Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

431

Лечение

Прилеченпацсощиеинталевиднымижелудочкаминеобход

и-

мовыяснить , ккакойиз4

-х (см.выше

) группонотносится.Еслиэто

удаетсясделать,толечениедолжнопровсоответсдитья

твенно этой

группе(

см.ниже

)С.другойст, роныбычнопринято

начинатьлеч

е-

ниеэмпирическикаквнутричегипотензии,адругимепной

етодам

переходитьприотсутствиинеобходимогоэ

ффекта.

Бессимптомныеспавшиесяжелудочки

Большинствоавторовоставилипрофилактическийпереходна

клапансболеевысокимда

влениемили

установкуАСУ.Однако,эти

мероприятиямогутбытьоправданы,еслиревизияшунтапроизводится

покаким -либодругпричинам

62.

Внутричерепнаягипотензия

ПостуральнаяГ

/Бврезульвнутричерепнойгипотензииате(

с-

тинногоизбыточногодренирования)обычноп

роходитсамосто

ятельно.

Есимптомалидержиболеетикася

≈3днейпострежимального

, при-

емаанальгетиков ипробнтугогоиспользованиябинтованияж

ивота,

следует проверидавление,прикотклапаньоромзакрывается.Если

антиси-

онизкое,томожетпонадобитьсяу

становка либотолько

фонногоустройстваАСУ()

,которсебесампоповышаетсопр

о-

тивлениесистемы,

либо иногдавсочетклаболеепаномниив

ысокого

давления65.

Синдромщелевидныхжелудочков

ПацссиентымптоСЩЖнасаделемстрадаютиомотпер

и-

одического повышения давления.

Еслипрявляетсячинойполн

остью

нефункционирующийшунт,топоказанаегоревизия.Приперемежа

ю-

щейсяокклюзиивозможны

следующие лечебныемероприятия

:

многслучаяхимптомыогутисчезнутьсамопроизвольно

2. ревизияпроксимальнойчастишунтирующейсистемы

.М ожет

бытьзатруднительн

ой из-замалогоразмеражелудочков.

Попро-

буйтеввестикатетерпоходустарого

канала;длинакатетерам

о-

жетбытьбольшейилименьшейвзависимостиотданныхпре

д-

операционногоисследования.Некоавторые

рекомендуют

установитьещединополнительны

й шунт,неудаляяпе

рвый

32.Диффередиагнциальныйоз

432

3. пациентымогутполотреагироватьжительнона

одно изслед

у-

ющихдействий,посколькудаженебольшоеувеличжел ние

у-

дочковосвобвхотведныждает

рстиякатетераотприлегающей

книмэпендимыэто(

не всегдаможбытьет

одомвыбора):

A. испоклболееьзованиеапанавысокогод вления

66 или

B. установка АСУ59,65;помнению(

некоавторыхов

58 явля-

ется методом выбора)

.В первыеописано1973г.

67

4.

подвисочнаядекомпрессия

68-70,иногдасрассечениемТМО

68.Это

вбольшинслучаевно(нево ехтве

70) приводитк

расширению

висропризнак(чныхговпов

ышенногодавления).

5.

вентрикулостомия III-го желудочка71: см..

180

Проблемы,несвязанныешунтами

ПринепостуральнойГ

/Б,

характернойдля

мигрени,оправдана

попыткаиспользованияспецифант препаратовмигренозныхческих

(Fiorinal®ит.п.

,см.

Лечениемигрени

,с.6

1). Лечение идиопатической

интракраниальнойгипертензиипсевдотум( синдр) орозныйм

см. с. 473.

Субдургематомыльне

Могутбытьвызваныобрымостиковыхомприенколлапсе

з-

га.Вдокомпьюпериодсчит, частоерныйлосьСДГп шутасле

н-

тирсованияставляет≈1,2%,чтоп

-видимому,занижено.Поболее

современнымоцесоставляеткам4

-23%увзрослых, 2,8

-5,4%уд

е-

тейивышеприГЦФнормальногодавления(20

-5%)72,73.РискобразованияСДГвышепридл

-46%),чемприг« пе

р-

тензивной»ГЦФ(0,4

и-

тельносуществующейГЦФприбольш

ихразмерахголовыималомк

о-

личествемозговоговеществакранио(

-церебральнаядиспропорция)в

видетонкослмантии,чтобычнобываетйнойудетейсмакроцефал

и-

ейибольшимижелудочкамивмоментпервичдиаг.Этинойстики

больныеимеюточень«неустойчивыйб

алансмеждусубдуральными

интравентрикулярнымдавлением»

72.СДГмогуттакженаблюдаться

пришунтирвпожиломв узравпацинсвыраженнойтеинтов

атрофиеймозга.ОбразСДГмспособствоватьжетваниеотрицател

ь-

ноедавжлелудочкахниеврезультатесифо

нногоэффекта

73,74.Кроме

того,послешунтированиясущестбольшойрискозникновенияует

ЭДГ73.

Характерисжидкостики

:скоплениежидконаблюдаетсясти

о-

ронешунтав32%случаев,напротивоположной

– в21%,собеихст

о-

рон – в47%случаев

73.

32.Диффередиагнциальныйоз

433

Вмоме нтобнаружеСДГобычимеютподострыйн хряли

о-

ническийхарактер,желу,котдоэтогобчкирувеличеныыли,

теперьвыглядятспавшимися.Скопж быладкостьвшаясябесцве

73.Вовсехлучаях,когдапроводнализ, лся

тной

тольковиз119случаев

уровень белкавскопжидкостибылвшейсявышепосравнению

ЦСЖ.

Лечение

Показаниядлечения

Принебольших(<1

-2смтолщиной)бессимптомныхСДГупац

и-

ентовсзакрытымичерепнымишвозможноамид намическоенабл

ю-

дениеспомовторныхщьютомографий.Клиническ

иепроявления

СДГнаблюдалв≈40%случон(наипоминалиевсьтаковыепринар

у-

шениифункционишунта);вэтомслучаеребуованиячениется

СДГ.Лечениетакжерекомендуетсядетейоткрыкос ными

швами73 дляпредупрежденияпоследующихсимптомов/или

развития

макрок.Многиеавторыанииекоменепроводиникакогодуютл ь

е-

чениябессимптобразвнезависимостимныхванийоттого,какони

72,75.Втожеврестьидругиемяточкизрения,

выглядятнатомограммах

когдапокзаотвисятзаниявеличины,видахрон(

иче,ос,смтраякая

е-

шаннаяит.д.и)др.

Методики

Опинесколькометодовано.Прибольшинстизнихпроизве

о-

дитсяудалСДГтилеинымемиспособнапр(.фрезевые, отвем

р-

стияприхроническСДГ,краниотомияпростройСДГх)вместе:

1. уменьшстепение

унтированиянапр(.длятого, ,чтобыда

в-

лениевсубдуральнпро талонижеранствевнутрижелудом

ч-

кового,чтод привестилжнокрасшжелудочковрению

предотвратитьвторноенакоплениеСДГ)

A. втомслучае, лиостоянбольногозавотшунтаиесит

1. замените

спользуемыйклапнаболееапанв

ы-

сокогодавл

ения

2. прииспользованиипрограммклапанаув руемого

е-

личьтеустановленныйуровеньда

вления76,77

3. используйтеприспП ,которртнсоблениего

можновключатьивыключатьснаружи.Убед, тесь

чтоокружающиебольног

олюдиточнознают,как

открытьэтоустройствослучаесрочнойнеобх

о-

димости

32.Диффередиагнциальныйоз

435

талась идиопатическим заболев.Одн,рядеслучаевниемко

удается

установитьееконкретнуюпричину:

1.

впоследствиеСАК

2.

впоследствиеЧМТ

3.

впослменингдствиета

4.

послеперацийнаЗЧЯ

5.

приопухолях,включаякарциноматозныйменингит

6.

такжеонаблюдау15%пациентовссенильнойтсядеменцией

типаБА

7.

недостатарахнок

идальгрануляцийых

8.

стенозводопроводаможетбытьприч,которуюинопргдай

о-

пускают

Клиническиеданные

Возрастобычно>60лет.Имеетсякотороепреобладаниеу♂.

Клинтриадаческая

83

Этатриаданеявляетсяп тогном,ичастможетнаблничной

ю-

даться присосудистойдеменции

84.

1.

нарушенияпоходки:обычнопредшествуетпоявлениюдругих

симптомов.Походкаширокорасставленныминогами,небол

ь-

шие,шаркшагинеустойчивостьющиеприповоротах.Пацие

н-

тычасточувствуют,чтооникакбыприклеены« полу»т. (

.

«намагниченная»походка)Могут. бытьтрудностиприначале

ходьбыилиповоротах.

Сопуатаксияствующая

отсутствует

2.

деменция:вос овномарушенпамятсбрадифрениейз(я

а-

медлениемыслительныхпроцессов)брадикинезией

3.

недержанием:очибычноосознает

сяпациентом(

NB:неде р-

жаниеможетбытьпридеменции,вызваннойлюбымиприч н

а-

ми)

Диагностика

Специфтестаилхарактеическогоизобнатомрногоажения

о-

граммахприГЦФНДнет.Предложеразличдиагностическиеы

кридлятого,ериичтобыустановить,будет

лиубольногоулучшение

см.

послешунт,чтобыированиязбежатьвозможныхосложнений(

ниже)иненужныхвмешательствитожевротказовмяопераций

техслучаях,конагдаможетпомочь.Ниодинизэтихметодовне

б-

ладаетдостнадежнточной.Нек стью

орыеизнихописаныниже.

32.Диффередиагнциальныйоз

437

жетсоответств оватьтрансэпендимальнойабсорбцииЦСЖ.

Можетисчезнутьпослешунт

ирования

B. компбороздессияковыхнекоторых( случаяможет

бытьлокрасширениельноеборозд,чтопредставляет

о-

бойатипичныерезервуарыдляЦСЖ,котмоисчрыегут

з-

нутьпосл

ешунтинедолжнырасцениватьсяованиякак

атрофия91)

C. закруглениелобныхрогов

Клиничащекоеулучшвсопровождаегониеуменьшентся

и-

емразмержелудочков,х некоторыхтясл лучшениечаянабл

92.

ю-

далосьпритехжеразмерахжелудочков

Радионуклиднаяцистер

нография

Эффективностьэтогометодасихп стаетсярспорной.В

д-

номисследованиибылопоказано,чтоцистерногрнеповышаетфия

точностьдиагнопосравнеклиткиниКТкритериюческими

я-

ми93.

Методика:радиоизотопныйпрепаратнапр.(, 2,

7мКю

99m-

технеция-DTPA,разведенногодосм1

3 ФР)вводитсяСАПпоясни

ч-

ноблай сти.Цистернограммыполучаюттем

плоской сцинтиграфии

через3,и24после6введенияпр

епаратаесли(пр щевиденпарат

через24,томожнопровестиисслч дованиерез

48ч,однакодля

стольпродолжительиссленаиспользвадругнизыхийойвать

о-

топ,ане

99m-технеция-DTPA).

Принякритерииые

нормального исследования:через24

послевведпрепараспределнияравнтповм,безернхности

проникновенияегожел

удочки.Однако,вплотьдо41%исследований

внордемеонстрирувременвплоть( до24ч, неуюболее)ат

94.

к-

тивностьпрепаратажелудочках

Нах,которыеуказыдкинабольшуювероятностьаютпол

у-

ченияхорошэффектаотшунтированияго

:извсегонижеизложе

н-

ного,толькопункт

#2 являетсянадежныммаркеромГЦФНД.

1. ранняяцистерографиячерез( 4

-6чпослевведения):активность

препаратавнутрижелудочковвозможно( рефлюксрезультате

см.выше

затрудненноттокаго)Может. наблюдатьсявнорме(

)

32.Диффередиагнциальныйоз

438

2. поздняяцистерногр

афия(48

-72ч):активностьпр

епаратавнутри

желудочковсохр.Пациентыняенаблюдается,котор х

а-

каязадержкапрепара,имеюн ибольшиешансыткулучшению

послешунтированиявероятность( ≈75%)

3. задержкапрепаратанаконвексе:уэтихпациентовулучшени

е

наименеев

ероятно

4. количественнаяцистернография

A. счи,чтопациентыется,уковтечениеорых24выв

о-

дитсяб

олее50%всеговнутричерепногопрепара,имею а

вцеломадекватныйур

овеньабсорбципоэтомуврядлии

будутиметьулучшениеврезультатешунтиро

вания.Одн

а-

ко,помнениюдругихавт,кормоврескорждуляции

о-

стьювыведенияпрепарреакциейнашунтированиета

нет

B. водномисследованиибылоустан,чтеслтношвлено

е-

ниеактивностипрепаратажелудочкахобщейвнутрич

е-

репнойактивностичерез24

>32%,тошунтированиеб

у-

детэффективно,еслижеонобудет<32%,тонеискло

95

ю-

чаетположиэффекташунтированияельного

Исследованиямозговогокровотока

:счи,чтоизмеренияается

МКприГЦФНДнеимеютспецифичизменнемогутпескихний

о-

мочьвпредс

казанииуспешшун,хотятированияисследовесть

а-

ния,которыесв

идетельствуютобрат.Од,увеличениеакоомМК

96.

послешунтировакоррелирсклиулниуческимячшениемт

ЭЭГ:специфичизменприГЦФНДнет.скихний

Лечение

Допроведенияхирургическо

говмешательстванеобходимопр

о-

вестиобслеповодудеменцииование.

ВПШявляетсяметодвыб.ПрииспользованиимраЛПШбыло

устан,чтимотенденциявленоетсякизбыточномушунтированию.В

общем,длятого,чтобыснизитьрисквозникновенияСДГ,использу

йте

клапан среднегодавления

97 (закрываетсяприда

влении65

-90ммН

2О)

(см.ниже

к-

),хотяприиспоклнизкогоьзованииапанадавленияэффе

98.Поднимайтебольногопосле

тивностьоперацииможетбытьвыше

операциипосвтенченсколькихднейие;упациентов

,укот

о-

рыхвозникаютгипотензионныеболи,действуйтещемедленнее.Д

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

439

намическоеклиническоеКТнаблюдениепоказавтечение≈6 о

-12

мес.

Есулучшениененаступает,желнеуменьшаютсядочки,

следуетпроверитьсостоятешунта.Есзакупоркильностьне

т,тост

о-

заменитьустановклапнанизкогоаенныйпандавления.

Возможныеосложненияшунтирования

Частотаосложнмождос≈е35%тнийвигатьсвязинеусто(

99,100.

й-

чивмозгапожилыхстьюкповреждениямдей)

101:

Возможныеосложнения

1. СДГилигигром

атакже(

см..190

):большийрискприиспольз

о-

ванииклапанадавлениязкогоуп пациентовжилых,укот

о-

рыхимтенденцияетсякатрофии.ОбычносопрГ/Б, вождаются

вбольшинствеслучаевпроходятсамос,либоостаютсяоятельно

стабильными.

≈в⅓случаевтре

буетсяэвакуация,либоперевязка

шунтавременная( илипосто)Риск. бразованияннаяможет

бытьуменьшензасчетпостепеннойактивизациипослеопер

а-

ционномпериоде

5. отсроченосложненвключаютзакупоркуые, ирабоя

ссоедине-

ниешунта

Исходы

Улучшение,котороенаблюдаетсяпослешунт

ировнаиболеения

частокасается

недержаниямочи

,затемнарушенийпоходкив

о-

следнююочередьдеменции.

Black ссоавт.

97 выделилследующиекр

и-

териидляотборапациентовдляшунтирования

(повероятностиблаг

о-

приятногосхода):

99 (см..192

• кли:наличиеическиекласстр ческойады

)Кроме.

тогоулучшениенаблюдается77%пациентов,укоторыхосно

в-

нымсимптомомбылинарушенияпоходки.Упациентовсдеме

н-

цией приотсутствии

нарушенийпоходки

улучпослешуение

н-

тированияотмредкочается

• ЛП:начдавлениельное>100ммН

2О