Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

441

9из14больныхимелислепотуврезультатепоражпер ния

дних

отделовзрительныхпутейдо(коленчатоготела)свыраженнойатр ф

и-

ейзритнеранней(рвального)ипониженн

ымирефлексамизрачковна

свет.У5из14больныхбылакорковаяслепотапоражение( зрительного

путипосколетела)снормальчатогореакциязрачковными

свет;атрофиязритнеотсутствоваларвовльныхилибыламинимал

ьной

(либоонаразвпозднемивалась

периоде)У.нескбольнып ьких

о-

раженияносилидвустороннийхарактер.

Корковаяслепота

:врезультатепораженийдистальнеелат

е-

ральныхколенчатыхтел(

ЛКТ);такжеможетбытьпригипоксических

пораженияхилитравме

108.ИнсочетаетсягдасиндромомАнтона

(и г-

норированиезритд фицита)льногоилис

Ridoch’s феноменомво(

с-

приятиедвижущобъектовпротсутивоспрхсянеподвитв ятия

ж-

ныхстимулов).

Патофизиология

Упациентовсинфз тылочныхрктамидолей

ИнфарктызатылочныхдолейвбассейнахЗМАнаблюдаютсяи

ли

сдвухсторили,есолиднст,товйрсонычетансдругп ими

о-

ражениямизрительныхпутейдистальнееЛКТ.Вкачествевызывающ

е-

гоихмехнаиболеенизмачастоуказываюткомпЗМАрезулссию

ь-

татевклинмозгатенториальноеияотверстие.Но,друг

ойстор

оны,

вклинениемозжечкатенториотверстие(.а,результатепрльное

пункциижелудпрналичииопухоличкаЗЧЯ)такжеможетпривести

109.

ксдавлениюЗМАилиееветемивейжепоследствиями

Инфарктызатылочныхдолейчащевозникаютприбыстром

подъемеВЧДкогда( неуспеваетроизойтикомпенсаторноесмещение

110.Центральноезрение

иразвитьсяколлатеральноекровообращение)

частоостаетсяинтактным.

Причиныинфарктзатдолейчных:п сттравматический

отек,опухоль,абсц,СДГ,нессшунтированнаяГЦ

Ф,нарушениефун

к-

ционированияшунта

111-113.

Полюсызатылочныхдособеннолейподверженывоздействию

диффузнойгипоксии

114,очемсвидетельстслучаикорковойуют

е-

потыослетановкисердца

115.Рискразвитияорковслепвоотый

з-

растаетприсочетаниигипо

тоинарушенияиикровообращенияба

с-

сейнахЗМАпри(вклиненииилиповышенииВЧД)

106,110.

Инфарктызатылдолеймогутвызыватьчнипрямаятравмахи

травмапотипуконтрудара.Вотличиеинф,вырктовзванныхак

у-

32.Диффередиагнциальныйоз

442

поркойЗМА,притравматичпораженияских

затылочныхдолейне

следуетожидатьсохрацензностиренияального

111.

Упациентовсослепотрезультаоражйпереотделовенийних

зрительногопути

ПовышенноеВЧДпередаетсянасетчатку→засткр,таовий

к-

жемеханическуютравмухиазмызасчетве

личенноговразмерах

III-го

желудочкасчи( ,чтопаетсяследнявляетсячащепричинойбите

102,однако,приотсутсконзрителролявии

м-

поральнойгемианопсии

ь-

ныенарушениямогутпрогревплотьдослепсир)Также. ,еслиотывать

имеютсягипотонанем, еия

йтеввидувозможностьразвития

ишемическойнейзритопатиин рвального

116-118.

Клиничпрезентацияская

Налэтихнарушенчиечастоявляенеизвестнымй(сярудности

вопределениисвязаныизмененнымумственнымстатусоилималым

106)От.исследующего

возрастомбольшогочисл

аизэтихпациентов

требуетсянастойчивость,чтобыобнаружитьгомонимнуюгеми

111.

а-

нопсиюузагруженпациеногота

Слепотаприпоражперотезрительногонииделовпутихдо(

ЛКТ)режесвязананарушениямичувствительности,чемкоркова

я

(когдачащеимпрямаяютсякомпрессиялибонарушениякровосна

б-

жениясреднегомозга

106).

Прогноз

Корковаяслепота,раз результатеившаясядиффузнойаноксии,

частовосстаиногда( донормывливаетсяже);обычноэтопроисх

о-

дитмедленноуказываемые( ср

оки:недели

– годы,обычноэто

е-

сколькомесяцев)

115.Вдокомпьютпериодбыломнс еобщгорном

е-

нийослучаяхразвитияслепотырезультатенарушенфункциониря

о-

ванияшунта,ноналичиестепвыраженностиньинфарктазатыло

ч-

нойдолипрэтом,естественн

о,неизвестны.Имеютсясообщения

благоприятныхисходах

119,однако,естьислучаистойкойслепотыили

тяжелыхзрительныхнарушений

111,113.Надежныепрогностическиефа

к-

торыустапоканудалосьеов.Какипритьинфарктахдругихлокал

и-

заций,молодыепациент

ывосстанавливаютсялучше,однако,обши

р-

ныеинфарктывобластишпорнойбороздынаКТ,

-видимому,не

совместимысущественвосстановлениемзрения. ым

8Гидроц.5. беременностьфалия

32.Диффередиагнциальныйоз

443

Пацсликворныенткишунтамимогутбере; меютсянеть

описания,по

крайнмер,случаев4,когдайГЦФ,потребовавшаяшу

н-

тирования,развоиласьремяб

еременности120.

ПриВПШпроблемысдистальконцшумноприымбтагут

е-

ременностивстречатьсячаще.Далееприведтактическиекомены

120 (сизме нениями).

н-

дациипо

Висову ссоавт.

Тактикадозачатия

1.

диагностика,котораявключает:

2.

оценкафункционшунта:базовыеМРТиКТлированиядозач

а-

тия.Привозникакновенииих

-либоподозренийнапроходимость

шунтатребуд льнейшоценкготся.Пациенткисоспавшя

и-

мисяжелудочкамимо

гуточеньплохопередаженеболосить

ь-

шиеизмененияихобъема,чтовызыватьжетунихразвитие

симптомов

3.

оценкалекарств,особенноПСП

4.

консультировапациент,котд лжроелючать: ноие

5.

генетическуюконсу: ГЦФлнееьтациювызванадефектом

нервной трубки,тоимеетсявероятность2

-3%,чтоуребенка

тожебудеттакойжедефект

6.

другиерекомендвключаютраннееназначениециипренатал

ь-

ныхвитаминов,предупрпримененият ратогенныхждение

е-

паратовиизбыточноготепланапр(., ванн):ячихсм.

Дефекты

нервнойтрубриска,факторы

,с.152).

нормальнуюрабошунта,ч бытьжетвыз

ваногидр

а-

тацмозгаивлией

енознымполнокровием

32.Диффередиагнциальныйоз

444

A. еслинетизмененийпосравнениюисследованием,кот

о-

роепроводилосьещедозачатияребенка,спунк

тируйте

клапан,чтобыопределитьВЧДвзятьжидкостьнапосев.

Можнопроизвестиради

оизотопнуюшунтограмму

B. еслирезультавсехисследовтрицательные,тогданий

причинсимптоматфизиологическиебытьйгут

з-

мен.Лесостоитниячениевпостельномрежи

ме,огранич

е-

нииж ,авдкоститяжелыхслучаяхиспользуютстероиды

и/илид урет.Есимптлинепрохоки,тогмырекдаят

о-

мендуетсядосрочноеродоразрешение,кактолькобудет

подтв,чтолекржденоэтомугкиеготовыза(48чрод

о-

разрешенияна

чнитепрофилак

тическиеАБ)

C. еслижелудочкиувелич/илинарушенфункциилисье

шунтавыявлеприиссл,неодовании

бходимопроизвести

ревизиюшунта

1. впервыедватрим:престрадпочтительнымявл

я-

етсяВПШпосле(первоготриместранеиспол

ь-

зуйтеперитонеальныйтр),хакар

орошопер

е-

носится

6чигентамицин1,5мг/кгв/вкаждыеч8вовремяродови

×48ч

фазырод,т.к.повышениедавленияЦС

Жвовремяэтойфазы

вероятновыше,чемпридругихманеврахВальсальвы

121

3. еслиимптоматикавозникланезаддосрродилилгов в

времяних,послестабилизацпроизводитесостоянбольнойия

кесаречпоебщимвообезболиваниемдэпидуральная(

е-

стезияпротивопоказаприповышенВЧД);приэтомнеобома

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

446

безиммунодеф

и-

S. aureus,шта ммы

АСГилиа

м-

азтреонамАСГ

цита)

Bacteroides,стре

п-

пициллинАСГ+

АГ;метронидазол

тококкигруппА

АГклиндамицин+

+ПУСПнакли

н-

илиД,пневмоко

к-

илиТК/КЛили

дамицин

ки

АМ/СБилиИМП

Синуситострый( )

Пневмококки,

H.

ТМП/СМЗили

Ампициллинили

flu,с

трептококки

АМ/КЛилицеф

у-

цефиксим

группыА,анаэр

о-

роксим

бы, B.с atarrhalis,

вирусы,

S. aureus

(редко)

Синуситхронич(

е-

Штбаммыктеро

и-

Антибиотики

ПНЦ-G (HD),ц

е-

ский,взрослые)

дов,пептострепт

о-

обычнонеэффе

к-

фикс,еслиимм

е-

кокки,штаммы

тивны

етсяаллергияк

Fusobacterium

ПНЦ

Менингит

См.

Менингит,

с.211

Табл. 9

-2Сокращения. для

табл. 9

-1

АМ/КЛ

Амо+клавуланатсициллин(

Augmentin®): см..201

АМ/СБ

Ампициллин+сульбактам(

Unasyn®): см..202

АСГ

Антисинегнойныеа

миногликозиды:амикацин,гент

а-

мицин,тобрна( чальныемициндозысм.

табл. 9 -7,

с.208)

АСГПНЦ

Антисинегнойныебета(

-лактамаза-неустойчивые)п

е-

нициллиныв(порядкепонижэффективности):ния

пиперациллин,тикарцилл,карбенначал( ициллин

ь-

ныедозысм.

табл.

9-7,с.208)

Грам(+/ -)

Грам-положительный,Грам

-отрицательный

ИМП

Имипенем-циластатин(

Primaxin®): см..202

МУЗС

Метициллин-устойчивыйзолотистыйстафилококк

МУКС

(МУЗС)иликожныйстафилококкМУКС( ):этоопр

е-

делениеподраустойчивостизумеваетличие

также

другимпенициллинам,включаянафциллин

ПИП/ТЗ

Пиперациллин-тазобактам

ПНЦ

Пенициллин

ПУСП

Пенициллиназа-устойчивыесинтпеницитические

л-

лины:метициллин,оксациллин(

см..202

),нафци

ллин

(см..202 ),диклоксациллин, (

см..201

)

ТК/КЛ

Тикарцил+клаву( ланатин

Timentin®): см..202

ТМП/СМЗ

Триметоприм/сульфаметоксазол:

см..206

Цефалоспорин-

Цефалоспорин2

-го поколения

32.Диффередиагнциальныйоз

447

9.Отдельные1.2виды. антибиотиков

Препараты,помеченные(

),илипреимущественноупотребл

я-

ютсяилиимеютособенныепреимуществадляиспользованиянейр

о-

хирургическихбольных.

Пенициллины

Большинснеэффеквотношсвоивныпалегннииочкийной

(даженаиболееэффективныеантисипе ициегнойные

ллиныслабее,

чемцефалпоколения3 )спорины.

Пероральныепенициллины

Диклоксациллин

НаиболеесильнодействующнастафилококкПНЦРО.Для ий

см..20 4).

МУЗСиспользуйтев/вванкомицин(

L Взрослые: 125-500мгРОкаждыеч6п реддой.

Дети: 12,5-50

мг/кг /дРО,разделенныенакаждыеч6.

Клоксациллин

Менееактивен,чемдиклоксацилл.Болеедешевый;наличине

пищивжелудкенемешвса.сываниюет

L 250-500мгРОилив/мкаждыеч6.

Амоксициллин+клавулановаякислота(

Augmentin®)

ХорошийРОпрепарат.Обл

адаетхорошимпрот воанаэробным

противостафдействием.Пищаневлияетнавсасываниелококковым.

табл. 9 -3.

Имеющиесяфопредставленымы

L Взрослые: 2или500мгРОкаждыеч8(

NB:используйте

о-

ответствующиетабпо250или500мг,чтобыизбудвжать

оеннойд

озы

клавуланата).

Дети: 20-40мг/кг/дамоксици,разденаленноголиа

каждыеч8.

Табл. 9 -3Имеющиеся. формы

Augmentin®

Форма

Обозначение

Амоксициллин

Клавуланатмг()

(мг)

Обычныета

б- «250»

250

125

32.Диффередиагнциальныйоз

448

летки

«500»

500

125

Разжевываемые

«125»дляра

з-

125

31,25

таблетки

жевывания

«250»дляра

з-

250

62,5

жевывания

Пероральная

«125»пер

о-

125/5мл

31,25/5мл

суспензия

ральнаясуспе

н-

зия

«250»пер

о-

250/5мл

62,5/5мл

ральнаясуспе

н-

зия

Ампициллинамоксициллин

-G для H. flu, однакоизолир

РанееиспользовалисьвместоПНЦ

у-

емыесейчштимеютаскниммычувстольковительность

≈65%

случаев.МогутбытьэффективныдляГрам(

-)штаммовпримоче ой

инфекции.

Пенициллин G (ПНЦ G)

Препаратвыборадлеченияс рептоинфекциивкл( окковой

ю-

чая β-стрептококк)Недо.

статики: разлагае1)поддейсжелтсявием

у-

дочногосока, р2)зрушаетсяпеницил, вызывает3) ллергичиназой

е-

скиереакцииу

≈10%населения.

L Малаядоза: млн2,4ед/.

L Большаядоза: млн24ед/;принормальнойфункциипочекее

можновводитьпокрайнмерей

каждыеч4.Большаядозадлядетей:

200.000-300ед/кг/.000

Нафциллин(

Unipen®),оксациллин(

Bactocil®)

Нафциллоксацсходны.Прииспллинользованииксаци

л-

линанейтропениянаблюдаетсяреже.

L Взрослые:гв/в1каждыеч4умеренная( инфекция);до

2г

каждыеч4тяж( инфекция)лая.

Тикарциллин(

Ticar®)

L Взрослые:гв/в3(

×2ч)каждыеч4всего( 250

-300мг/кг/д).

NB:содержит5,2

-6,5мэкв

Na/г.

Дети (<40кг): 200

-300мг/кг/дв/вка

ж-

дые4 -6ч.