Нейрохирургия (Гринберг)
.pdf32.Диффередиагнциальныйоз |
391 |
2.воздушячейоснкыеоивнстиоспосле(бенной транссфенооперац) ийдных
3. |
продырявленнаяпластинка |
/крырешкостиетчатойдно(ПЧЯ) |
4. |
фронтальныевоздушныеячейки |
|
5. |
ущемлениевпустомтур цкомдле |
иосновнойпазухе |
6.походуВСА
7.ямка Розенмюллера:располагасразунижекавернозноготся
синуса,можетбыоткпьспиливаниирытапереднего клиновидногоотр осткадляобеспечениядоступакААОфтА
8.месоткврытияеменноголатекраниофарингеального канала
9.черезкожуприналхирургическоголитравматического хода
10.через гребенькаменчастип рамидыстойли |
|
|
внутренний |
||
слуховойканал( |
особенноп слепераций |
|
поповодуНСН, |
см. |
|
с.416 ),азатем |
двумяп |
утями: |
|
|
|
A. ринорея:ч ерезсреднееухо→ |
евстахиевутрубу→нос |
оглотку |
B.оторея:ч ерезповрежден барабаннуюперепонку→ НСП
Спонтаннаяликворнаяфистула |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частовозникаетнезаметно.Можетбыть |
|
|
ошибочнопринятаза |
|
||||
аллергическийринит. |
|
Вотличиетравматическихфистулонаможет |
|
|
|
|
|||
бытьнепостоян,способкразличениюзапаносойстьх,раняетсяов |
14 |
|
|
|
|
|
|||
пневмоцнаблюдаетсяредкофалия |
|
. |
|
|
|
|
|||
|
Иногда |
спонтаннаяликворнаяфистула |
|
может |
сочетаться |
со |
|||
следующими |
остояниями15: |
|
|
|
|
|
|
||
1. |
агенезияднаПЧЯ |
|
(продырявленнаяпласт)илиСЧЯнка |
|
|
|
|
||
2. |
синдромпустоготурецкогодла |
|
|
:первичныйилипосле |
|
|
|
||
|
транссфвмешательстваноидального( |
|
см..434 |
) |
|
|
|
||
3. |
повышениеВЧД |
и/илиГЦФ |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
инфицированиепараназальныхсинусов |
|
за( см..419 |
|
|
|
|
||
5. |
опухоль:включаяаденомыгипофи |
|
),менингиомы |
|
|||||
6. |
сохранившиесяостатки |
|
краниофарингеальногоканала |
16 |
что |
это |
такое.
7.АВМ14
8.растреоснованиякиваниетремячкаврожденная( аномалия),что
можетбытьпричинойринореирезвстахиевутрубу |
14 |
|
ЗЧЯ:
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
392 |
||||
1. у детей:обычнопроявляетсяменинг |
|
|
|
итомилипотерейсл |
уха |
||||
|
A. функции лабиринтаслух(балансировка) |
|
сохранены: |
||||||
|
|
обычнопроявляетсяменингитом; возможных3 варианта |
|
|
|
||||
|
|
хода фистулы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
черезк |
аналлице:можетрвагосо собщаться |
|
||||
|
|
|
среднимухом |
|
|
|
|||
|
|
2. |
черезп |
етромка:вдстналпутейоидальный |
|
||||
|
|
|
артериальногокровоснабженияслизистой |
оболочки |
|||||
|
|
|
воздушныхячеексосцевидногоотрос |
|
тка |
|
|||
|
|
3. |
вдоль борозды Гиртля (т.н.т |
импано-менингеальная |
|||||
|
|
|
бор):соезЗЧЯдсиняета |
|
hypotympanum |
||||
|
B. аномалиилабиринта( |
|
с потерей слуха):одинизвариантов |
|
|||||
|
|
дисплазии |
Мундини,обычно |
представленный |
|||||
|
|
закругленнымлабиринт/кохлеа |
|
|
|
|
,чтоп зволяетЦСЖ |
|
|
|
|
проникатьчерезовалкругьноеокнвслуховойе |
|
|
|
||||
|
|
канал |
|
|
|
|
|
|
|
2. взр:ослыебычнопроявляетсякондуктивнойтерей |
|
|
|
||||||
|
проводимости исерознымотделяемым |
|
,менингитомчасто( после |
|
|||||
|
отитасреднегоуха)илиб |
|
сцессом озга.Чащевсегопроисходит |
|
|||||
|
черезСЧЯ.Можетбытьзасчетарахноидальныхгрануляций, |
|
|
|
|||||
|
разрушающих стенку воздушныхсинусов |
|
|
||||||
Спинальная:частопроявляетсяпостуральнойГ |
|
/Б,сочетающейся |
|||||||
ригидностьюмышцзатылка |
|
болезненностью17 |
|
||||||
Менприл нгкворнойфит |
|
стуле |
|
|
|
||||
|
Частота менингита припосттравматическойликворее |
составляет |
|||||||
5-10%. Онапо вышается,еслиликвосохраняетея |
|
ся>7дней. |
Менингит |
||||||
чаще развивается приспонтанныхфистулах. |
|
Рисквозникновения |
|||||||
менингитаможетбыть |
|
олее высоким припостоперационной,чем |
при |
||||||
посттравмафистуле,.к.ичеприпо ВЧДкойледнейобычно |
|
|
|
|
|
|
|||
повышено,чтовызывает |
|
истечение |
жидкости наружу.Еслидо |
||||||
операцииместликвораеченияустановитьнеуда |
|
|
|
|
лось,тоу30% |
||||
больныхвпослеоперацперивн вьзникаетделикворея,онном |
|
|
|
|
|
|
|||
причему |
5-15%изнихуспеваетразвименингитдоьсяого,как |
|
|
|
|||||
ликвореяпрекра |
тится18. |
|
|
|
|
|
|
||
|
Менингитможетвызвать |
|
|
воспалительно-слипчивый |
процессв |
||||
местеповреждения |
,чтоведеткпрекращению |
|
|
|
ликвореи. |
|
|||
|
Пневмококковыйменингит |
|
|
:пневмококкиявляютсянаиболее |
|
||||
частымиво |
збудителямив( |
83%случаев |
19). Летальностьвэтихслучаях |
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
393 |
ниже,чемприпневменингитеококковомбезликворнойфистулы |
|
|
(<10%посравнению50%),возможнопотомучтоследнийчаще |
|
|
встречаетсяупожилыхослабленпацие.Прогнозхуыхтовже |
|
|
детей10. |
|
|
Диагностика |
|
|
Определенсвязалириилиотореяеяасликворнойфи |
|
стулой |
1. характеристикижидкости,предп держащейложительноЦСЖ: |
|
|
A. жидкочистаякакводаесли(ьтольконеинфиц |
|
ированаи |
неимеетпримесикрови) |
|
|
B. жидкостьневызываетраздражения |
кожисл зис |
той в |
носуиоколонег |
|
|
C. пациесринореейощущаютты |
,чтожидкосимееть |
|
соленыйвкус |
|
|
D.есливозможно,соберитежидкостьопределитеуровень глюкозы (учтите,что полоскидляопределениядекстрозы
вмочеслишкомчувствительнымогутбыть |
|
|
|
|||
положительнымидаже |
приизбыткеслизи |
).Исследуйте |
||||
жидкостьповозможностибыстрее,чтобыуменьшить |
|
|
|
|||
ферментацию.Н |
ормальноесодержаниеглюкозывЦСЖ |
|
|
|
||
>30мг% ( |
при |
менингитеонообычнопонижено |
|
),ав |
||
слезнойжидкостивсекретеслизистоймг%<5. |
|
|
|
|
||
Отрицательныйрезультат |
|
исследованиясущественнее,.к. |
|
|||
онпозволяет |
исключить ЦСЖ( |
заисключениемслучаев |
|
|||
гипогликорации – низкогосодержанияглюкозывЦСЖ), |
|
|
|
|||
однако, в 45-75% случаевон |
|
можетбыть |
и |
|||
ложноположительным20(c.1638). |
|
|
|
|||
E. β2-трансферин: |
|
имеющийсявЦСЖβ |
|
2-трансферин |
||
отсутствует вслюне,слезнойжидкостисекрете |
|
|
|
|||
слизистойноса( |
|
заисключением |
новорожденныхилицс |
|
||
болезнямипечени) |
|
|
21,22. Единственнымдругимего |
|
||
источнявляежисдкостькомсяекловидноготела. за |
|
|
|
|||
Выявитьегоможноприбелковомэлектрофорезе. |
|
|
|
|||
Помествстерилте |
|
|
ьныйконтейнер≈0,5млжидкости, |
|
|
|
упакуйтевсухойлединаправьтелабораторию,которая |
|
|
|
|||
можетпроизвестиэтотанализ |
|
|
|
|
|
|
F. «симптомкольца |
|
|
»:еслиистекающаяжидкость |
|
крашена |
|
кровью,нонейподозревнали,качиеворапнется |
|
|
|
ите |
||
ее набелуюткань.Появление |
«двойногокольца»пятно( |
|
||||
крови,вокругкотообрвторогоазуетсяпятноб л |
|
|
|
|
ьшего |
32.Диффередиагнциальныйоз |
394 |
диаметраотчистойжидкости)считаетсяпризнаком |
|
наличияЦ.СтарыйЖ,ноненадежныйпр |
изнак |
2.радиогпрпневмоцефалииизнакиафическКТ краниограммах
3.цистернография:э ндолюмбальноевведениерадионуклидного
препаратаспоследующейсцинтиливведенграфией |
КВ при |
КТ( см. ниже) |
|
4. аносмиявстречается |
≈5%случаяхликворныхищей |
5.послеопнаоснованиирацийчерепаособенно( вовлечением большогоповерхностногокаменистого нерва)можетбыть псевдоринорея,возможноиз -загиперсекрециислизистойноса
принарушенной |
|
вегетативной |
регуляциислизистойноса |
|
13 |
на |
||
стороневмеша |
тельства. |
Частосочетаетсязаложен |
|
|
ностьюноса |
|
||
иотсутствиемслезотеченияна |
|
|
этойже |
|
стор,инсонегда |
|
||
покраснениемлица. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Определениелокализацииликсвищаорного |
|
|
|
|
|
|
|
|
В90%случаевдляопределеместаликворногосвищаияе |
|
|
|
|
КВ (см. |
|||
требуетсяпроведенияКТ |
|
-цистернводорастворимымграфии |
|
|||||
ниже). |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. КТ:дляисключенияГЦФопухоли |
|
|
,вызывающейобструкцию |
|
||||
ликворныхпуте |
й.Делаюттонкие |
фронтальные срезычерезвсю |
|
|||||
ПЧЯвплотьдотурсецкого |
|
|
дла |
|
|
|
|
|
A. без КВ (возможно):дляопределениякостнойан |
|
|
|
атомии |
|
|||
B. с в/в КВ: |
в месте истеченияликвораобычно |
|
|
имеется |
||||
ненормальное КУ прилежамозгововеществаго |
|
|
|
|||||
(возможноиз |
-завосп аления) |
|
|
|
см. |
|||
2. КТ-цистернводорастворимымграфия |
|
КВ:методвыбора( |
||||||
ниже) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. обзорныекраниограммыполезны( |
|
только в21%случаев) |
|
|
||||
4. устаревшиетесты( |
внастоящеевремя |
|
неиспользуютсяиз |
-за |
||||
наличиявышеуказанных): |
|
|
|
|
|
|
|
|
A. томографияв |
различныхплоскостях |
:и нформативна53% |
|
|||||
случаев; |
полезнее притравматическойл |
|
икворее |
|
||||
B. радионуклиднаяцистернография |
|
:можетбыть |
полезна в |
|||||
техслучаях |
|
, когда истечениежидкпроисходитсти |
|
|
||||
слишкоммедленно |
|
иливоченьнебольшомколичестве, |
|
|
|
|||
чтобыэтоможнобылобнаружить |
|
|
|
|
приКТ |
- |
||
цистернографии |
сводорас |
творимымКВ |
. |
Используются |
||||
различныерадиоиз |
|
отопрепные,включаяальбуминраты |
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
395 |
||
человеческойплазмы,меченныйизотопомиода |
|
|
14,23,и500 |
|
||
µКюиндия |
111 DPTA. Ватные тампоныустанавливают |
в |
||||
носходахвых |
|
(переотдниеелы |
|
крышиноса |
,задние |
|
отделы крышиноса |
,с фено-этмоидальныйкарман |
,средний |
||||
проход,задниеот елыоса |
|
|
)ипомечаюттак,чтобы |
|
|
|
былаизвестналокализация. |
|
|
Затемэндолюмбально |
|
||
вводятрадиоизотопныйпрепарат,обычнопутемЛП. |
|
|
|
|
||
Сканирпроводятб ,передневаниековой |
|
|
|
-заднейи |
|
|
заднейпроекциях.П |
рииспользованиииндия |
111 |
||||
|
|
|||||
сканироследуетпроводитьсканиеввслередения |
|
|
|
|
||
препарата.Черезчпосле4введенияповторяют |
|
|
|
|
||
скани,бермлованпределенияут0,5крдляи |
|
|
|
|
||
активностипрепаратаплазмеудаляюттампоны.Затем |
|
|
|
|
||
тампоныпомещаютвиндивиду |
|
|
альныеконтейнерыи |
|
||
определяютуровеньизрадиоактивностиотносительно |
|
|
|
|
||
плазмы.Соотношение≤1,3считаетсянормальным, >1,3 |
|
|
|
|
||
признакомликвореи.Еслиликвореиневыявле,можно |
|
|
|
|
||
вновьустановитьтампоныноспродолжить |
|
|
|
|
||
исследованиеещеследующегоутр |
|
а. |
|
|
||
Черезлобнуюпазу |
ху ликвор вытекает вносоглотку |
, |
||||
вотличие |
свищейпродырявленнойпластинки |
|
, кпереди |
|||
отсреднейносовраковиный |
|
|
.Прирадионуклидной |
|
||
цистернографиим |
естофистулыудается |
|
обнаружить в50% |
|||
случаев. |
Черезн |
есколькочасоврезультатыиссел |
|
едования |
||
могутбытьошибочными |
11 |
врезультатезагрязнения |
|
|
||
|
|
|
||||
тампо,вознзасчетикающегооввсасывания |
|
|
|
|
||
радиопрепаратавкровьнакопленияеговслизистых |
|
|
|
|
||
железахносовыхраковин.Такжезагрязнениедругих |
|
|
|
|
||
тампонзависимостивозможноотполож |
|
ениябольного |
|
C.эндолюмбальноевведенкрас:былоителей результативнымнекоторыхслучаяприиспользовании
индигока |
рмифлуоресцеинали( |
см..598 );осложнения |
минимальныеилиотсутствуют( |
× метиленовыйсиний |
|
обладаетнейротоксичдействи,поэтегоемуским |
|
|
использоватьнел ьзя, см..598 |
) |
5. МРТ:малополезнаприоценкеликворныхфистулсм(.ниже)
32.Диффередиагнциальныйоз |
396 |
КТ-цистернографияводорастворимым КВ
Методвыбора;проводитсяесли:
1.неудалосьопределместосвищаприобычнойтьКТс ( фронтальнымисрезами)
2.естьклиническиепризнаки квоп(отсутстреиактивнойии ликворместеликвораченияудаетсяопределитьредко)
3.имеютсямножекостныедефиважноопределитьннкты черезкакойименноизнихпр ликвореяисходит
4.имеющийнаобычнойКТкосдефектыйянесоответствует участкуповышеплотмозгнвеществаостинвогой
Методика24 |
|
|
|
|
|
Иогексол (см..5 |
54,которвобщемвытеснилй |
|
|
введение |
|
метризамидапо 6-7мл |
вконцентрации190 |
-220мг/мл |
)вводят |
||
люмбальноеСАПчерезспинальнуюиглу№22илимл5(припункции |
|
|
|
|
|
уровняС1 |
-2)Пациент. |
аукладываютнаживотположение |
|
|
|
Тренделенбурга -70°сс |
огнутойшеенамин3.ВовремяКТпациент |
|
|
|
|
продолжаетленаать |
ивотеспереразогнутойголовой.Делаютсрезы |
|
|
|
|
5мм толщиной спер екрытимм3при(необходимости |
|
|
делаютсрезы |
||
помм)Могут1,5.потре |
|
боватьсядополнидейстельныевия |
|
||
(коронарсрезывположениинаживотеыес |
|
поднятымлбом |
иливтом |
||
положении,вкоторомнаблиюдается;квореяэндолюмбальное |
|
|
|
||
введениеФР |
спомощью насоса Гарварда идр.) |
,провоцирующее |
|||
ликворею18. |
|
|
|
|
|
Обращвниманиена юткоп |
ление КВ ввоздушныхсинусах. |
||||
ОчевиднцелостностинарушекостиКТаиебвытеканияз |
|
|
|
КВ, |
|
вероятно, неявляеместомфистулыся( |
нарушениецелостностикости |
|
|||
можетбытьскрыобъемомчастичным,у |
средняемымприКТ |
). |
|||
МРТ:данезначительнуюдополнительную |
|
информацию |
|||
локализациифистулы,нопозволяет |
лучше,чемКТ, |
|
исключить |
||
объемноеобр |
азованЗЧЯ,опухольипустоелитур .ИКТдлцкое |
|
|
|
|
иМРТпозв |
оляютисключитьГЦФ. |
|
|
|
|
Лечение |
|
|
|
|
|
ВостромпериодеЧМТопрнаблюдениевдано,т.к. |
|
|
|
||
большслучаевинствекв |
ореяпрекращаетсясамостоятельно. |
|
|
||
Профилактическиеантибиотики |
: |
использованиеАБ |
|||
профилактическойцельюявляетсяспорным. |
|
|
Разницывчастоте |
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
|
397 |
||
менингитовк |
оличестосложнений,имивызванных,средилеченных |
|
|
|
|
||||
инелеченныхпациентоввыявлено |
|
25. Рисквыведе |
|
нияустойчивого |
|||||
штаммавполнереален |
|
10,поэтегостараютсяизбму |
егать. |
|
|||||
Припродолжающейся |
посттравматическилипослеоперационной |
|
|
|
|
||||
ликворее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нехирурглечениеческое |
|
|
|
|
|
|
|
||
1. мерыпоснижениюВЧД: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
A. ПР:хотяпребывлежачемположенииниежет |
|
|
|
|
|
б- |
||
|
легчитьсимптомы,он |
онедаетникакихдругихпр |
|
|
|
е- |
|||
|
имуществ26 |
|
|
|
|
|
|
||
|
B. пацислиедуетнту |
|
збегатьнатуживания( |
|
|
назначьте |
|||
|
слабительные)высмаркивания |
оса |
|
|
|
|
|||
|
C. ацетазоламидпомг250 |
РОр/д4 |
дляуменьшения |
|
|||||
|
ликворопродукции |
|
|
|
|
|
|
||
|
D. умеренноеогранпржидкостичениеемау(бол |
|
|
|
|
ьныхпосле |
|||
|
транссфенодных операций требуется осторожностьввиду |
||||||||
|
возмоножногонесахдиарногобета |
|
, см..19 |
): мл1в.500 |
|
||||
|
деньдлявзрослого, 75% |
дневной суточнойд |
озыдлядетей |
|
|||||
2. еслипрквореядолжвним( аетсяние |
|
:сначалапомощьюКТ |
|
||||||
|
илиМРТнужноисключитьобструктивнуюГЦФ |
|
|
|
) |
давлениедо |
|
||
|
1. ЛП: |
ежедневнодо |
2р/дснижайте( |
|
|
|
|||
|
атмосферногоилидопоявленияГ |
/Б) |
|
|
|
|
|||
|
ИЛИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. постоянныйлюмбальныйдренаж:черезподкожный |
|
|
|
|
|
|
||
|
катетер.Сохраняйтевозвышполг нажениеловынное |
|
|
|
|
|
|
||
|
10-15°,а |
капельницу |
разместитенауровнеплесли(ча |
|
|
|
|
||
|
ликвпро,реядолжается |
тоопуститееепониже)Пациент. |
|
|
|
|
|||
|
требуетнаблюдениявусловиях |
|
|
БИТ.Еслипр |
|
||||
|
работающдренажепроизоухудшениесостмлояния |
|
|
|
|
|
|
||
|
пациента:немедленперекройтедре,улонажите |
|
|
|
|
|
|
||
|
больноговгоризположениентаилисо( егкаьное |
|
|
|
|
|
|
||
|
припно),днятымигапочните |
|
|
дачуО100% |
2, |
||||
|
проКТилизведитебокраниограммуовую |
|
|
|
|
наместе |
(для |
||
|
исключениянапряженнойпневмоцефалиизасчет |
|
|
|
|
|
|
||
|
подсасываниявоздуха) |
|
|
|
|
|
|
||
3. припродолжающейсяликвореепоказанохирургическоелечение |
|
|
|
|
|
|
|||
|
(см.ниже |
) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
398 |
|||
Хирургическоелечение |
|
|
|
|
||
Показаниядляхирургического |
|
леченияликвореи |
||||
1. |
травматическая:если, |
несмотрянапроводимоеконсервативное |
||||
|
лечение, ликвореяпродолжает ся>2неде |
ль |
||||
2. |
спонтанная или,возникшая |
|
отсроченномпериодепослеЧМТ |
|||
|
илих рургическоговмешатель:связивысокойчастотойва |
|
|
|
||
|
рецидивированияоб |
ычнотребуетсяп |
ерация |
|||
3. |
возникновениеменингита |
|
|
|
||
Ликвореячерез |
каменистую частьпирамидывискостичной |
|||||
|
Ликвореяможетпроявлятьсяотоилиеейноче(реейз |
|
|
|
|
|
евстахиевутр |
убу). |
|
|
|
|
1.послевмешательствнаЗЧЯ:лечениеликворудаленияпосле НСН см..416
2.послеп релсосцематр:виодоступстказмнчергоженз расширеннуюмастоидэктомию 14
Ликвореячерезпродырявленнуюпластинку/крырешетчатой |
|
|
||
кости |
|
|
|
|
Экстраподходуральный |
:емуобычноотдаютпредпочтениеЛОР |
- |
||
хирурги27.Припроведениикраниотомиилобной |
|
областиследует |
||
пользовинтрподходоматьсядуральным,.к. |
|
риотделенииТМО |
||
днаПЧЯона |
практически всегдарвется,и |
тогда можетбытьтрудно |
||
определитьяв обнаруженныйяетсяразрывТМОятрогеннымили |
|
|
||
этоистиннместликворфистулые.Дляинтраоой |
|
|
перационного |
|
опредемеистеликвораченияможноисп льзовать |
|
|
||
эндолюмбальноевведсв ниетяще |
госякраси |
теля,смешанно го сЦСЖ |
||
(ВНИМАНИЕ:краск у нужно обязразветельно |
сти ликвором длятого, |
|||
чтобы уменьшитьрисквозникновениясудорог, |
см..598 |
). |
||
Интрадуральныйподход |
: обычноявляетсяметодвыбомра |
|
28 (кр оме |
|
ликворпослтранссфеноиоперац,гдеиспользуетйдных |
|
ся |
||
экстрадуральтранссфеподход,см.выше)нЕсли.оидный |
|
|
||
локализациюфистунеудалосьопредыдо е, литьрации |
|
|
|
|
используйтебифронтальный |
доступ. |
|
|
|
|
Общаятехника |
интрадурального подхода: |
|
|
|
{Длязакрыкосдефетиногоспякусочктальзуйте |
|
ижировой |
|
клетчатки,мы шцы,хрящаиликости. |
|
|
||
|
ДлязакрытиядефектаТМОиспользуйтекусочкиширокой |
|
|
|
фасции,височмышцыилинадкостницыой. |
|
|
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
399 |
|
|
Приринорее,еслиме |
|
стоистеченияликворанеудалось |
|
|
|
определитьдоиливовремяоперации, |
|
|
следует |
произвести |
||
тампонированиепродырявленн |
ой пластинки иосновнойпазухи |
.Для |
||||
этогор |
ассекитеТМОна |
д буготурскомецкогодла |
; |
просверлите |
||
кость,чтобыпопастьвосновнуюпазуху |
|
; удалитеслизистуюили |
||||
тампонируйте пазуху снизу;длятампонадыиспользуйте |
|
жировую |
||||
клетчатку.} |
|
|
|
|
|
|
|
Поперациисле: |
использованиелюмбальногодренажапосл |
|
|
||
операцииявляетсяспорным.Некоавсчиторы, давлениеют |
29.Еслидр |
|
|
|||
ЦСЖукрепсдепломбуяетанную |
|
|
енажвсеже |
|||
используется, |
установите капельницу науровнеплечана3 |
|
-5дней |
|||
(мепрыедосторожности |
см.в |
ыше) |
|
|
||
|
ЕслиимеетсяповышенноеВЧДилиГЦФ, |
|
|
оценитевозможность |
||
установкишунта( |
ЛПШ или ВПШ). |
|
|
|||
Ликворея черезоснопазухувклную( иквореючая |
|
после |
||||
транссфеноидныхоп |
ераций) |
|
|
|
||
1. |
ЛП 2 р/дилипостоянныйлюмбальныйдренаж |
|
дотехпор,пока |
|||
|
давление>150ммрт.ст.илиЦСЖостаетсяксантохро |
|
|
мной |
A. еслипрквореядолжаетсядней,>3произведите |
|
|
|
||
тампонированиеосновнойпазухи |
|
крылонебкарманаого |
|||
кусочкамижир |
овой клетчатки,мышцы,хрящаи |
/или |
|||
ширфасциио(койдно |
йтампонады |
пазухинедостаточно, |
|||
нужнопроизвестиреконструднатур )цкогодла. цию |
|
|
|
||
Некоаввтозражаютрыпротивиспользованияе |
|
|
|
||
мышечныхфрагме,посколькуонимогутнагнаиватьсятов |
|
|
|
||
исморщиваться. |
ПродолжайтеЛП |
илипостоянный |
|||
люмбальндренирвтечение3ование |
|
-5послеп |
ерации |
||
B. еслипрквореядоднейлюмбо:>5жается |
|
|
- |
||
перитошув(нискачаеальныйтобструктиючите |
|
|
вную |
||
ГЦФ) |
|
|
|
|
|
2. болеетрудныйхирургичесдоступ:интракийраниальный |
|
|
|
||
(интрадуральный)кме |
диальнымотделамСЧЯ |
|
|
|
|
3. оцените |
целесообразность |
трансинъекцииазальной |
езией30 |
||
фибриновклеятурсепдлцкместнойогоданест |
|
|
|
7Литература.5.
8Гидроцефалия.
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
400 |
||
Эпидемиология |
|
|
|
|
|
|
|
Встречаемость: 1 |
-1,5%. |
|
|
|
|
|
ЧастврожгитаденнойроцефалииГЦФ():≈0,9 |
1). |
-1,8/1.000 |
рож- |
||
денныхпределы( : 0,2 |
-3,5/1рожденных.000 |
|
|
|||
Функциональнлассификация |
Типыгидроцефалии |
|
|
|||
|
|
|
|
|||
ДваосновныхфункциональныхвариантаГЦФ |
|
|
|
|
||
1. |
обструктивная (т.н.несообщающаяся):блокадаликворныхп |
|
у- |
|||
|
тейпроксимальнееарахноидальныхгрануляций.НаКТМРТ: |
|
|
|
||
|
увеличениежелудочковпроксимместблокадынапр(.з,льнее |
|
|
а- |
||
|
купоркасильвиеводопровода→у огоеличениеб ковых |
|
|
III-его |
||
|
желудотночковсительно |
IV-го,чтоиногданазываюттривентр |
|
и- |
||
|
кулярнойГЦФ) |
|
|
|
|
|
2. |
сообщающаяся (т.н.необстру):блокадали вороцирктивная |
|
у- |
|||
|
ляции науровнеарахноидальныхгрануляций |
|
|
|
||
Гидроцефалия ex vacuo |
|
|
|
|||
|
Увеличжелудочковр ниезультатеуменьшенияколичества |
|
|
|
||
мозгового еществаатрофии( м),обычнозгавпроцессенормального |
|
|
|
|||
стар.Некотзабнияонапр(леваниярые.сенильная, деменцияпотипу |
|
|
|
|
||
БА,бо лезньКрейцфильд |
-Якоба)могутускоэпотриоцесссдлить |
|
е- |
|||
латьегоб выраженнымлее.НеявляетсяистиннойГЦФ. |
|
|
|
|
||
КТ/МРТкритериидля |
|
гидроцефалии |
|
|
|
|
|
ДляколичествопредГЦФбылонияепрнногоемндл гожено |
|
|
|
||
разныхметб(ольшидовизнихотносятсяк ствоача |
|
|
льномупериоду |
|
||
использованияКТ)Некоторые. изнихприведниж.Р нтгенологны |
|
|
и- |
|||
ческпризнакие |
хронической ГЦФ см..177 . |
|
|
|||
Гидростатическаягидроцефалия |
|
2: |
|
|
||
|
ПризнакигидростатическойГЦФ |
|
|
|||
A. ширинаобоихвис ≥2чныхммгов( |
|
см.рис.8 |
-1)приотсу( |
т- |
||
|
ствииГЦФ |
сочныерогадолжныбытьчутьвидны),асильви |
|
|
ева |
|
|
имежпощели,атакжемозгоушарнаяизвилинеидыены |
|
|
|
||
|
ИЛИ |
|
|
|
|
|
B. ширинаобоихвис ≥2чныхммиговтношениемаксимальной |
|
|
|
|||
|
шириныпе еднихоговкрасстояниюмеждувнутреннимикос |
е>0,5 ( см.рис.8 |
-1). |
т- |
||
|
нымипластинкаминаэтомуровн |
|
|