2 курс / Гистология / Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

воркой из листового Gorе&Тex. Возможно также прямое соединение бифуркации хорошо мобилизо& ванных легочных артерий с правым желудочком. При необходимости переднюю стенку соединения «правый желудочек—легочная артерия» можно зак& рыть лоскутом перикарда с моностворкой.

Аутотрансплантация легочного ствола в сочетании с аортовентрикулопластикой (операция RossñKonno)

При обструкции выводного тракта левого же& лудочка, вызванной гипоплазией клапанного кольца или подклапанным сужением, показана аортовентрикулопластика в сочетании с замеще& нием клапана легочным аутографтом, аортальным гомографтом или механическим протезом. Аорто& вентрикулопластика (операция Konno) была пред& ложена для имплантации механического клапана необходимого размера. У детей эта операция обла& дает недостатками, связанными с необходимостью применения антикоагулянтов, риском развития параклапанной недостаточности с сопутствую& щим гемолизом, а также выбухания ригидного ме& ханического клапана в выводной тракт правого желудочка. Поэтому у детей лучшей альтернати& вой считается операция Ross–Konno. Она также не лишена недостатков. К ним относятся ограни& ченная продолжительность функционирования кондуита в выводном тракте правого желудочка, недостаточность моностворчатого клапана в сур& рогатных кондуитах, возможность дилатации нео& аорты с развитием недостаточности клапана и об& разование аневризмы субаортальной заплаты. Та& ким образом, проблема одного клапана со време& нем становится проблемой двух клапанов.

Операцию выполняют в условиях умеренной гипотермии (25 0С). Дренаж левых отделов сердца осуществляют через прокол овальной ямки или через правую верхнюю легочную вену. Много& кратные инфузии кардиоплегического раствора проводят ретроградно через коронарный синус. После пережатия аорты и остановки сердца восхо& дящую аорту пересекают на уровне синотубуляр& ного соединения. Иссекают коронарные артерии с большим венчиком аортальной стенки. Для опе& рации Ross–Konno легочный аутографт должен включать часть передней стенки правого желудоч& ка (рис. 4, а, б), которая используется для закры& тия ДМЖП, образовавшегося при выполнении аортовентрикулопластики.

Поперечный разрез аорты продолжают под прямым углом влево вниз в сторону комиссуры между левой и правой коронарными створками.

Рассекают межжелудочковую перегородку влево, а не к верхушке, поэтому проводящая система оста& ется ниже (рис. 4, в). Разрез не следует продлевать далеко на переднюю трабекулярную часть перего& родки, чтобы не осложнить закрытие этого угла дефекта.

Легочный аутографт пришивают к основанию аортального кольца непрерывным швом. Его ори& ентируют таким образом, чтобы ткань стенки пра& вого желудочка закрыла дефект перегородки (рис. 4, г). При необходимости для закрытия ДМЖП можно использовать треугольную заплату из Gor& Tex. Обычно легочное кольцо больше аортально& го, и с небольшим дополнительным участком мышцы инфундибулярного отдела этих тканей достаточно для создания выходного тракта левого желудочка без заплаты. Важно, чтобы аутографт фиксировался к краям разреза межжелудочковой перегородки отдельными швами с прокладками и вторым непрерывным швом для исключения оста& точных дефектов.

Далее продолжают по методике операции Ross. Имплантируют левую коронарную артерию, дис& тальный конец легочного гомографта анастомози& руют с бифуркацией легочной артерии. Анастомо& зируют дистальную аорту с неоаортой (рис. 4, г), затем имплантируют правую коронарную арте& рию. Легочный гомографт анастомозируют с пра& вым желудочком 4/0 проленом (рис. 4, д). Пос& кольку линия шва проходит в непосредственной близости от левой главной коронарной артерии и передней нисходящей ветви, этот анастомоз луч& ше выполнять при зажатой аорте. Дефект перед& ней стенки правого желудочка при необходимости можно закрыть заплатой из Gortex, хотя потреб& ность в этом возникает редко.

Протезирование аортального клапана с расширением кольца

Протезирование аортального клапана при сте& нозе с нормальным диаметром кольца почти ни& когда не выполняется у детей. У подростков и взрослых с сужением клапанного кольца протези& рование аортального клапана механическим или биологическим протезом может потребовать при& менения технических приемов, позволяющих имплантировать клапан адекватных размеров.

Самым простым методом является расположе

ние протеза в супраанулярной позиции, используя выбухающие синусы Вальсальвы. Супраанулярная позиция позволяет вшить клапан на один размер больше аортального кольца. Протез пришивают только вдоль левого и правого коронарных сину&

сов. Далее его фиксируют с наклоном в супраану& лярное положение вдоль некоронарного синуса. В этой области матрацные швы проводят снаружи аорты и завязывают на манжете протеза. Когда этот прием недостаточен, а также в случаях выра& женного сужения корня аорты применяют одну из методик расширения аорты.

Метод Nicks. Разрез аорты в виде хоккейной клюшки продлевают книзу к комиссуре между ле& вой и некоронарной створками. Идентифицируют мембранозную перегородку. Она находится под передней половиной некоронарного синуса. Раз& рез не продлевают на переднюю створку митраль& ного клапана, он заканчивается в пределах фиб& розной ткани, соединяющей митральный и аор& тальный клапаны в месте сращения их со стенкой левого предсердия. Левое предсердие отпрепаро& вывают, оно может вскрыться. Выкраивают кап&

леобразной формы заплату из перикарда или дак& рона низкой порозности шириной до 4 см. Укла& дывают узкую полоску из фетра или перикарда вдоль разреза снаружи стенки аорты. Начиная с нижнего угла разреза проводят матрацные швы 3/0 проленом через велюр, стенку аорты и заплату. Следует действовать аккуратно, так как эта об& ласть крайне плохо доступна после снятия зажима с аорты. Клапан фиксируют к заплате отдельными матрацными швами, которые проводят снаружи внутрь. Линию шва по заплате следует проводить дистальнее, чем в правом и левом коронарных си& нусах, наклоняя клапан под небольшим углом к анулярной плоскости.

Метод Manougian. Данный метод более радика& лен, чем метод Nicks. Разрез имеет такое же нап& равление, но его продлевают через митрально& аортальную фиброзную ткань на переднюю створ&

ку митрального клапана (рис. 5, а, б), поэтому вскрывают крышу левого предсердия. Однако она легко захватывается в шов при фиксации заплаты и фактически его укрепляет. Прием Manougian можно применить при имплантации не только ме& ханического протеза, но и гомографта. Митраль& ный компонент аортального гомографта может быть использован для увеличения длины окруж& ности клапанного кольца и закрытия дефекта пе& редней створки митрального клапана. Линия шва

в пределах створки митрального клапана (рис. 5, в) должна быть укреплена полоской перикарда. При использовании механического протеза (рис. 5, г) для восполнения дефекта в передней створке мит& рального клапана, расширения клапанного кольца и аорты предпочтительным материалом является перикард, обработанный глютаральдегидом. Вос& ходящую аорту закрывают тем же лоскутом пери& карда (рис. 5, д).

1.Friedman WE Congenital heart disease in infancy and childhood. In: Braunwald E, ed. Heart disease Philadelphia: WB Saunders, 1980:967.

2.Roberts WC. Anatomically isolated aortic valvular disease: the case against its being of rheumatic etiology. Am J Med 1970;49:151–159.

3.Campbell M. Calcific aortic stenosis and congenital bicuspid aortic valves. Br Heart J 1968; 30: 606–16.

4.Roberts WC. The congenitally bicuspid aortic valve. A study of 85 autopsy cases. Am J Cardiol 1970; 26: 72–83.

5.Roberts WC. Valvular, subvalvular, and supravalvular aortic stenosis: morphologic features. Cardiovasc Clin Ser 1973;5:97.

6.Beppu S, Suzuki S, Matsuda H, Ohmori F, Nagata S, Miyatake K. Rapidity of progression of aortic stenosis in patients with congenital bicuspid aortic valves. Am J Cardiol 1993;71 :322–327.

7.Braunwald E, Goldblatt A, Aygen MM, Rockoff SD, Morrow AG. Congenital aortic stenosis. In: Clinical and hemodynamic findings in 100 patients. Circulation 1963;27:426–462.

8.Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ, et al. Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation 1993;87: 1–121.

9.Tawes RL, Jr Berry CL, Aberdeen E. Congenital bicuspid aortic valve associated with coarctation of the aorta in children. Br Heart J 1969;31:127–128.

10.Freedom RM, Mawson JB, Yoo SJ, Benson LN, eds. Left ventricular outflow tract obstruction. In: Congenital Heart Disease: Textbook of Angiocardiography. Armonk, NY: Futura, 1997: 787–847.

11.Duran AC, Daliento L, Frescura C et al. Unicommissural aortic valve in neonates and its association with other congenital heart disease. Cardiol Young 1995; 5: 132–9.

12.Moller JH, Nakib A, Eliot RS, Edwards JE. Symptomatic congenital aor tic stenosis in the first year of life. J Pediatr 1966; 69: 728–34.

13.Sholler GF, Keane SF, Perry SB, Sanders SP, Lock JE. Balloon dilation of congenital aortic valve stenosis. Results and influence of technical and morphological features on outcome. Circulation 1988; 78: 351–60.

14.Maizza AF, Ho SY, Anderson RH. Obstruction of the left ventricular out flow tract: anatomical observations and surgical implications. J Heart Valve Dis 1993; 2: 66–79.

15.Bharati S, Lev M. Congenital polyvalvular disease. Circulation 1973;

47:575–86.

16.Davis GL, McAlister WH, Friedenberg MJ. Congenital aortic stenosis due to failure of histogenesis of the aortic valve (myxoid dysplasia). Am J Roentgenol Radium Ther NucI Med 1965; 95: 621–8.

17.Cheitlin, MD, Rabinowitz M, McAllister H, Hoffman JIE, Bharati S, Lev M. The distribution of fibrosis in the left ventricle in congenital aortic stenosis and coarctation of the aorta. Circulation 1980;62:823–830.

18.Lindsay J Jr. Coarctation of the aorta, bicuspid aorticvalve and abnor mal ascending aortic wall. Am J Cardiol 1988; 61: 182–4.

19.Abbott ME. Coarctation of the aorta of the adult type. II. A statistical study and historical retrospect of 200 recorded cases, with autopsy, of stenosis or obliteration of the descending arch in subjects above the age of two years. Am Heart J 1928; 3: 392–421, 574–618.

20.Erdheim J. Medionecrosis aortae idiopathica. Virchows Arch Pathol Anat 1929; 273: 454–79.

21.Erdheim J. Medionecrosis aortae idiopathica cystica. Virchows Arch Pathol Anat 1930; 276: 187–229.

22.Hirst AE, Gore I. Is cystic medionecrosis the cause of dissecting aor tic aneurysm [ Circulation 1976; 53: 915–16.

23.Schlatmann TJ, Becker AE. Histologic changes in the normal aging aorta: implications for dissecting aortic aneurysm. Am J Cardiol 1977;

39:13–20.

24.Larson EW, Edwards WD. Risk factors for aortic dissection: a necrop sy study of 161 cases. Am J Cardiol 1984; 53: 849–55.

25.Roberts WC. Aortic dissection: anatomy, consequences, and causes. Am Heart J 1981; 101: 195–214.

26.McKusick VA, Logue RB, Bahnson HT. Association of aortic valvular disease and cystic medial necrosis of the ascending aorta. Report of four instances. Circulation 1957; 16: 188–94.

27.Fukuda T, Tadavarthy SM, Edwards JE. Dissecting aneurysm of aorta complicating aortic valvular stenosis. Circulation 1976; 53: 169–75.

28.Schlatmann TJ, Becker AE. Pathogenesis of dissecting aneurysm of aorta. Comparative histopathologic study of significance of medial changes. Am J Cardiol 1977; 39: 21–6.

29.Isner JM, Donaldson RF, Fulton D, Bhan I, Payne DD, Cleve land RJ. Cystic medial necrosis in coarctation of the aorta: apotential factor con tributing to adverse consequences observed after percutaneous bal loon angioplasty of coarctation sites. Circulation 1987; 75: 689–95.

30.Niwa K, Perloff JK, Bhuta SM et al. Structural abnormalities of great arterial walls in congenital heart disease: light and electron microscop ic analyses. Circulation 2001; 103: 393–400.

31.Bonderma D, Gharehbaghi Schnell E, Wollenek G et al. Mechanisms underlying aortic dilatation in congenital aortic valve malformation. Circulation 1999; 99: 2138–43.

32.Emanuel R, Withers R, O'Brien K, Ross P, Feizi O. Congenitally bicus pid aortic valves. Clinicogenetic study of 41 families. Br Heart J 1978;

40:1402–7.

33.Glick BN, Roberts WC. Congenitally bicuspid aortic valve in multiple family members. Am J Cardiol 1994; 73: 400–4.

34.Gale AN, McKusick VA, Hutchins GM, Gott VL. Familial con genital bicuspid aortic valve: secondary calcific aortic stenosis and aortic aneurysm. Chest 1977; 72: 668–70.

35.Godden DJ, Sandhu PS, Kerr F. Stenosed bicuspid aortic valves in twins. Eur Heart J 1987; 8: 316–18.

36.McDonald K, Maurer BJ. Familial aortic valve disease: evidence for a genetic influence? Eur Heart J 1989; 10: 676–7.

37.Clementi M, Notari L, Borghi A, Tenconi R. Familial congenital bicus pid aortic valve: a disorder of uncertain inheritance. Am J Med Genet 1996; 62: 336–8.

38.Gotzsche CO, Krag–Olsen B, Nielsen J, Sorensen KE, Kristensen BO. Prevalence of cardiovascular malformations and association with kary otypes in Turner's syndrome. Arch Dis Child 1994; 71: 433–6.

39.Van der Hauwaert LG, Fryns JP, Dumoulin M, Logghe N. Cardiovascular malformations in Turner's and Noonan's syndrome. Br Heart J 1978; 40: 500–9.

40.Gunning JF, Oakley CM. Aortic–valve disease in Turner's syndrome. Lancet 1970; 1:389–91.

41.Mazzanti L, Prandstraller D, Tassinari D et al. Heart disease in Turner's syndrome. Helv Paediatr Acta 1988; 43: 25–31.

42.Rappo PD. Health supervision for children with Turner syndrome. American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics. Pediatrics 1995; 96: 1166–73.

43.Lin AE, Lippe B, Rosenfeld RG. Further delineation of aortic dilation, dissection, and rupture in patients with turner syndrome. Pediatrics 1998; 102: e12.

44.Douchin S, Rossignol AM, Klein SK, Siche JP, Baguet JP, Bost M. [Malformations and vascular complications associated with Turner's syndrome. Prospective study of 26 patients.] Arch Mat Coeur Vaiss 2000; 93: 565–70.

45.Sybert VP. Cardiovascular malformations and complications in Turner syndrome. Pediatrics 1998; 101: Eli.

46.Prandstraller D, Mazzanti L, Picchio FM et al. Turner's syndrome: car diologic profile according to the different chromosomal patterns and long term clinical follow up of 136 nonpreselected patients. Pediatr Cardiol 1999; 20: 108–12.

47.Mazzanti L, Cacciari E. Congenital heart disease in patients with Turner's syndrome. Italian Study Group for Turner Syndrome (ISGTS). J Pediatr 1998; 133: 688–92.

48.John RM, Hunter D, Swanton RH. Echocardiographic abnormalities in type IV mucopolysaccharidosis. Arch Dis Child 1990; 65: 746–9.

49.Tan CT, Schaff HV, Miller FA Jr, Edwards WD, Karnes PS. Valvular heart disease in four patients with Maroteaux–Lamy syndrome. Circulation 1992; 85: 188–95.

50.Wippermann CF, Beck M, Schranz D et al. Mitral and aortic regurgita tion in 84 patients with mucopolysaccharidoses. Eur J Pediatr 1995;

154:98–101.

51.Dangel JH. Cardiovascular changes in children with mucopolysaccha ride storage diseases and related disorders – clinical and echocardio graphic findings in 64 patients. Eur J Pediatr 1998; 157: 534–8.

52.Fischer TA, Lehr HA, Nixdorf U, Meyer J. Combined aortic and mitral stenosis in mucopolysaccharidosis type I–S (Ullrich–Scheie syn drome). Heart 1999; 81: 97–9.

53.Kettles DI, Sheppard M, Liebmann RD, Davidson C. Left ventricular aneurysm, aortic valve disease and coronary narrowing in a patient with Hunter's syndrome. Cardiovasc Pathol 2002; 11: 94–6.

54.Baker PB, Baba N, Boesel CP. Cardiovascular abnormalities in proge ria. Case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1981; 105: 384–6.

55.Ha JW, Shim WH, Chung NS. Cardiovascular findings of Hutchinson–Gilford syndrome – a Doppier and two–dimensional echocardiographic study. Yonsei Med J 1993; 34: 352–5.

56.Carrel T, Pasic M, Tkebuchava T et al. Aortic homograft and mitral valve repair in a patient with Werner's syndrome. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1319–20.

57.Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation of area of stenot ic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Heart J 1951;41:1–29.

58.Friedman WE. Congenital aortic valve disease: natural history, indica tions and results of surgery. In: Morse D, ed. New aspects of congen ital valvular and coronary artery disease. Mt Kisco, New York: Futura, 1975:43.

59.Friedman WE. Indications for and result of surgery in congenital aor tic stenosis. Adv Cardiol 1976;17:2.

60.Villari B, Hess OM, Kaufmann P, Krog mann ON, Grimm J, Krayenbuehl HP. Effect of aortic valve stenosis (pressure over load) and regurgita tion (volume overload) on left ventricular systolic and diastolic func tion. Am J Cardiol 1992;69:927–934.

61.Buckberg G, Eber L, Herman N, Gorlin R. Ischemia in aortic stenosis: hemodynamic prediction. Am J Cardiol 1975;35:778–784.

62.Lewis AL, Heymann MA, Stanger P, Hoffman JIE, Rudolph AM. Evaluation of subendocardial ischemia in valvar aortic stenosis in chil dren. Circulation 1974;49:978–984.

63.Strasburger JF, Kugler JD, Cheatham JP, McManus BM. Nonimmunologic hy drops fetalis associated with congenital aortic valvular stenosis. Am Heart J 1984;108:1380–1382.

64.Sharland GK, Chita SK, Fagg NLK, et al. Left ventricular dysfunctiun in the fetus: relation to aortic valve anomalies and endocardial fibroelas tosis. Br Heart 1991;66:419–424.

65.Jouk PS, Rambaud P. Prediction of out come by prenatal Doppler analysis in a patient with aortic stenosis. Br Heart J 1991;65:53–54.

66.Huhta JC, Carpenter RJ Jr, Moise KJ Jr et al. Prenatal diagnosis and postnatal management of critical aortic stenosis. Circulation 1987; 75: 573–6.

67.Sharland GK, Chita SK, Fagg NL et al. Left ventricular dysfunction in the fetus: relation to aortic valve anomalies and endocardial fibroelas tosis. Br Heart J 1991; 66: 419–24.

68.Simpson JM, Sharland GK. Natural history and outcome of aortic stenosis diagnosed prenatally. Heart 1997; 77: 205–10.

69.McCaffrey FM, Sherman FS. Prenatal diagnosis of severe aortic steno sis. Pediatr Cardiol 1997; 18: 276–81.

70.Jaeggi ET, Sholler GF, Jones OD, Cooper SG. Comparative analysis of pattern, management and outcome of pre– versus postnatally diag nosed major congenital heart disease: a population–based study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 380–5.

71.Hawkins JA, Minich LL, Tani LY et al. Late results and reintervention after aortic valvotomy for critical aortic stenosis in neonates and infants. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1758–62.

72.Qildein HP, Kleinert 5, Weintraub RG et al. Surgical commissurotomy of the aortic valve: outcome of open valvotomy in neonates with criti cal aortic stenosis. Am Heart J 1996; 131: 754–9.

73.Egito ES, Moore P, O'Sullivan J et al. Transvaseular balloon dilation for neonatal critical aortic stenosis: early and midterm results. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 442–7.

74.Kasten Sportes CH, Piechaud JF, Sidi D, Kachaner J. Percutaneous balloon valvuloplasty in neonates with critical aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 1101–5.

75.Lofland GK, MeCrindle BW, Williams WG et al. Critical aortic stenosis in the neonate: a multi–institutional study of management, outcomes, and risk factors. Congenital Heart Surgeons Society. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 10–27.

76.Pass RH, Hellenbrand WE. Catheter intervention for critical aortic stenosis in the neonate. Cathet Cardiovasc Intervent 2002; 55: 88–92.

77.Karl TR, Sano S, Brawn WJ, Mbe RB. Critical aortic stenosis in the first month of life: surgical results in 26 infants. Ann Thorac Surg 1990; 50: 105–9.

78.Kitchiner DJ, Jackson M, Walsh K, Peart I, Arnold R. Incidence and prognosis of congenital aortic valve stenosis in Liverpool (1960–1990). Br Heart J 1993; 69: 71–9.

79.Caulfield WH, de Leon AC Jr, Perloff JK, Steelman RB. The clinical sig nificance of the fourth heart sound in aortic stenosis. Am J Cardiol 1971;28:179–182.

80.Glancy DL, Epstein SE. Differential diagnosis of type and severity of obstruction to left ventricular outflow. Prog Cardiovasc Dis 1971;14:153.

81.Reeve R, Kawamata K, Selzer A. Reliability of vectorcardiography in assessing the severity of congenital aortic stenosis. Circulation 1966;34:92–99.

82.Reynolds JL, Nadas AS, Rudolph AM, Gross RE. Critical congenital aortic steno sis with minimal electrocardiographic changes. N Engl J Med 1960;262:276.

83.Cohen LS, Friedman WF, Braunwald E. Natural history of mild congen ital aortic stenosis elucidated by serial hemudynamic studies. Am J Cardiol 1972;30:1–5.

84.El–Said C, Galioto FM Jr, Mullins CE, McNamara DC. Natural hemody namic history of congenital aortic stenosis in child hood. Am J Cardiul 1972;30:6–12.

85.Friedman WF, Mudlinger J, Morgan J. Serial hemodynamic observa tions in asymptomatic children with valvar aortic stenosis. Circulation 1971;43:91–97.

86.Keane JF, Driscoll DJ, Gersony WM, Hayes CJ, Kidd L, O'Fallon WM, Pieroni DR, Wolfe RR, Weidman WH. Second natural history study of congenital heart defects. Results of treatment of patients with aortic valvar stenosis. Circulation 1993;87:I–16.

87.Hohn AR, Van Praagh S, Moore AAD, Vlad P, Lambert EC. Aortic steno sis. Circulation 1965;31,32 (suppl III):4.

88.Bentivoglio LG, Sagarminaga J, Uricchio J, Goldberg H. Congenital bicuspid aortic valve: a clinical and hemodynamic study. Br Heart J 1960;22:321–330.

89.Hurwitz RA. Valvar aortic stenosis in childhood: clinical and hemody namic history. J Pediatr 1973;82:228–233.

90.Bandy GE, Vogel JHK. Progressive congenital valvular aortic stenosis. Chest 1971;60:189–191.

91.Friedman WF, Novak V, Johnson AD. Congenital aortic stenosis in adults. Cardio vasc Clin Ser 1979;9:235.

92.Gamboa R, Hugenholtz PG, Nadas AS. Comparison of electrocardio grams and vectorcardiograms in congenital aortic stenosis. Br Heart J 1965;27:344–354.

93.Johnson AM. Aortic stenosis, sudden death, and the left ventricular baroreceptors. Br Heart J 1971;33:1–5.

94.Lambert EC, Menon VA, Wagner HR, Wad P. Sudden unexpected death from cardio vascular disease in children. Am J Cardiol 1974;34:89–96.

95.Gibson R, Nihill MR, Mullins CE et al. Congenital coronary artery obstruction associated with aortic anomalies in children: report of two cases. Circulation 1981; 64: 857–61.

96.Roberts CS, Roberts WC. Dissection of the aorta associated with congen ital malformation of the aortic valve. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 712–16.

97.Gore I, Seiwert VJ. Dissecting aneurysm of the aorta. Pathologic aspects. An analysis of eighty five fatal cases. Arch Pathol 1952; 53: 121–41.

98.Gore I. Dissecting aneurysms of the aorta in persons under forty years of age. Arch Pathol 1953; 55: 1–13.

99.Meunier JP, Jazayeri S, David M. Acute type A aortic dissection in an adult patient with Thrner's syndrome. Heart 2001; 86: 546.

100.Muscat P, Lidov M, Nahar T, Thhrim S, Weinberger J. Vertebral artery dissection in Turner's syndrome: diagnosis by magnetic resonance imaging. J Neuroimaging 2001; 11: 50–4.

101.Rosenfeld RG. Hypertension, aortic dilatation and aortic dissection in Thrner syndrome: a potentially lethal triad. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 54: 155–6.

102.Hirose H, Amano A, Takahashi A, Nagano N, Kohmoto T. Ruptured aortic dissecting aneurysm in Turner's syndrome: a case report and review of literature. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2000; 6: 275–80.