2 курс / Гистология / Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

Приведенные выше методы отделения легоч ных артерий от общего ствола сопровождаются риском повреждения устья левой коронарной ар терии, аортальных синусов и клапана трункуса. Elliott и Cesnjevar (31) при всех типах ОАС приме няют простой поперечный разрез аорты, вначале на половину диаметра (рис. 10, а, б). Этот способ дает хорошую экспозицию устьев легочных арте рий, коронарных артерий и клапана трункуса. При типе II и III разрез продолжают вокруг легочных артерий, оставляя манжету достаточных размеров вокруг устьев (рис. 10, в, г). Затем накладывают швы держалки над каждой комиссурой, выполня

ют пластику или протезирование клапана трунку са, если это необходимо. Реконструкция аорты ос ложняется несоответствием размеров прокси мальной и более узкой дистальной аорты. Послед нюю расширяют лоскутом перикарда, который вшивают в небольшой вертикальный разрез пе редней стенки дистальной аорты. В большинстве случаев реанастомоз удается выполнить, несколь ко изменив наложение непрерывного шва, ис пользуя горизонтальные матрацные стежки на проксимальной аорте и вертикальные стежки на дистальной аорте (рис. 10, е).

Завершают коррекцию соединением правого же

лудочка с легочной артерий с помощью кондуита (рис. 11). В настоящее время преимущественно ис пользуют свежие или замороженные гомолегочные или гомоаортальные клапансодержащие кондуиты.

Овальное окно оставляют открытым, а меж предсердный дефект ушивают не полностью. Это обеспечивает возможность право левого шунти рования крови и поддержания нормального сер дечного выброса во время эпизодов легочных ги пертонических кризов и правожелудочковой не достаточности в раннем послеоперационном пе риоде. В связи с право левым сбросом насыщение артериальной крови кислородом может значи тельно снизиться. Однако гипоксемия хорошо пе реносится младенцами и исчезает в течение пер вых 2 сут. Благодаря этому приему удается избе жать или минимизировать последствия правоже лудочковой недостаточности — асцита, экссуда ции в плевральную полость и низкого сердечного выброса.

Вторым важным элементом коррекции ОАС является использование кондуитов с клапаном из за высокого ЛСС.

Коррекция ОАС с использованием собственных тканей

Операция BarberoñMarcial (19)

Начальный этап операции стандартный. Вы полняют продольный разрез левой легочной арте рии и продлевают его книзу в направлении левого

синуса Вальсальвы (рис. 12, а) В просвете трунку са идентифицируют отверстия обеих легочных ар терий, устья коронарных артерий и створки кла пана. Заплатой разделяют общий ствол с образова нием неоаорты и неолегочного ствола (рис. 12, б). Производят вертикальный вентрикулярный раз рез. Верхний край его почти достигает основания трункуса у левого синуса Вальсальвы. Заплатой закрывают ДМЖП (рис. 12, в). Формируют зад нюю стенку тракта оттока правого желудочка в ле гочный ствол, сшивая нижнюю полу разреза трун куса с верхним краем вентрикулярного отверстия (рис. 12, в, г). Переднюю стенку неолегочного ствола создают из лоскута аутоперикарда с подши той к нему моностворкой (рис. 12, д).

Если легочный ствол отходит от задней стенки трункуса или же у больного II тип ОАС, артерии от секают от трункуса, как описано выше. В этих слу чаях прямое подшивание легочной артерии к верх нему краю разреза желудочка сопряжено с чрезмер ным натяжением, поэтому используют боковую стенку ушка левого предсердия для формирования задней стенки тракта оттока из правого желудочка (рис. 13).

Nakae и соавторы (20) описали модификацию операции Barbero–Marcial, применимую для всех типов ОАС. Отличительной особенностью пред ложенной методики является формирование зад ней стенки неолегочного ствола из лоскута перед ней стенки трункуса (см. рис. 14). Выполняют сре динный разрез передней стенки ОАС и продлева ют на левую ветвь легочной артерии и в сторону

увеличить истинную степень стеноза. Лишь во время операции можно оценить его значимость. Только при выраженном стенозе показана щадя щая комиссуротомия, чтобы не увеличить недос таточность клапана. Стеноз клапана обычно не повышает степени риска.

Недостаточность клапана является более серь езной проблемой. В противоположность стенозу выраженность регургитации может быть объек тивно оценена до операции по степени снижения диастолического давления в аорте. Умеренная не достаточность удовлетворительно переносится па циентами, в то время как выраженная несостоя тельность клапана требует коррекции и является одним из ведущих факторов риска смерти. Опера ция усложняется по двум причинам:

—кардиоплегический раствор нельзя вводить в

просвет аорты обычным способом;

—из за возникновения «короткого круга» между

клапаном и дренажем возникает опасность ухудшения перфузии всего организма и растя жения сердца, если аорта не пережата, когда сердце не сокращается.

При умеренной недостаточности необходимо массировать желудочек во время охлаждения, под держивая адекватную системную перфузию, или пережать аорту в начале искусственного кровооб ращения и вводить кардиоплегический раствор непосредственно в коронарные артерии. Этот ме тод технически трудновыполним у маленьких де тей и связан с риском ишемии миокарда при отно сительно высокой температуре. Альтернативным вариантом является раннее пережатие аорты с рет роградным введением кардиоплегического раст вора в коронарный синус. Данная методика соп ряжена с необходимостью бикавальной канюля ции. После выполнения коррекции следует прис тупить к согреванию до снятия зажима с аорты, чтобы сердце начало сокращаться вскоре после восстановления коронарного кровотока. De Leval предложил альтернативный прием — регургита цию на клапане можно временно уменьшить, сое динив створки клапана швом, наложенным на аранциевы бугорки доступом через вентрикуляр ный разрез. Дефект межжелудочковой перегород ки оставляют незакрытым в верхней части. Сни мают зажим с аорты и начинают согревание. Пос ле восстановления сокращений сердца аорту вновь пережимают на короткое время, чтобы сре зать шов на створках и закрыть остаточное отверс тие в перегородке.

Недостаточность клапана корригируют различ ными методами. Иногда удается ее уменьшить анулопластикой. Для этого отверстие в стенке

трункуса, образовавшееся после иссечения легоч ных артерий, ушивают продольно, что приводит к сужению окружности ствола на уровне вершин ко миссур и способствует улучшению коаптации створок. В отдельных случаях может оказаться эф фективной вальвулопластика путем ресуспензии комиссур с помощью швов с прокладками. В более тяжелых случаях необходимо протезирование кла пана. Если клапанное кольцо достаточно широ кое, имплантируют протез клапана соответствую щих размеров. Может быть вшит клапанный про тез большего размера с помощью метода Konno. Для этого выполняют вертикальный разрез трун куса, продлевая его через кольцо на ДМЖП.

Альтернативным методом является протезиро вание корня аорты гомоаортальным кондуитом с реимплантацией устьев коронарных артерий (24). Таким образом, операция предусматривает имп лантацию двух кондуитов. Размер кондуита должен соответствовать диаметру восходящей аорты, изме ренной при эхокардиографическом исследовании до операции. Для детей с массой тела до 5 кг должен быть заготовлен кондуит размером 10–15 мм. Если используют гомоаортальный гомографт, створкой митрального клапана донорского кондуита закры вают ДМЖП.

Восходящую аорту пересекают выше уровня от хождения легочного ствола от трункуса. Иссекают створки клапана и устья коронарных артерий, как это делают при операции артериального переклю чения (рис. 15, а). Стандартный разрез правого же лудочка продлевают на стенку трункуса. Аорталь ный кондуит фиксируют на уровне клапанного кольца, используя переднюю митральную створку гомографта для закрытия ДМЖП (рис. 15, б, в). «Пуговицы» коронарных артерий реимплантируют в боковые стенки аллографта. Правую коронарную артерию следует имплантировать после заполне ния корня аорты кардиоплегическим раствором для лучшей идентификации синусов. Дистальный конец кондуита анастомозируют с аортой. Вывод ной тракт правого желудочка реконструируют с помощью легочного гомографта (рис. 15, г).

Протезирование клапана при ОАС сопровож дается высокой летальностью, достигающей 50%. В течение 13 мес выживают 25% пациентов, и пов торные вмешательства необходимы в течение пер вых 5 лет (28, 30).

Очевидные недостатки протезирования клапа на послужили стимулом для поиска более физио логических методов. Одним из них является реко нструкция собственного клапана, предусматрива ющая иссечение наименьшей из некоронарных створок с ликвидацией соответствующего синуса