Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

421

Рентгенологическиехарактеристики

:силиконоваятрубкамежду

см.

двумяо

дносторонклапаявляерениамитсягенопрозрачной(

рис. 8 -4,с.183).

Резервуар Салмона-Рикама

(см.рис.

8-11).

Похожнарезервуар

Рикама,но

имеетнизкийпрофиль

Рис. 8

-11. Резервуар Салмона-Рикама

8.2. Проблемы,связанныешунтами

Нейрохирудиагностикаобычноргичебупациентовскаятся

сликворнышунтамиприцеломрядесимпт.Пр« »,освмовблемы

я-

занныесшунтамиобычновключаютодилинесколькоуизследу

ю-

щих:

см.ниже

1. недосташунточноеи

рование:

2.

инфицирование:

см..214

пункты #1и #2охватываютосновнмасспр ую

облем

3. избыточноешунтирование:спавшиесяжелу,СДГ.д. очки

(см..188 )

реакциянасиликон(

см..181

)

Пункцияшунта

Попункцазанияшунтаилустройстваи,обеспечивающего

доступкжелудочкунапр(.резервуар, Оммая):

1. анализЦСЖ

A. выяснениеинфицирован

ияшунта

B. цитология:напр.приПНЭО, длобнаружениявЦСЖзл

о-

качественныхклеток

C. удаленкров:напр.при, нтравентркровоикулярном

з-

лиянии

32.Диффередиагнциальныйоз

422

1. введенКВиод( илиестогозотопного)

впрокс и-

мальномнаправл

ении

2. ввеКВвдистальномение

аправлении

3.

вкачествевременноймеры,обеспечфункциюстемыващей

53,54

приокклюзииеедистальногоконца

4.

введениелекарств

A. АБ:приинфицированиишунтаиливентр

икулите

B. ХТпротивоопухолевых( )препарат

ов

5.

есликатеуствановленопухолеркистечто(неявляетсявой

и-

пичнымшунтированием):

2.

обработайтеееиодистым

-ромповидона

×5мин

3.

используйтеиглу25

гейджей сба«

бочкой»илиещеменьшеид(

е-

альнойявляется

noncoring

игла):дляобычныхпроколовиглу

можновводитьтолькотеместашунспециально,которые

предляназначеныэтого

Измерениедавления

табл. 8

-2.

Последовательностьизмеренийдавлениясм.

Табл. 8

-2По. следовательностьдействийприпункциишунта

Мероприятие

Информация

A. введитеиглурезоцрвуар

е-

•

спонтанноевытеканиежидк

о-

нитеспонтанноезаполнение

стиуказываетнато,чтопро

к-

трубочкибабочки«»;измерьте

симальныйконецполностью

давлениеманометром

неокклюзирован

•

измерендавлениесоотвое

т-

ствуетда жлениюлудочке

(дляпациента,находящегосяв

спокойномсоств янииял

о-

жележанаспинеиионо

32.Диффередиагнциальныйоз

424

A. зубныепроцедуры

B. инструментальисследомочевогпузыря:цистаниео

о-

скопия,

CMG ит.д.

4. требуетсяпериодичеоценкасостоянияси,втемыкплючая

о-

ложениееедистальногоконцаурастущихдетей

Недосташунтированиеочное

Удетейчастотанарушенийфункционированияшунтовтечение

первгодаихустановкислегосоставляет≈17%.

Нарушениямогутбы

тьвызваныодилиойесколькимиизсл

е-

дующихпричин:

обычноиз

-засосудиссплетения,атакжеврого

е-

зультглиспаек,теинтравентрикулярнойльных

крови

2. блокадасреднейчастисистемыклапаны( ,пер

е-

ходникит..опухо; фиможетлзабитьтревый

ь-

сяклеткамиопухоли;АСУ

можетзакрытьсяиз

-за

давленразлвышележащихчныхяподкожных

тканей55)

см..181

3. блокададистальногоконцадля(ВПШ

)

C. рассоединение,перегибыилиобрывысистлюбоммы

месте:соврсиликонменемэластомеры,использувые

е-

мыедляпроизводствакатетеров,

льцифицируются

о-

маются,станоболвеятсяихрупкердыми,чтожетми

56.Импрегн а-

вестикихсращениюподкожнойклетчаткой

циябариемможетускоэтотпр.Трубкаитьоцессчастол

о-

маетсяоключицыоло,вероятно,результатееедвиж

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

425

A. парезвзоравверхсимпт(«заходящего»,смлнца.

Син-

дромПарино

,с.87)

B. парезотводящегонерва:ложнолокал

изующийсимптом

C. ограниченияпо

лейзренилслепотаисмя.(

Слепотапри

ГЦФ,с.194)

D. отексосказритневвозра(рвальндолет2гостреч

а-

етсяредко)

4.

хроническиеизм

енения:величинаобно

-затылочнойокружн

ости

опережаетсреднююкривуюдо(наступлензакрытшвов) ия

Оцесистемынпредметканедостаточногошунтиров

ания

1.

анамнезиклиническийосмотрдолжныбытьнаправлены

ы-

ясналенвышеиуказчияжаисимпнныхлоб

том;кромет в

о-

госледуетучитывать:

A. причиныпервонустановкишунтачальнмиел( омений

н-

гоцеле,п

оследсменингита.д.вия)

имеетсясвойгр

афик,товоспользуйтесьим)

E. напряжродничкаесли(онщеоткрытие):внормеро

д-

ничокмягпульсирующий,напряжениеегоменяется

придыхании.Принап

ряженнвыбухающемродничке

32.Диффередиагнциальныйоз

426

следуетподозреватьобструкцию;запавшроднм йчок

о-

жетбытьвнормеилиприизбыточномшунтир

овании

F. способностьклапананапи лнятьсяпорожняться

1. предостережен:приэтомможноусугубиеть

б-

струкцию,особенокклюзеслишунт

ированэпе

н-

димойврезультатеизбыточногошунтирования:

спорно

2. трудносдавитьклапан:предпоокклюзиюагает

и-

стальногоконца

3. медленнозапоклапананениеслепорожнения

(обычныйсрокзаполнениялюбогоклапана15

-30

с):предпооккпроксимальноюзиюагает

гове(

н-

три)кулярногоонца

G. призЦСЖснаткирувдольеебкижихода

H. еслиудетей,особенноцеребпаралипитьнымичо

а-

ничегастростомическуюрезтрубку,основнойжалобой

являерво,тонеотсяа

бходимоисключитьгастро

-

эзофагеальныйрефлюкс

2. рентгенологическаядиагностика

A. «серийноеизображениешунта»:серияобзорныхрентген

о-

грамм,нак

оторыхдолженбытьвиденвесьшунтдля(ВПШ

этопрямаяибокраниограммыоваяРГК+нижние( отд

е-

лы)и/илибрюшнойп

олости)

пофиброзномуканалу;сл

едующиеприспособления

всистемемогутбытьрентгенопрозрачными

о-

этомувызыватьподозрение

нарассоединение:це

н-

тральнсиличклапаневстьяоновтипХо я

лтера

a. переходники(«

Y»- илиТ»«

-образные,

такжепр

ямые)

b. АСУ

c. опухофильтрыевые

2. постарполучитьнайтиболеесвпредшсьжие

е-

ствующиерентгендлясравненияопредграммы

е-

ленияобрывовэто(

собенваж,длясл«но»жных

шунтирующихсистем,вкоторыхмножеются

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

427

ствентрикулярныеилистозныекатетеры

илидополнительныеприспособл

ения)

B. упациентовсоткрытымиродничкамиоптимальныммет

о-

домдиагностикиявляетУЗособенно( ,еслиестьяре

зуль-

татыпред

ыдущегоУЗисследования)

C. КТ:еслиродничкиужезакрыты,вслучаесложной« »

и-

стемыможетпотребовпроведениеКТ(.апри,ться

шунтированиики

сты)

D. МРТ:слишкомдорогоедлительноеисследованиедляр

у-

тиннойоце

нкишунта;элемешунтатрудны

оразличимы.

Однако,всложных«»случаяхможбытьезаменимо

(можетпоказатьтрансэпендимальнуюабсорбциюЦСЖ,

образованиеполо

стейи.д.)

E. «шун»втослучаеграмма,есливсеравнонеясно,раб

о-

таетлиси

стема

см.ниже

F. радиоизотопная:

G. используядистое

КВ:напр.иогексол, (

Omnipaque 180)

(см..554

)

3. пункцияклапана:покв занияриабельны,обычнопроизводится

втомслучае,еслипр дполагаетсяхирургревилическаязи

с-

лиестьерьезныеподозрениянаинфицированиесм.(

Пункция

клапана,с.186)

4. ревизияшу

нта:иногдадажепослев тщательногосьмаисслед

о-

ваниявсейшунтирующейсистемыединственнымспособом

определиработаетилине тотилиьинойеаэлементе ,

являетсяпроведениеоперацииработыкаждогоркаэл

е-

менпоотдельностиа.Дажееслинет

подозрениянаинфицир

о-

ваниянеобхвзятьпоскаждогосевдимоудаленногоэлемента

системы

Радиоизотопнаяшунтограмма

:т.н.радиоизотопнаяшунтогр

а-

фия57.Метод:сбрейтеволосыиобракожукабета.Впдиномйте

о-

ложениибольногонаспинепроизведетепункц

июрезервуклапанра

иглой25гесбабочкой«джей»Измерьте. давлениевыведите2

-3мл

ликво.Напрмл1наавьте

посев.Перекрдистальныйонецйте

и-

стемыпомощьюзамка«»илинадклапанвиввведиизотопе

99m-технецияперте

(напр.дляВПШ, увзрослогоиспользуйте

1мКю

х-

нетатаобычные( пределы: 0,5

-3мКю)вмл1жидкости)Промойте.

е-

зервунабраостаткамиЦСЖ.Приналичииноймножественных

н-

32.Диффередиагнциальныйоз

428

трикатетеровулярныхнеобходимоисследоватьихпоотдельности,

чтобыубедитьсявпроходим

остикаждогои

зних.

Необходимосразужеисследбрюшнуюпогаммаватьлость

-

камерой,чтобыисключитьпрямоевведдистниеаправлльном

е-

нии.Затемпроводитсяисслче,чтобырепопваредпостуниелить

п-

лениепрепаратавжелудочекпроходимоспроксимального( катет

е-

ра) .Есличерезмин10нетспонтанногопоступленияпрепаратав

брюшнуюполо,пациентасажаюттьпробследованиеводятповто

р-

но.Еслиещечерез10минпоступлпрепаратавсещенет,прокния

а-

чиваютклапан.Необходимоубедитьвдиффузномрасяпределении

препаратапобрюшнполо,чтобыисключитьтийобразопсевдание

о-

кистывокругкончикакатетера.

Шунтовыеинфекции

Диагностлеченсм. икуе

Шунтовыеинфекции

,с.214.

Избыточноешунтирование

58

Возможносложненияизбышунтированияточного

1.

спавшиесяжелудочки:

включспавшихсясиндромжелудочков

(см.ниже )

см.ниже

2.

внутричерепнаягипотензия:

3. субдургем: альнтомые

см..190

см..19 1)

4. краниосинмикроцефалия:сп( рнст з

5. стенозилиокклюзиясильвиевоговодопровода

Однаизвышеуказанныхпроблемнаблюдается

10-12%пацие н-

товсдолгосрочнымвентрикулярнымшу

нтированиемтечение6,5лет

послепервоначальногошунтирования

58.Некоавсчитаютторы, е

чтопроблемысвязанныеизбыточнымшунтированиемможноумен

ь-

ш,истьпользуясообщающейсяриГЦФЛПШиоставив

вентрику-

лярныешунтытолькодляобструктивнойГЦФ

58.Избыточноешунт

и-

ровчапрщеВПШни,чемприВАШ,чтообъясняетсябольшейдл

и-

нойшунта,что→болеевыраженныйсифонныйэффект.

Внутричерепнаягипотензия

Т.н.синизкогодромВЧД.Встречаетсянь

дко.Симптомы

аналогичныта,ковымприакспинальнойГ/Бсвязаны( положением

тела,

проходятвлежачемположении

)Х. обычнотядругиесимптомы

невозникают 59,иногдаонивсе

-такимогутбыть

58:Т/Р,сонливость

неврологическиесимптомынапр(.ди, , лопия

арезвзоравверх)Ин.

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

429

гдасимптоматиканапоминаетта, овуюприакповышенномВЧД,за

исключениемтого,чтостояниеулучшаетсявлежачемположении.

58:тахикардия,

Возможновозникновенследующстрыхсостоянийех

потерясознан,другсимптомысосторояе

ныствмозасчетлазгар

о-

стральсмещенияв утричерепнсодержимогоогоилиВЧДзкого.

Причинойявляетсясифонныйэффект,вызванныйстолбомжи

д-

костивтрубкахшунтирующсистемы,когдапацинаходитсявентй

60.Желудочкимогутбыт

выпрямленположеномии

ьщелевиднымикак(

присиндромещелевидныхжелудочков

– СЩЖ),либометьобычный

вид.Иногдадлядиагнэтогососттребуетсяоянияикиподтвердить

падениеВЧДприпереходеизлежачегоположенияввертикальное.У

этихпациентовможетразвитьсяокклюзияшунт

(см.ниже

а,итогдаонибудут

отличаться пациентовсСЩЖ

).

Прикратковременнойсимптоматикиметодвыбприлеч

е-

нииможетбытьиспользованиеАСУ.Одна,пациенты,укоторых

симптомыизбыточногошунтированиясуществуютужетечениедл

и-

тельноговре

мени,могутнепереноситьпопытверк утьсякрмал

58,61.

ь-

номууровнювнутрижелудочкогодавления

Щелжелудочкивиные

1.

бессимптомные:

A. совершенноспавшиесящелевидные( )ж

елудочки могут

бытьобнаружены

наКТу

≈3-80%шунтированныхп

а-

циентов59,62,большинств оизкоторых

неимеютсимпт

о-

матики

B. у такихпациенмогутбытьсимптомынеовсвязанные

шунтами,

апример,истиннаямигрень

2. синдромщелевидныхжелудочковСЩЖ( )

: наблюдаетсяу<

чему12%шунтированныхпациентов.Варианты:

A. перемежающаясяокклюзияшунта:

избыточныйсброс

ликторапривоспадстжелудочковитениюок.При

этомиз

-заприлипанияэпендимыжелудочковотве

р-

стиямкатетераможетвозникнутькупоркашунта.

Со

временему

многих изэтихпациентовжелудочкистан

о-

вятся крайне малоподатливыми

63.П

оэтомуп оследую-

щая(

даже минимальная)дилатацияприводиткпов

ы-

шендавлениявызываетюсимптома

тику.Однако,

расширениежелудочка

вконцеприводитк

т-

крытиювхотверсдныхкатеивозобновлениютийера

дренированперемежающиесяотсюда( симптомы).

32.Диффередиагнциальныйоз

430

Симптомымогутнапоминатьтаковыеприплохофун

к-

ционирующемшунте:п

ериодические Г/Б ,несвязанные

спозой,частоТ

/Р,сонливость,беспокойство,наруш

е-

мышления.ЧастотаСЩЖушунтированныхпац

и-

ентов≈2

-5%59,64.НаКТиМРТмогутбытьпризнаки

трансэпендимальноговсасывания

B. полноенефункционированиешут..( ормоволемта

и-

ческаяГЦФ

63):можетвоз,нжелудочкиикнутьпри

этомостаютсявсеравнощелевидными,.к.онипотер

я-

лиспособностькрасширениюиз

-засубэпендимального

глиливсоответствииозазакон

омЛапласакоторый(

говтчто, ритдлямрасширениябольшойемкости

требуетсяменьшдавл,чемдлярасширениянием

а-

ленькой)

C. венознаягипенормальномтензияфункциониров

а-

ниишунта:можетпроизсходить

-зачастичнойвено

з-

нокйкот, люзиивозникарая

етпримнсогихстоян

и-

яхнапр(.присиндроме, Крнаузровнеяремногона

т-

верстия)Обычно. прохприд стижениидитвзрослого

возраста

3. у некоторыхпациентовсидиопатическойвнутричерепнойг

и-

пертензиейпсевдотум( синдр, орозныйм

см..

471)могут

бытьщелев

идныежелуд

очкинафонепостоянноповыше

нного

ВЧД

4. внутргичерепная

отензия:симптомыгутслабевать

лежачемположении

(см.выше )

Оценкащелевидныхжелудочков

Еслижелудочки

коллабированы,топрипрокачкешунта

резерву-

ар клапана наполняетсяме

дленнее.

МонитордавленияЦСЖ:иличерезлюмбангдренажилиьный

черезиглу

сбабочкой« »

,введрезервуннуюшунтспомощью( ар

этогометоследитьжнодазаизменендавлпреинияременеями

положения,например,возникновениемотрицательногода

вленияпри

переходеввертикальноеположение;недостаткомявляетсяугроза

н-

фицирования)Также. провмонд торингся

резких подъемовавл

е-

ния,ос

обеннововремясна.

Сдругойстороны

состояниежелудочков

см.выше

этихпациентовмо

ж-

нооц

ениватьспомощью

«шунтограммы» (

).