2 курс / Биохимия / Н.Ю.Коневалова - Биохимия

массу тела больного с учетом длительности заболевания. Ориентировочно это соответствует:

0,3 – 0,5 ЕД/кг/сутки – при стаже диабета менее 10 лет. 0,7 – 0,9 ЕД/кг/сутки – при стаже диабета более 10 лет.

Доза вводимого препарата подбирается и корригируется с учетом уровня гликемии. Нормальные колебания гликемии в течение суток от 4,0 до 9,5 ммоль/л.

В прекоматозном и коматозном состоянии, независимо от стажа заболевания, доза инсулина может увеличиваться от 0,9 –до 1,0 ЕД/кг/сутки.

Суточная доза распределяется на 3 инъекции в соотношении 3:2:1 или 50%, 35%, 15%. Например, 40 ед. инсулина распределяются: 20 ед. перед завтраком. 14 - перед обедом и только 6 ед. перед ужином.

Клинический пример:

1. Больной 29 лет, болен сахарным диабетом в течение 12 лет, вес больного 72 кг.

0,8*72 = 57,6 ЕД/сутки. Эта доза разделяется на 3 приема: 28,8 ЕД – перед завтраком, 19,2 ЕД – перед обедом, 9,6 ЕД – перед ужином.

2. Больной 16 лет, болен сахарным диабетом 2 года, вес 30 кг.

0,3*30 = 9 ЕД/сутки. Эта доза разделяется на 3 приема: 4,5 ЕД – перед завтраком, 3,0 ЕД – перед обедом, 1,5 ЕД – перед ужином.

14. КАЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ БЕЛКА В МОЧЕ (ПРОБА ГЕЛЛЕРА)

Принцип метода: Концентрированная азотная кислота вызывает денатурацию белка. Выпадение белка в виде осадка (или мутного кольца) связано с денатурацией белковых частиц и образованием комплексных солей белка с кислотами.

Реактивы, исследуемый материал:

1. Моча, содержащая белок, и нормальная моча.

2. Концентрированная азотная кислота с хлористым натрием.

Ход работы: При проведении пробы Геллера с концентрированной азотной кислотой надо работать осторожно. В пробирку налить с помощью капельницы приблизительно около 1 мл (20 капель) концентрированной азотной кислоты. Затем осторожно наслоить примерно равный объем профильтрованной мочи из пипетки по стенке пробирки так, чтобы жидкость не смешивалась! Оценить результат.

Диагностическое значение: В моче здорового человека содержится 0,005-0,008 г/л белка, это количество не определяется применяемыми методами исследования. В норме могут определяться следы белка

– 0,025-0,1 г/л. Наличие белка в моче называется протеинурия. Потеря белка свыше 3 г/л считается массивной.

651

Протеинурия бывает функциональной (или физиологической), при этом содержание белка в моче, как правило, не превышает 0,3 г/л и патологической, т.е. возникающей при различных заболеваниях.

Физиологическая протеинурия – это временное появление белка в моче, не связанное с заболеванием. Может наблюдаться:

после значительной физической нагрузки; после переохлаждения; сильного стресса; при обильном приеме сырого яичного белка; ортостатическая юношеская протеинурия (т.е. у молодых людей утром при сборе мочи в положении лежа – белка нет, а при сборе в вертикальном положении – появляется белок в моче); при попадании в мочу крови или спермы. Обычно при физиологической протеинурии белок в моче обнаруживается только в утренней порции.

Патологическая протеинурия по механизму возникновения подразделяется на:

2.Преренальная – когда усилен распад белка тканей (обычно это белок Бенс-Джонса, миоглобин или гемоглобин), наблюдается при лейкозах, миеломной болезни, наследственных заболеваниях мышц, гемолизе эритроцитов и др.

3.Постренальная – при поражении мочевыводящих путей и половых

органов (при циститах, уретритах и т.д.).

Протеинурию всегда следует рассматривать как симптом, который встречается при большом количестве заболеваний, не имеющий самостоятельного диагностического значения.

15. ОЦЕНКА ЭЛЕКТРОФОРЕТИЧЕСКОГО РАЗДЕЛЕНИЯ ЛИПОПРОТЕИНОВ

Электрофорез липопротеинов относится к унифицированным методам исследования и используется для правильного фенотипирования гиперлипопротеинемий. Схематически расположение фракций липопротеинов изображено на рисунке.

ЛПВП

ЛПОНП

ЛПНП

652

Схема электрофорегамм липопротеинов при использовании в качестве носителей ацетатцеллюлозы и гель-агарозы

Быстрее всех движутся α-липопротеины, за ними следует ЛП (а), если он есть, затем пре-β-липопротеины и β-липопротеины; хиломикроны остаются на старте (в норме обнаруживаются только после еды – постпрандиальная гиперлипидемия).

Нормальное содержание липопротеинов при электрофорезе на гель-агарозе:

α-липопротеины – 22,3-53,3 %; липопротеин (а) – 0 %; пре-β- липопротеины – 4,4-23,1 %; β-липопротеины – 38,6-69,4 %; хиломикроны – 0 %.

Электрофореграмма липопротеинов сыворотки крови выглядит так:

Диагностическое значение: I тип ГЛП (в литературе встречают-

ся синонимы гиперхиломикронемия, гиперлипемия, экзогенная гиперлипемия) обусловлен дефектом или отсутствием фермента липопротеинлипазы (ЛПЛ), что приводит к накоплению в плазме крови хиломикронов (ХМ) и высокому уровню ТГ. Встречается очень редко. Вторичная форма ГЛП I типа может быть обусловлена сахарным диабетом, дисглобулинемией, системной красной волчанкой.

На электрофореграмме определяется широкая полоса хиломикронов и увеличенная полоса пре-β-липопротеинов, полосы β- и α- липопротеинов ослаблены.

Степень поражения атеросклерозом: атеросклероз не встречает-

ся.

ГЛП II типа (синонимы гипербеталипопротеинемия или семейная гиперхолестеринемия) наследуется по аутосомно-доминантному типу, поэтому она часто бывает семейной. Вторичная ГЛП II типа встречается при избыточном потреблении холестерина и насыщенных жирных кислот, при кетогенной диете, микседеме, гипотиреоидизме,

653

нефротическом синдроме, множественной миеломе, дисгаммаглобулинемии, обструктивных заболеваниях печени, порфирии, при лечении андрогенными стероидами.

При этом типе ГЛП первичным дефектом является недостаток или полное отсутствие клеточных рецепторов к апо-В и апо -Е, и накопление холестерина связано с активным не рецепторным захватом клетками ЛПНП. У гомо- и гетерозигот уровень липемии различный. ГЛП II типа может сопровождаться гипертриглицеридемией (IIб тип) или же проявляться только гиперхолестеринемией (IIа тип).

IIа тип ГЛП. На электрофореграмме определяется интенсивно окрашенная полоса β-ЛП, пре- β- не видны или в норме, ХМ нет, полоса α-липопротеинов нормальная или сниженная.

IIb тип ГЛП. На электрофореграмме определяется интенсивно окрашенная полоса β-ЛП, увеличенная полоса пре- β-липопротеинов, ХМ нет, полоса α-липопротеинов нормальная или сниженная.

Степень поражения атеросклерозом: Этот тип ГЛП при рассмот-

рении риска развития атеросклероза является наиболее опасным вариантом. Гомозиготы умирают в большинстве случаев в молодом во з- расте, для гетерозигот риск развития атеросклеротически обусловленных заболеваний достаточно высок и с возрастом он увеличивается.

ГЛП III типа (семейная дисбеталипопротеинемия) встречается редко, почти всегда наблюдается первичная семейная форма. Вторичная форма ГЛП III типа очень редка и может наблюдаться при микседеме и дисгаммаглобулинемии.

Этот тип ГЛП характеризуется наследственной аномалией аполипопротеина Е, вследствие чего накапливаются аномальные, богатые триглицеридами бета-липопротеины («флотирующие» ЛПНП), что приводит к гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.

На электрофореграмме не определяется полоса β-ЛП, а наблюдается широкая полоса пре- β-липопротеинов, ХМ нет, полоса α- липопротеинов нормальная или сниженная (Рис. 2). Диагноз можно поставить только на основании электрофоретического исследования сыворотки.

Степень поражения атеросклерозом: После семейной гомози-

готной гиперхолестеринемии семейная дисбеталипопротеинемия занимает второе место по частоте развития раннего атеросклероза, после ГЛП II типа.

ГЛП IV типа. (Синоним: эндогенная гиперлипидемия) Характеризуется умеренным повышением уровня ЛПОНП и ТГ, что обусловлено как повышенными процессами синтеза, так и нарушением катаболизма пре-бета-липопротеинов. Это может объясняться следующими механизмами: повышение липогенеза из углеводов, повышение образования ЛПОНП и ТГ в печени, снижение активности липопротеинлипа-

654

зы (ЛПЛ). IV тип ГЛП чаще всего бывает вторичным. Первичные формы встречаются крайне редко. Вторичная ГЛП IV типа является одним из наиболее часто встречающихся нарушений обмена липопротеинов. Эта ГЛП имеет место при ожирении, сахарном диабете, панкреатите, микседеме, нефротическом синдроме, злоупотреблении алкоголем, регулярном приеме пероральных контрацептивов, гликогенозах, болезни Гоше, болезни Ниммана-Пика, лечении кортикостероидами.

На электрофореграмме полоса β-ЛП нормальная или снижена, а увеличена полоса пре- β-липопротеинов, ХМ нет, полоса α- липопротеинов сниженная или нормальная (Рис 2).

Степень поражения атеросклерозом: эта ГЛП считаются менее атерогенной, чем II и III тип. Однако если сопутствуют другие факторы риска развития атеросклероза - ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и т. д., то межтиповые различия исчезают. Кроме того, повышенная концентрация ТГ в крови приводит к ускоренному катаболизму апо А-I и апо А -II, что в свою очередь обуславливает развитие гипоальфа-липопротеинемии, а, как известно, высокий уровень ЛПВП является антириск-фактором.

ГЛП V типа характеризуется повышенным содержанием хиломикронов и ЛПОНП. Это обусловлено снижением активности липопротеинлипазы и дефицитом аполипопротеина С-II. Первичная форма встречается крайне редко. Вторичная форма ГЛП V типа может быть обусловлена сахарным диабетом, нефротическим синдромом, злоупотреблением алкоголя, миеломной болезнью.

На электрофореграмме полоса β-ЛП нормальная или снижена, а увеличена полоса пре- β-липопротеинов, определяется полоса ХМ, полоса α-липопротеинов снижена (рис 2).

Степень поражения атеросклерозом: степень атерогенности та-

кая же, как и при ГЛП IV типа.

16. КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИТАМИНА С В ХВОЕ ИЛИ ШИПОВНИКЕ

Принцип метода: Метод основан на способности аскорбиновой кислоты окисляться 2,6-дихлорфенолиндофенолом в дегидроаскорбиновую кислоту. Определение проводят в кислой среде, которая предохраняет аскорбиновую кислоту от разрушения.

Реактивы, исследуемый материал:

1. Раствор натриевой соли 2,6-дихлорфенолиндофенола, 0,001н. 2. Раствор соляной кислоты, 20 г/л. 3. Сухой шиповник или хвоя.

Ход работы: 0,5 г сухой хвои или шиповника тщательно растереть в фарфоровой ступке с 2 мл раствора соляной кислоты, перемешать и осторожно через воронку перенести содержимое ступки в мерную

655

колбу емкостью 50 мл. Ступку и пестик обмыть раствором соляной кислоты и промывную жидкость присоединить к общей порции вытяжки. Объем жидкости в мерной колбе довести дистиллированной водой до метки, колбу закрыть пробкой и содержимое ее несколько раз перемешать. Небольшую порцию вытяжки (5-10 мл) профильтровать через бумажный фильтр и фильтрат использовать для титрования. В 2 колбочки емкостью 50 мл отмерить по 2 мл в ытяжки из шиповника или по 10 мл вытяжки из хвои (к вытяжке из шиповника добавить 8 мл раствора соляной кислоты). Содержимое колбочек титровать раствором 2,6- дихлорфенолиндофенола до появления розового окрашивания, не исчезающего в течение 30 секунд.

Для расчета содержания аскорбиновой кислоты использовать формулы:

0,088хах50 х1000/Вх 0,5=Х мг/кг

0,0005хах50 х1000/Вх 0,5=Х ммоль/кг

где 0,088 (0,0005) – количество мг (ммоль) аскорбиновой кислоты, соответствующее 1 мл 0,001 н. раствора 2,6-дихлорфенолиндофенола; а – количество раствора 2,6-дихлорфенолиндофенола, пошедшее на титрование; 50 – общее количество вытяжки; 0,5 – масса вещества в граммах, взятого для анализа; 1000 – коэффициент на кг вещества; В – количество вытяжки (мл), взятой для титрования.

Диагностическое значение: Метод используется для определения содержания аскорбиновой кислоты в пищевых продуктах, биологических жидкостях (сыворотка крови, моча).

17. РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ И МОЧИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ, КОТОРЫЕ СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ

РЕЗУЛЬТАТ №1 биохимического исследования крови и мочи

656

Заключение и комментарии.

Изменений в представленных показателях не обнаружено, следовательно, можно предположить, что это результат здорового человека.

РЕЗУЛЬТАТ №2 биохимического исследования крови и мочи

Заключение и комментарии.

Наблюдается выраженная гиперхолестеринемия, гипертриацилглицеринемия, увеличение фракции α1 и α2 глобулинов, значительное повышение активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы.

Гиперлипидемия рассматривается как самостоятельный фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Обнаруженная диспротеинемия характерна для острого воспалительного или некротического процесса. Повышение активности приведенных ферментов является органоспецифичным для сердечной мышцы, кроме того, механизм повышения их активности только один – повреждение клеток. Следовательно, у данного больного можно предположить заболевание сердца, вероятнее всего речь идет об инфаркте миокарда.

657

Заключение и комментарии.

Наблюдается гипергликемия, выраженная гиперхолестеринемия, гипертриацилглицеринемия, повышение концентрации мочевины.

Такая выраженная гипергликемия позволяет предположить наличие сахарного диабета. Повышение концентрации мочевины также характерно для этого заболевания вследствие повышенного распада белков. Гиперлипидемия обуславливается усиленным образованием атерогенных классов липопротеинов и, с другой стороны, нарушен ием их катаболизма, вследствие снижения активности липопротеинлипазы.

РЕЗУЛЬТАТ №5 биохимического исследования крови и мочи

Заключение и комментарии.

659

Наблюдается легкая гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина; при электрофорезе белков

– увеличение фракции α2-, γ- и β- глобулинов на фоне снижения альбумина;

Повышение концентрации билирубина преимущественно за счет прямого может говорить о холестатической желтухе. Обнаруженная диспротеинемия также характерна для желтухи.

РЕЗУЛЬТАТ №6 биохимического исследования крови и мочи

Заключение и комментарии.

Наблюдается легкая гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина; гиперкалиемия, незначительное повышение активности аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы; при электрофорезе белков – увеличение фракции α2-, γ- и β- глобулинов на фоне снижения альбумина;

Повышение концентрации билирубина преимущественно за счет непрямого может говорить о гемолитической желтухе. Гиперкалиемия, незначительное повышение активности аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы объясняются их выходом в кровь из эритроцитов. Обнаруженная диспротеинемия также характерна для желтухи.

РЕЗУЛЬТАТ №7 биохимического исследования крови и мочи

Ф.И.О. больного _Мальцев И.И._______________________________________

660