторых случа ях возникает потребность в зондировании с аор тографией (рис. 6). Последняя целесообразна у больных с перерывом дуги аорты, при атипичной локализации сужения, наличии тяжелых сопут ствующих аномалий сердца, легочной гипертен зии, подозрении на аневризму и при планирова нии баллонной дилатации.

МРТ дает отличную визуализацию анатомии аорты (рис. 7). Этот неинвазивный метод может быть использован для диагностики коарктации и рекоарктации аорты (36, 37). Наблюдения von Schulthess и соавторов (38) показали, что у боль ных в возрасте от 3 лет до 31 года при МРТ удава лось идентифицировать место и длину сужения,

а

б

Рис. 7. Изображение коарктации аорты при МРТ в перед* незадней (а) и боковой (б) проекциях. Дискретная коаркта* ция расположена дистальнее левой подключичной арте* рии. Брахиоцефальные и внутренние грудные артерии рас* ширены

состояние ветвей аортальной дуги, постстеноти ческую дилатацию и расширенные межреберные сосуды, а после операции этим методом можно об наружить перианастомозную гематому, рестеноз и аневризму.

Идентификация коарктации аорты у новорож денных с функционирующим артериальным про током трудна (39). Диагноз коарктации не вызыва ет сомнения, если у доношенного новорожденно го диаметр перешейка аорты меньше или равен 3 мм или если этот диаметр составляет 4 мм и соче тается с непрерывным антеградным кровотоком в сегменте перешейка. Коарктацию аорты у доно шенного ребенка исключают, если кровоток в ар териальном протоке направлен исключительно из аорты в легочную артерию или если диаметр пере шейка равен или превышает 5 мм.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Выживание младенцев с коарктацией аорты значительно зависит от степени сужения аорты, анатомического и функционального соотношения коарктации аорты и артериального протока, нали чия внутрисердечных аномалий, темпа развития коллатерального кровообращения и других ком пенсаторных реакций со стороны сердечно сосу дистой системы. Имеет значение и терапевтичес кая поддержка, но ее эффективность достаточно ограничена. Среди младенцев с сердечной деком пенсацией летальность без хирургического вме шательства достигает 75% (15).

Cambell (16) изучила естественное течение ко арктацией аорты у детей, которые родились в Ли верпуле в 1960–1964 гг. В течение первого года жизни умирали от 45 до 84% младенцев с этим по роком. В соответствии с исследованиями того же автора, из числа больных, которые смогли пере жить наиболее критические первые 2 года жизни, 25% умирают в возрасте до 20 лет, 50% — до 30 лет, 75% — до 43 лет и 90% — до 55 лет. Средняя про должительность жизни больных с коарктацией аорты в 2 раза меньше, чем у здоровых людей. Очень уязвимую группу составляют пациенты с атрезией в коарктационном сегменте, которые, по данным Кяндарян (17), в среднем доживают лишь до 17 лет. Существуют отдельные сообщения о не обычно продолжительной жизни больных с ко арктацией аорты, но они являются исключением из правила. Главными причинами смерти больных с этим пороком являются кровоизлияние в мозг, декомпенсация сердечной деятельности и разрыв аорты. Если больной выживет после церебрально го инсульта, то на фоне растущей гипертензии ос

ложнение повторяется (18, 19). Недостаточность левого желудочка становится причиной смерти 1 из 5 больных.

Разрыв аорты может произойти в любом воз расте (в среднем в 27 лет) и приводит к молниенос ной смерти. У 17–21% больных это является след ствием разрыва аневризм аорты или ее ветвей. У женщин с некорригированной коарктацией аорты разрывы могут наступить в период беременности (20). Аорта разрывается, как правило, на 1–4 см выше клапана, и происходит тампонада сердца. Imamura и соавторы (21) описывают случай рас слоения аневризмы восходящей аорты у женщины 19 лет с коарктацией аорты и двустворчатым аор тальным клапаном.

Может возникнуть тяжелое поражение почек. До внедрения антибиотиков достаточно частой причиной летальных исходов являлся сепсис, осо бенно у подростков (22).

Течение коарктации аорты неминуемо ослож няют сопутствующие пороки сердечно сосудис той системы. Мы обнаружили их у 31% пациентов с коарктацией аорты. Наиболее частыми были по роки аортального клапана, ДМЖП, митральные пороки (табл. 1).

Количество тяжелых осложнений коарктации аорты увеличивается в возрасте после 25 лет. Более 70% больных не доживают до 40 лет (23). Согласно Campbell (16), каждый год обычно умирают 3% больных. В течение жизни летальность распреде ляется неравномерно. Особую опасность предс тавляют такие сопутствующие пороки, как анома лия Эбштейна, пороки Фалло, синдром Лютамба ше, ТМА. При их наличии наступает ранняя де компенсация и больные умирают уже в первые не дели жизни.

Тяжелая сердечная недостаточность, устойчивая к медикаментозному лечению, проявляется систем ной гипотензией, олигурией, острой почечной не достаточностью, тяжелым метаболическим ацидо зом с неминуемым смертельным исходом (24, 25).

Если недостаточность кровообращения не воз никла в первые 3–6 мес жизни, порок компенси руется развитием коллатералей и гипертрофии миокарда левого желудочка. Подавляющее боль шинство пациентов, которые пережили первый год своей жизни, в последующем не имеют симп томов сердечной недостаточности и живут до под росткового и даже взрослого возраста без особых проблем. По внешнему виду, росту и развитию эти пациенты не отличаются от здоровых людей, за исключением пациентов с синдромом Тернера.

Бураковский и соавторы (26) выделяли 5 пери одов клинического течения коарктации аорты:

Таблица 1. Сопутствующие пороки сердца у 3000 больных с коарктацией аорты

•критический (у новорожденных и грудных детей);

•адаптации (у детей дошкольного возраста);

•компенсации;

•относительной декомпенсации (в период поло вого созревания);

•декомпенсации (после 2 й декады жизни). Особенную роль при коарктации аорты у ново

рожденных играют артериальный проток и гипо плазия дуги аорты. Нормальные инволюционные процессы в артериальном протоке могут создать угрозу для жизни уже в первые дни, особенно в случаях предуктального варианта порока или в со четании с тяжелой гипоплазией дуги. Тяжелая па тология аорты часто сопровождается внутрисер дечными пороками, в результате чего легочный кровоток увеличен, а системный — снижен. Соче

тание коарктации аорты с критической гипопла зией дуги аорты рассматривают как патологию, которая граничит с синдромом гипоплазии левых отделов сердца (27).

Особенности осложненного клинического течения и хирургическая тактика при коарктации аорты в младенческом возрасте

Почти у половины больных с коарктацией аор ты клинические проявления порока обнаружива ются в первые месяцы жизни. Благодаря ОАП у пациентов при рождении может быть относитель но нормальная гемодинамика, но такая стабиль ность сохраняется только к началу закрытия про тока. Из за отсутствия декомпрессии через колла терали эти дети начинают задыхаться, плохо восп ринимают еду, у них отмечаются гепатомегалия, цианоз и застойная сердечная недостаточность.

На время госпитализации младенцы с коаркта цией аорты часто находятся в критическом состо янии. В типичных случаях легко прощупывается пульсация лучевой артерии, тогда как бедренный пульс очень слаб или не может быть определен пальпаторно. При наличии функционирующего артериального протока и во время инфузии прос тогландина, который поддерживает персистенцию артериального протока, клинический синдром смягчается. На аускультативную картину влияют сопутствующие аномалии сердца, которые имеют место у 75% пациентов с коарктацией аорты в те чение неонатального периода (40).

На рентгенограмме грудной полости сердце за метно расширено, легочный рисунок усилен, вплоть до очевидного отека легких. Электрокардиография неизменно регистрирует гипертрофию правого же лудочка, иногда с гипертрофией левого желудочка.

При наличии симптомов декомпенсированной коарктации аорты проводят интенсивное лечение. Оно включает внутривенное введение ПГЕ1 (0,1 мг/кг/мин) и допамина. Лечение дополняют дигоксином и диуретиками. Наиболее тяжелых младенцев интубируют и переводят на искус ственную вентиляцию. Пациентам со стойкой по чечной недостаточностью может понадобиться аб доминальный диализ еще до операции.

Постоянная волна допплерЭхоКГ дает возмож ность измерить максимальную скорость посткоа рктацонной струи, по которой вычисляют гради ент, пользуясь модифицированным уравнением Bernoulli. У новорожденных эти результаты не всегда точны, так как большой дуктальный сброс повышает кровоток через перешеек аорты. Техни ка цветного картирования кровотока повысила

точность диагноза. У большинства новорожден ных этот способ является адекватным для оценки как самой коарктации аорты, так и сопутствую щих аномалий сердца.

Если диагноз установлен и больной хорошо ре агирует на лечебные мероприятия, коррекцию ко арктации аорты выполняют в течение ближайших 12–24 ч. Однако если ребенок не реагирует на про веденное лечение адекватным улучшением гемо динамики и если продолжается ацидоз или анурия (или и то и другое), то операцию выполняют бе зотлагательно. Sidi и соавторы (41) показали, что у новорожденных с изолированной коарктацией аорты и симптомами рефрактерной к лечению острой сердечной недостаточности срочная опе рация сопровождается 30% летальностью. В связи с этим они к кардиотоническим средствам добав ляли инфузию ПГЕ1 в целях дилатации ОАП и, по их мнению, перешейка аорты. Это всегда приво дило к ослаблению коарктации и сердечной не достаточности.

Абдоминальная коарктация

В отличие от грудной коарктации, абдоминаль ная локализация чаще встречается у лиц женского пола. Ключом к диагностике этой локализации су жения аорты является шум над животом и на спи не в той же проекции, отсутствие узур верхних ре бер и их слабые признаки в нижних ребрах вслед ствие ограниченной возможности развития колла теральных сосудов в животе. Характерна склон ность к судорогам мышц ног. Абдоминальная ко арктация часто более длинная, чем грудная, и мо жет вовлекать устья почечных артерий и других ветвей брюшной аорты. В крайних случаях абдо минальная коарктация распространяется до усть ев бедренных артерий. Считается, что абдоми нальная коарктация всегда приобретенная и воз никает вследствие артериита дуги аорты и круп ных сосудов (синдром Takayasu — болезнь отсут ствия пульса). Патогенез абдоминальной коаркта ции в раннем детстве может отличаться от таково го у взрослых. При синдроме Takayasu аортальные сегменты сужены за счет выраженной гиперпла зии интимы, чередующейся с аневризмами. Диф фузная природа поражения аорты и частая ассо циация с системной коллагеновой сосудистой па тологией подчеркивают природу этого заболева ния. Необычное реверсное различие пульса, при котором пульс на верхних конечностях отсутству ет и пальпируется на бедренных артериях, особен но когда вовлечены почечные артерии и свободны бедренные артерии, иногда называют реверсной

коарктацией. Является ли изолированная абдоми нальная коарктация аорты врожденной патологи ей или поствоспалительным сужением ее просве та, неизвестно. Однако прогрессирующий харак тер этого заболевания и четкая предрасположен ность лиц женского пола свидетельствуют в поль зу болезни Takayasu.

Показания к операции

Отсутствие эффекта от консервативной тера пии, большая вероятность тяжелых осложнений некорригированного порока, хорошие непосред ственные и отдаленные результаты устранения коарктации аорты сделали хирургический метод лечения общепризнанным. По поводу «хирурги ческого возраста» пациентов большинство авто ров сходятся во мнении, отдавая предпочтение раннему вмешательству.

При наличии сопутствующих аномалий сердца часто возникают приступы сердечной декомпенса ции в большом круге кровообращения (перифери ческие отеки, гепатомегалия) или в малом круге (отек легких, цианоз). В таких случаях коррекцию необходимо выполнять по жизненным показаниям.

У пациентов старшего возраста при коарктации аорты может наблюдаться раннее развитие ише мической болезни сердца.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В операционной мониторируют ЭКГ, цент ральное венозное и прямое артериальное давле ние. Анестезиолог назначает миорелаксанты внут ривенно и интубирует больного. В желудок прово дят зонд и катетеризируют мочевой пузырь.

Доступы

Вбольшинстве случаев типичной локализации коарктации аорты операцию выполняют широким доступом через IV четвертый межреберный про межуток слева.

Внекоторых случаях, в соответствии с локализа цией сужения, хирургический доступ выполняют че рез ІІІ или V межреберный промежуток или через срединную продольную стернотомию. Последний доступ избирают преимущественно в случаях однов ременной коррекции коарктации аорты и сопутству ющих аномалий сердца в условиях искусственного кровообращения. При сочетании коарктации аорты

справосторонней дугой аорты используют доступ, симметричный левостороннему.

Мобилизация аорты

Начинают выделять аорту продольным рассе чением медиастинальной плевры выше и ниже су жения. Нужно иметь в виду, что с латеральной сто роны над и под аортой проходят разного диаметра и почти незаметные лимфатические сосуды. При их повреждении в последующем может возник нуть послеоперационная лимфорея. Слева вдоль аорты проходит truncus sympaticus, а справа — n. vagus. Диссекцию коарктации аорты начинают с левой подключичной артерии, под которую под водят толстую ниточную держалку или тесьму.

Подтягивая левую подключичную артерию за держалку, разделяют рыхлую клетчатку вокруг этой артерии и верхнего отдела перешейка аорты. Главная цель в это время — подвести держалку под нисходящую аорту проксимальнее артериальной связки (или протока). Необходимо учитывать воз можность повреждения слишком хрупкой артерии Аbbott, из которой может возникнуть опасное кро вотечение, так как аорта еще плохо контролирует ся и на нее трудно наложить зажим. Вторым обсто ятельством, которое затрудняет выделение аорты, является достаточно прочная фиксация сосуда с правой стороны фиброзной аортоперикардиаль ной связкой.

Следующий момент диссекции намного легче, он заканчивается подведением держалки под аор ту ниже артериального протока.

До тех пор, пока аорта фиксирована артериаль ной связкой (протоком), она почти не мобильна. Поэтому следующим этапом операции является выделение, перевязка и рассечение между лигату рами этой связки, или ОАП. Перевязку и рассече ние протока можно сделать при пережатой аорте. После этого аорта в значительной мере выпрямля ется, становится мобильной, и иногда уже в этот момент появляется небольшая пульсация дисталь ного отдела нисходящей аорты.

Большая осторожность необходима и в следую щих действиях, нацеленных на выделение дис тального сегмента коарктации аорты. Это связано

сопасностью кровотечения при обработке тон костенных расширенных межреберных артерий, местами с аневризматическими выбуханиями. В большинстве случаев можно ограничиться пере вязкой двух пар этих сосудов. Начинают действия

сманипуляции на левых артериях, которые лучше доступны и легче контролируются при поврежде нии. После пересечения артерий левой стороны переходят к обработке правых межреберных арте рий. Когда они становятся заметными, под пос ледний из намеченных для обработки сосудов ос

торожно подводят держалку. Подтягивая за две дистальные лигатуры, поочередно перевязывают все сосуды между ними.

Необходимо учесть, что с правой стороны аор ты проходят одна или несколько более мелких пи щеводных и бронхиальных артерий, которые сле дует разделить раньше правых межреберных.

Общим правилом обработки коллатеральных сосудов и ветвей аорты должна быть первоочеред ная перевязка этих артерий с дистальной сторо ны. Кроме того, периферические лигатуры целе сообразно провести через окружающие бессосу дистые ткани, чтобы в последующем избежать сползания этих лигатур. Когда аорта мобилизова на на необходимом протяжении, приступают к устранению коарктации наиболее подходящим способом. Предварительно желательно выпол нить пробное пережатие аорты на короткий про межуток времени, чтобы удостовериться, что проксимальное давление не выросло излишне, а дистальное — не упало до неэффективного уров ня. Практически после пережатия аорты артери альное давление не должно достигать 200 мм рт. ст., но повышение его у взрослого пациента до 160–180 мм рт. ст. допустимо, поскольку при та ком его уровне обеспечивается эффективный дистальный кровоток и нет угрозы церебральных повреждений. Считается, что в дистальном бас сейне среднее давление не должно падать ниже 50–60 мм рт. ст., иначе возникает угроза пораже ния спинного мозга. Дополнительным показате лем эффективности дистальной гемодинамики является мониторинг диуреза, но этот показатель несколько инерционный. Одновременно с про веркой гемодинамических последствий пережа тия аорты следует оценить податливость сегмен тов аорты, удостовериться, достаточна ли она для запланированного способа коррекции.

Характеристика и выбор способов коррекции

В процессе развития хирургического лечения коарктации аорты было предложено много разных технических приемов в целях устранения стеноза. Каждый из них имеет свои модификации. Однако чаще всего используют несколько принципиально отличных типов операции, а именно: резекцию су жения с анастомозом «конец в конец», протезиро вание, боковую аортопластику заплатой, обходное шунтирование, приемы с привлечением тканей левой подключичной артерии (по Blalock или Waldhausen). С 1982 г. коарктацию аорты иногда расширяют путем эндоваскулярной баллонной дилатации (по Labadidi).

Резекция коарктации аорты с анастомозом ´конец в конецª

Впервые эту операцию осуществили Crafoord в 1944 г. (2) и Gross в 1945 г. (3). Метод в течение длительного времени оставался наилучшим. Осо бенно широкое применение он находил при лечении пациентов младшего возраста.

Техническое выполнение этого типа операции осуществляют следующим образом. На дугу аорты дистальнее левой общей сонной артерии наклады вают сосудистый зажим. Иногда дугу аорты и левую подключичную артерию удается пережать одним общим зажимом. На дистальный отдел аор ты зажим накладывают так, чтобы функциониру ющие коллатерали остались за пределами опера ционного поля.

Резекцию стеноза выполняют на необходимом протяжении. При этом пытаются достичь макси мальных размеров анастомоза за счет широкой ре зекции узких сегментов и избежать избыточного натяжения аорты в месте анастомоза.

В большинстве случаев эти два хирургических желания плохо совмещаются. Во первых, если воспринять гипотезу о роли артериального прото ка в формировании коарктации аорты, то резек ция должна удалить все возможные остатки этого сосуда из аортальной стенки. Во вторых, престе нотический сегмент часто бывает также узким на значительном протяжении и его эффективное от верстие плохо сопоставляется с расширенным

а

постстенотическим сегментом. В третьих, вблизи коарктации аорты, особенно в престенотическом отделе, даже у детей существуют атеросклероти ческие изменения, которые делают аортальную стенку хрупкой. В четвертых, уже у старших де тей, а особенно у взрослых, даже широкая диссек ция дистальной дуги не обеспечивает податливос ти аорты навстречу анастомозу, в связи с этим не обходимо выполнять предшествующее широкое скелетирование постстенотической части аорты, эластичность которой несколько лучше.

Первые анастомозы осуществляли после попе речной резекции наиболее узкого места. Концы аорты сближали зажимами и сшивали между со бой. Как правило, заднюю губу анастомоза выпол няли непрерывным обвивным швом, а переднюю

— отдельными П образными швами. Иногда пе реднюю часть анастомоза формировали отдельны ми узловыми швами. Созданный таким образом анастомоз бывает удовлетворительным лишь у па циентов среднего детского возраста с эластичной аортой, при условии достаточного диаметра в проксимальном отделе. Именно из за этого обсто ятельства и появились альтернативные способы коррекции с вживлением разных вставок.

Современная техника анастомоза «конец в ко нец» (рис. 8) позволяет достичь создания доста точного по ширине анастомоза, обеспечить неко торую перспективу последующего роста анасто моза и одновременно избежать избыточного натя жения на швах. Способ позволяет корригировать

достаточно значительную по дли не гипоплазию престенотическо го отдела аорты. Суть его заклю чается в том, чтобы за счет сужен ного престенотического отдела создать лишь задний лоскут анас томоза, а переднюю часть сфор мировать, накрыв этот лоскут бо лее широким, выкроенным из постстенотического сегмента. Эти лоскуты легко создают, вы полнив два продольных разреза сосуда после удаления коаркта ции. Один из них проводят в проксимальном направлении на престенотическом сегменте, в большинстве случаев по левой поверхности аорты, иногда с пе

б реходом на ствол подключичной артерии. На постстенотическом сегменте адекватный разрез про водят по правой поверхности аор ты в дистальном направлении.

•большую длину суженного сегмента, при удале нии которого даже после широкой мобилиза ции аорты невозможно создать анастомоз «ко нец в конец»;

•значительное несоответствие диаметров аорты выше и ниже суженной части;

•деструктивные изменения сосудистой стенки;

•наличие аневризмы аорты в зоне коарктации. Вживление протеза позволяет заменить часть

аорты на необходимом протяжении, адаптировать протез с аортой в наиболее выгодных местах, дос тичь некоторой гиперкоррекции стеноза с перс пективой на будущий вырост пациента, уменьшить натяжение на швах до минимального (рис. 10).

Главным недостатком сосудистого протеза яв ляется его абиологичность. Он никогда не будет замещен собственными тканями и отличается по своим гидродинамическим свойствам от сегмен тов аорты, которые соединяет. При вживлении протезной трубки тратится почти вдвое больше времени на выполнение двух анастомозов с аор той. В связи с отсутствием способности к росту в ширину, его соединения с аортой выполняют сплошными обвивными швами. У взрослых паци

ентов, у которых имеются значительные атероск леротические изменения аорты, при создании анастомозов могут быть использованы в отдель ных местах или на всем протяжении анастомоза П образные швы с опорными прокладками из ку сочков тефлонового фетра. При выборе шовного материала преимущество отдают пролену (полип ропилену). Некоторые авторы рекомендуют избе гать использования шелковых нитей, которые со временем рассасываются, так как это может осла бить связь аорты с протезом.

Для лучшей адаптации с аортой концы протеза срезают наискось и этим увеличивают эффектив ное отверстие анастомоза. Длину протезной встав ки рассчитывают, исходя из конкретной анатоми ческой ситуации, но каждый раз уточняют уже после завершения первого (как правило, прокси мального) анастомоза. Этот момент имеет боль шое значение, так как избыток длины может обе зобразить коррекцию за счет частичного или пол ного перегиба, а дефицит длины влечет неоправ данные технические трудности во время выполне ния последнего анастомоза и становится причи ной избыточного натяжения на швах.

рекоарктацией и первичной коарктацией аорты при осложнении ее длинной гипоплазией пере шейка.

Аортопластика лоскутом из синтетической ткани

Метод был разработан в 1955 г. Vosschulte (51). Идея операции заключается в использовании ромбовидного лоскута синтетической ткани для расширения узкого сегмента аорты. Moor и соав торы (52) отзывались о пластике заплатой как об одном из лучших методов оперативного лечения коарктации аорты, тогда как российские хирурги (53, 54) относились к нему достаточно сдержанно. Последние утверждали, что эту разновидность операции следует использовать лишь у некоторых больных с диафрагмальной формой сужения, ес ли соседние отделы аорты нормально развиты и после рассечения артериальной связки аорта выпрямляется.

Соловьев и Хримлян (33) допускали возмож ность последующего роста перешейка за счет остав ленной собственной стенки аорты. Королев и Охо тин (55) избегали истмопластики, так как считали, что оставленный мостик аорты имеет аномальную структуру и в последующие годы может стать зоной патологического рубцевания и атероматозного пе рерождения. Наши собственные наблюдения пре достерегают от широкого использования данного метода (56) в связи с повышенной опасностью фор

мирования аневризм в зоне аортопластики в отда ленном периоде. Такой же является мысль и мно гих других хирургов. Однако Underleider (57) допус кает целесообразность аортопластики заплатой из гортекса даже у самых молодых детей из за того, что эластичность этого материала приближает его ге модинамические характеристики к качествам на тивной аортальной стенки.

Главное условие адекватности способа непря мой истмопластики заключается в создании пере шейка с диаметром, который будет достаточным для необструктивного кровотока и в будущем, т. е. с гиперкоррекцией. Для этого необходимо вжив лять заплату достаточно большого размера. Верх ний полюс заплаты заводят на ствол левой подключичной артерии, а нижний — на постсте нотическое расширение аорты (рис. 13).

Другие модификации аортопластики

В 1985 г. Campalani и соавторы (58) предложили свою модификацию аортопластики, при которой вместо синтетической заплаты используют лоскут, выкроенный из левой внутренней грудной арте рии. Гиперплазия этой артерии, как и других арте риальных сосудов с коллатеральной функцией, ха рактерна для тяжелой коарктации аорты, которая сопровождается атрезией или тубулярным недо развитием аорты на большом протяжении. Недос таток техники Campalani заключается в том, что