Приложения Приложение1

ПодумайтеоВашемсамочувствии

Дата обследования:

..201_ г

Фамилия,имя,отчество:………………………………………………………

..............................................................Дата рождения……………………......

Сотовыйи\илидомашнийтелефоны:……….................................................

Такиесимптомы,какизжога,отрыжка,боливверхнейчастиживотанепосредственнонеугрожаютВашейжизни,однакоприводяткнеобходимостидлительногоприемалекарственныхпрепаратов,значительнымдиетическимограничениям,мешаютночномусну,снижаюткачествожизни,могутпридлительномсуществованиипривестикразвитиюсерьезныхосложнений.Ответивнавопросы,расположенныениже,Выпоможетелечащемуврачуразобратьсявпричине,котораяпривелакразвитиюзаболеванияиназначитьнаиболееподходящеевВашем случае лечение.

Преждечемприступитькответамвспомните-принимаетелиВЫвнастоящеевремя(еслиДА-напишите какдолго)

ПрепаратыизгруппыИПП(омез,ультоп,нексиум,париет,нольпаза,санпраз,лосекидр).-------------------------------------------------------------------------------

ПрепаратыизгруппыН2-гистаминоблокаторов(ранитидин,фамотидин,квамател)-------

-----------------------------------------------------------------------

1. БеспокоитлиВасощущение жжениязагрудиной,походупищевода(изжога)?Какчасто?

   • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

   • Часто(2-3разав неделю)

   • Редко(1развнеделю)

   • Нетизжоги

2.Интенсивностьизжоги(какВыможетеее охарактеризовать)

• интенсивная

• умеренная

• слабая

• нетизжоги

3. Изжогавозникает

   • ночью

   • натощак,утром

   • послееды (подчеркнуть:жирное,свежаявыпечка,жареное,кислаяпища,острое,газированныенапитки,томаты,цитрусовые)

   • приприеме горизонтальногоположения(лежа)

   • принаклонахтуловищавниз ивперед

   • прифизических нагрузках

   • другое

   • нетизжоги

4. .Изжогапроходит

   • после приемапищииливоды

   • послеприемаантацидовиалгинатов(маалокс,алмагель,фосфалюгель,гевискон,сода)

   • после приема ИППилиН2-блокаторов(омез,париет,нексиум,ультоп,ранитидин)

   • самостоятельно

   • нетизжоги

5. .Какчастоизжогаи\илиотрыжка мешаютВамвысыпаться?

   • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

   • Часто(2-3разав неделю)

   • Редко(1развнеделю)

   • Ониневлияютнамойсон

6. .БеспокоятлиВасболи загрудинойспастическогохарактера?Какчасто?

   • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

   • Часто(2-3разав неделю)

   • Редко(1развнеделю)

   • Нетболей

7. .Интенсивностьболи(какВыможетеее охарактеризовать)

   • интенсивная

   • умеренная

   • слабая

   • нетболи

8. .Бользагрудинойвозникает

   • ночью

   • натощак,утром

   • послееды (подчеркнуть:жирное,свежаявыпечка,жареное,кислаяпища,острое,газированныенапитки,томаты,цитрусовые,…………………………………………)

   • приприеме горизонтальногоположения(лежа)

   • принаклонахтуловищавниз ивперед

   • прифизических нагрузках

   • другое

   • нетболи

9. .Бользагрудинойпроходит

   • после приемапищииливоды

   • послеприемаантацидовиалгинатов(маалокс,алмагель,фосфалюгель,гевискон,сода)

   • после приема ИППилиН2-блокаторов(омез,париет,нексиум,ультоп,ранитидин)

   • самостоятельно

   • нетболи

10. .КакчастоВасбеспокоитзаброскислогосодержимогожелудкавротовуюполость(регургитация)?

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Нетрегургитации

11. .КакчастопоповодуизжогилиборегургитацииВыдополнительнопринималидругиесредства,кромерекомендованныхлечащимврачом(растворпитьевойсоды,маалокс,ренни,алмагель,фосфалюгель)

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Нет

12. .Беспокоитливас отрыжка воздухом?

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Нет

13. .БеспокоитлиВасотрыжкавоздухом споявлениемкислогопривкусаворту(отрыжкакислым)?

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Нет

14. .Испытываетелизатруднениеприпроглатываниипищи?

    • Нет

    • Да,приглотаниитвердойпищи

    • Да,приприеме жидкойпищи

15. .ОщущаетелиВыболь вовремяпрохожденияпищипопищеводу(одинофагия)?

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Нет

16. .БеспокоятлиВасболивверхнейчастиживота(вэпигастрии)?

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Почтиникогда

17. .БеспокоитлиВасотрыжкавоздухомспоявлениемгорькогопривкусаворту(отрыжкагорьким)?

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Нет

18. .КакчастоуВасвозникаеттошнота

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Нет

19. .Чувствогоречивортупоутрами втечениеднябеспокоитВас

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Нет

20. .БеспокоятлиВасболиитяжестьвправомподреберье

    • Оченьчасто,ежедневно(4-7развнеделю)

    • Часто(2-3разав неделю)

    • Редко(1развнеделю)

    • Почтиникогда

21. .Беспокоятли болиинеприятныеощущениявдругихотделахпищеварительноготракта

    • Вправомподреберье

    • Влевомподреберье

    • Воколопупочнойобласти

    • Внижнихбоковыхотделахживота

    • нет

22. .Жалобысостороныоргановдыхания

    • Навязчивыйкашель

    • Покашливание

    • Свистящеедыхание

    • Приступызатрудненногодыхания

    • Охриплостьилиосиплостьголосапоутрам

    • Одышка сзатруднениемвыдоха

    • Нет23.Регулярностьприемапищи

    • Регулярныйприем пищи(3или4разавденьводнои то жевремя)

    • Нерегулярныйприем пищи(3разавденьвразное время)

    • Крайне нерегулярный(менее3разилиболее4развсутки)

24.ЛожитесьлиВыпосле еды,едителиВыпередсном (менее,чемза2часадосна)

• Нет

• Редко

• Часто25.Курение

  • Некурю

  • Менее10сигаретв день

  • Менее20сигаретв день

  • Более20сигаретвдень

  • Нет

26. .ИмеетелиВыданныеоналичииуВасзаболеванийоргановдыхания:

    • Хроническийбронхит

    • Бронхиальнаяастма

    • Рецидивирующие пневмонии(частыепневмонии)

    • Хроническийкашель

    • Хроническийларингит

    • Нет

27. .ИмеетелиВыданныеоналичииуВас эндокринныхзаболеваний

    • Сахарныйдиабет

    • Гипотиреоз

    • Гипертиреоз

    • Ожирение

    • Другие

    • Нет

28. .ПринимаетелиВыпостояннокакиелибоизнижеперечисленныхлекарственныхпрепаратов(перечислите):

    • Блокаторыкальциевых каналов(нифедипин,амлодипини др)

    • Спазмолитики(но-шпа,дюспаталин,бускопани др. )

    • Нитраты(нитроглицерин,моночинкве,др.)

    • Гормональныепрепаратыизгруппыоральныхконтрацептивов

    • Другие

    • нет

29. .ЕслиВасбеспокоитизжога,токакдавно?

    • Нетизжоги

    • Менее1 года

    • 1-3года

    • 3-5лет

    • Более5лет