Клинический пример№2
ПациентМ.,42лет,обратилсявУКБ№2КлиникипропедевтикивнутреннихболезнейПервогоМГМУимениИ.М.Сеченовасжалобаминаизжогу,беспокоящуюпослеприемапищииночью,кислыйпривкусвортупоутрам,кашель, осиплость голоса.
Изанамнезазаболеванияизвестно,чтопациентсчитаетсебябольнымоколотрехлет(с2011года),когдавпервыеотметилэпизодическоепоявлениеизжоги.Поэтомуповодуоннеобследовалсяиникакоголечениянеполучал.С2012годабольнойотметил,чтоизжогасталавозникатьпослефизическихнагрузок,атакженочью.ПрипроведенииЭГДСвыявленкороткийсегментпищеводаБаррета,подтвержденныйприморфологическомисследовании.ПациентуназначенатерапияИПП(пантопразол20мг1развденьна8недель).Нафонепроводимоголечениясамочувствиесположительнойдинамикой.Однако,через3месяцапациентвновьотметилпоявлениеизжоги,атакжеприсоединениекислогопривкусаворту,принималпериодическипантопразол20мгсположительным,нократковременнымэффектом.С2013годапомимовышеперечисленныхсимптомовпациентасталибеспокоитьосиплостьголосаикашель,которыевозникаливосновномутромиспустя20-30минутпослеприемапищи,чтопослужилоповодомобращениявКлинику.
Приобъективномобследовании:состояниеотносительноудовлетворительное.Кожныепокровыфизиологическойокраски.ИМТ=28,9кг/м2.Влегкихдыханиевезикулярное,хриповневыслушивается.ЧДД17вминуту.Тонысердцаясные, ритмичные.ЧСС=PS=80удароввминуту.АД120и70ммрт.ст.Языкобложенбелымналётом.Животмягкий,безболезненный.Печеньукраяправойребернойдугипоправойсрединно-ключичнойлинии.Селезенканепальпируется.Симптомпоколачиванияотрицательныйсобеихсторон.Отековнет.
ПриЭГДС:Пищеводпроходим,стенкиэластичные,слизистаяумеренногиперемированаивнижнейтрети,тамжевиденучастокбархатистойслизистойкрасногоцветавысотойдо0,6см(Рисунок34).Кардиясмыкаетсянеполностью,виднагрыжеваяполость.Желудоксодержитнебольшоеколичествослизи.Слизистаяжелудкагиперемированавантральномотделе.Уголнеизменён.привратникпроходим.Луковица12-перстнойкишкисреднихразмеров,слизистаягиперемирована,постбульбарныйотделпроходим,областьБДСнеизменена.Заключение: недостаточностькардии,кардиальнаягрыжа.ПищеводБаррета–
короткийсегмент,гастритсочаговойатрофией,бульбит.Быливзятыбиопсиидляморфологическогоисследования.
Рисунок34 -Короткийсегмент пищеводаБаррета
Приморфологическомисследовании:Впрепарате4фрагментаслизистойоболочки,покрытыецилиндрическимэпителиемжелудочноготипа.Водномизфрагментовфокусумереннойнеполнойтолстокишечнойметаплазии.Признакифовеолярнойгиперплазии,умеренныйлейкопедезэпителия.Всобственнойпластинкеслизистойоболочкивыраженнаяинфильтрациялимфоплазмоцитарнымиэлементамиспримесьюэозинофилов(Рисунок35).
Рисунок35 -Фокусумереннойнеполнойтолстокишечнойметаплазии
Поданным24-хчасовойрН-метриипищеводанауровне5смнадНПСрегистрируютсямногочисленныекислыепатологическиегастроэзофагеальныерефлюксы(рНменее4),преимущественносвязанныесприёмомпищи.Вовремя
ночногосназафиксированпродолжительныйрефлюксиповторяющиесяре-рефлюксы,имеютсяпризнакизамедленияпищеводногоклиренсавгоризонтальномположении(Рисунок36).
Поданнымимпедансометриирегистрируютсяпатологические,каккислые,такислабокислыерефлюксы.Изних20кислыхи16слабокислыхрефлюксовдостигаютуровня17смнадкраемНПС.
Поданным24-хчасовойрН-метриижелудка(кардиальныйотдел)регистрируютсянормацидность,выраженныйДГРвкардиальномотделевутренниечасы.
Рисунок36–Фрагмент графикарН-метрии
Науровне5смнадНПСрегистрируютсямногочисленныекислыепатологическиегастроэзофагеальныерефлюксы(рНменее4),преимущественносвязанныесприёмомпищи.Вовремяночногосназафиксированпродолжительныйрефлюксиповторяющиесяре-рефлюксы
УчитываяналичиеверифицированногодиагнозапищеводаБаррета,большоеколичествопатологическихкислыхрефлюксов(втомчислеиночных),внепищеводныепроявленияГЭРБ(осиплостьголосаикашель),пациентубылорекомендованоприменениеИПП(рабепразол20мг1развдень)втечение6месяцевспоследующейконсультациейдлярешениявопросаодальнейшейтактикеведения.