Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

411

Другие,какнапример,использованиеацетазоламида,могутбыть

см.ниже ).

о-

лезнывкачествевременноймеры(

Терапиядиуретиками

Можетбытьиспользованаунедоношенныхноворожденных

кровянитолькойЦСЖ( томслучае,еслинетостр

ойГЦФ)вовр

е-

мянаблюдениявосстановитсялинормальнаяабсорбцияЦСЖ.Однако,

влучшемслучаеэтоможетрассматриватьсятолькокакдополнение

основномул

ечениюиликаквременнаямера.

Используяследующтерапиюудалосьдостичьдовлетвор

и-

тельконогот

роляГЦФу≈50%больныхввозрасте<1года,укоторых

былистабвитальныефу, ормальнаякциифункципочек

т-

сутсимптомытвовалиповышенногоВЧДапноэ( ,сонливость,рв

ота) 27:

• ацетазоламид (ингибиторкарбоангидразы):мг/кг25/РО×1,

разделенные наприема3 ,сповышениемна25мгкаждыйслед

у-

ющийденьвплотьдо100мг/кг/д

фуросемид:мг/кг1/дРОразд(

• одновременноначнитедавать

е-

литьнаприема3 )

• длякоррекцииацидоза:

o

начнитетрицитрат(

Polycitra®)помг8/кг/дэквивалент(

бикарбоната),разделе

нныхприема4 каждый( млэкв

и-

валентенмэквбикарбоната2 содержитмэквК1

+ имэкв1

o

Na+)

регулярноконтроликорректируйтеэлектролид ы

о-

o

зировкутак,чтобыНСО

3 плазбыл>18м/лэквы

приснижениикалияплазмыперейдитена

Polycitra-K® (2

мэквК

+ вмл1,нобез

Na+),априсниженнатрияи

- на

бикарбонатнатрия

• следитезанарушениямиэлектролбалзПДацетнсатного

а-

золамида:сонливость,тахипноэ,диаррея

• 1р/недпроводУЗсканированиеКТлитепривыявл нии

прогрвентрикуломегалссирующей

ииустановшунтитерующую

систему.Впротивномслучаепробнлечениеможнопроводить

втечениемес6последующимуменьшениемдозывтечение2

-4

нед.ПривыявлениипрогрессированияГЦФповторитекурсл

е-

чения ×3-4мес

32.Диффередиагнциальныйоз

412

Люмбальныепункции

ГЦФпослеВЖКмо

жетбытьвременн;повторныепроколый

(вентрикулярныеюмбальные

см..827

23)могутумедоньшитьевосст

а-

новлениярезорбции(

),ноЛПможнопроизводитьтолькопри

сообщающейся ГЦФ.ЕслиреабсорбцияЦСЖневосстанавливалась

послетого,какдержаниеб

елкаст

ало<100мг/100мл,маловероятно,

чтоонавосста.(е.будетнеобходимоовится

становишунт). ь

Хирургическоелечение

Цели:нормальвеличинажелудочковявляетсяаяцельюлеч

е-

нияу(некодетейморыхжетставаточеннебольшоеколся

ичество

мозговойткани)Целью. являетсяоптимальныеневрологическиефун

к-

ции {(длячегообычнеобходимонормальноеВЧД)

} ихоркоший

с-

метическийрезультат.

продуцированияЦСЖ,нонестанавливаетполностьюееобр

а-

зованиепотому( ,ч частьлькоЦСЖвырабатываетсясосуд

и-

стымсплетениемжелудочков,другимиисточникамиявляются

эпенджелудочидуральныемаманжеткикорешковСМ)

.О т-

крытыеоперациисопровождалисьвысокойлетальностью(

з-

можноиз

-замещенияЦСЖвоздух)Энд. коскопическаям

а-

гуляциясосудиссплетениябылапервоначальноогоописана

30

1910г.инедавносталавновьприменяться

2. устранениеобструкции:напр.восстан,

овлениепроходимости

стенозированнсильвиеговодопровода.Частимеетбольшеего

количествоосложмечастотуньшуюенийуспеха,чемобычное

отведениеЦСЖпутемшунтированиякроме( ,возможно,случаев

обусловленныхналичиемопухоли)

ТехникуустановкиВПШсм..616,ВАШ

- с.616,вентикулопле

в-

ральногошунта

- с.617,ЛПШ

– с.617

Вентрикулостомия III желудочка

С ↑ кол-вавентрикулоскопическихопе ацийоизо

шловозро

ж-

дениеинтквересантрикулостомии

III-его

желудочкаметодику(

см.

с.617 ).

32.Диффередиагнциальныйоз

413

Показания:вентрикулостомию III-его желудочкаможноисп

ь-

зоватьприокклюзионнойГЦФ.Можетбытьвариантомлеченияпри

инфицированиишунтирующейсистемыпозво( удалитяет

ьеецел

и-

ком,неподвергаяпацискуента

↑ ВЧД)Также. ееможноисп льз

о-

ватьтехслучаях,когдапо летаншунтавознвкиСДГшунт( кают

удаляютдопроведениявентрикулостомии)Также. ееможнокоме

см..189 ).

н-

доватьприси

ндромеспавшихсяжелудочков(

Противопоказания: сообщающаяся ГЦФсчитаетсяпротивоп

о-

казаниемвентрикулостомии

III-его желудочка.Относительнымипр

о-

тивопоказаниямиявляютсясостояния,

↓ успешностьоперации(

см.

ниже).

Осложнения:

1.

повреждениегипоталамуса

III-его и VI-его нервов

2.

транзиторныйпаралич

3.

неконтролируемоекровотечение

4.

остановкасердца

31

32:возможтепловым,связана

5.

травматическаяаневризмаОА

повреждениемприиспользолазедляоведенияаа иитр

и-

кулостомии

Успешностьоперации

:вцелом≈56%пределы: 60(

-94%при

не-

опухолевомстенозеводопровода

32)Наибольший. уровеньфункцион

и-

рованиявентрикнаблюдаупацилостомыприобретеннымнтовтся

стенозводопр,котмэтогонерымводапроводилосьлечение.У

младстуспешпеньнцможетбывн,ижеости.к.оньимею

т

норазвитогомальноСАП.Приналичследующихв предшдов

е-

ствующейпатологиистепеньфункционированиястомынебольшая

(только≈20%остраетсябота

ющими):

5. значительнмыеспайки,видвовремяперфорациидна

III-его

желудочка

8.Шунты1.1.

32.Диффередиагнциальныйоз

414

Хирургическиеметодикисм.

Вентрикулярныешунты

,с.616.

Типышунтов

Шунтыразличнойлокализации

ВПШ):

1. вентрикуло-перитошу(неальныйт

желудочек

ВАШ)сосудистый(« шунт»):

2. вентрикуло-атриальныйшунт(

A. соединяжелудочкимозгаяртемвенузсверхнейю

полойвеной;называетсявентрикуло

-атриальным,поскол

ь-

куконецкатетеранаходитсяобла

стиправогопредсердия

B. являетсяметодвыбприналичомраккихи

-либонаруш

е-

нийвбрюшнойполостиобш( хирургическиевмешные

а-

тельства,перитонит,зн чительожирени,унедоное

о-

шенныхдетей,перенесших

кротическийэнтероколит,

впоследствиимогутбытьпроблемыВПШ..)

C. меньшаядлсинаприводитстекменьшемуы

перепаду

диставленияльного

именьшемусифонномуэффект,

чемприВПШ

3. шунтпоТоркильдсену:

A. шунтированиежелудочкацистернальноепростра

нство

B. используетсяредко

C. эффекттолькопрпривенобретеннойкклюзио

нной

ГЦФ,т.к.упациентовсврожденнойГЦФчастонеразв

и-

ваютнормальныесубарахноидальныеяпутиликвороци

р-

куляции

проблемыстрадициоразмещениемшунта(.апрперитным,

о-

нитприВ,ПприВАШСЭ):

вентрикуло-плевральныйшунт

A. плевральнаяполость(

):

неможетбытьосноввариантом,ноявляетсяым

жизненно

важной альтернативой втомслучае,еслинеможетбыть

использованабрюшнаяполость

33;впоследующем,из

-за

угрвозникновениязыклизнагидрческиимготра

к-

са,требуетсяперемещениедистальногоконцасист.Р мы

е-

комендуетсятолькобольным>7лет

{(хотянекоторыесп

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

415

двухлевозрастеичгидротонемявляетсяпервымакс

признакомнфициров

аниянезависимоотвозраста)

}

B. желчныйпузырь

C. мочеточникмочевойпузырь:из

-запотерьсмочойвозн

и-

каютэлектролитнарушеныеия

ЛПШ):

5. люмбо-перитонеальныйшунт(

•

толькоприсообщающейсяГЦФ:восновномприпсевд

34;полезенвситу

о-

опухолимозгакворнойфистуле

а-

ции,когдажелудочкималенькиееютразмеры

•

ввозрастелет>2предпоявлячртительтсяскожнаяой

установкапомощьюиглы

Тоухи

6. кистозныйилисубдуральныйшунт:междуполостьюарахно

и-

дальнойкиилистыубдуральнойгидромы,обычно,брюшной

полостью

Недостатки/осложненияразличныхшунтов

1. могутнаблюдатьсяприлюбомтипе:

A. закупорка:наиболеечастаяпричинанарушенфункциия

шунта

o проксимальная:вентрикулкатетернаиб( рный

о-

леечастоеместо)

o клапан

-34%35.Происходитпер

o дистальная:частота12

и-

тонекатетеромльнымприВПШ(

см.ниже ),са р-

терикатльным

етеромприВАШ

B. разъединениевместахсоединилиобрывлюбомния

е-

сте

C. инфицирование

D. эрозиясистемычерезкобычно, жутолькоуослабленных

пациеособенно( у едоношенныхтовувеличеннойгол

о-

войиистончкожотхроенйГЦФн,которыеической

лежатнаоднстоголовыйронеиз

-заувел иченногочерепа).

Такжеможетбытьуказаниемнаал

лергиюксиликону(

см.

ниже)

E. припадки (толькопривентрикулярныхшунтах):первый

годпоуслетановвозникновенияшунтарис пр

ипадков

≈5,5%,коточегодаснижается3резыйдо≈1,1%

36 (NB:это

незначит,чтошунтыбылипрвсехэтихчинойпр

ипадков).

Рискприпадков,возможно,вышелобныхкатетерах,

чемпритеменно

-затылочных

32.Диффередиагнциальныйоз

416

F. являютсяпроводникомдлэкстраневральных

mts длян е-

которыхопухолейнапр(.медулл, );риск,побластомы

-

видимому,н

ебольшой37

G. аллергксиликонуя

38:редкоесли(онавообсуществ

у-

ет)Может. напоминатьшунтовуюинфекциюсповрежд

е-

ницемлостностикожиформированиемгр бовидных

гранулом)ЦСЖ. сначалаявлясте,рильнойтсяпозднее

можетинфицироваться.Можетпотребизг товлваться

е-

ниеназаказспецсистемы,неальнойсодержащей

илико-

нана(.из,полиуретана)

2. ВПШ:

A. паховыегрыжинаблюдаю17%частошу(нтсяанаы

в-

ливтовремаются,когда

вагинальныйотросток

ещене

закрылся)

39

B. необходиудлиннениякатетерапомость

ерероста:можно

избежать,используядли

нныйкатетер(

см..61

6)

C. закупоркаперитонеальногокатетера:

o можбытьчаще, слинаконцекатимеютсяра

щелевыеотверстиящеле(«клапаны»)ые

е-

зультокклюзсальникомтеиликусочкамиде

т-

рисистемытаз

35

40:

o перитонеальнойкистойилипсевдокистой( )

обычноеево

зникновениесвязаинфекцией,но

можетбытьиврезультатереакциинаталькизх

и-

рургичередкихперчаток.В случаяхможет

вознеобходимостьикнутьдифференцировать

скоплениеЦСЖотмочиупациентовразвывом

o смещениеконцакатетера

• вовремяоперации:нап

р.в,предбрюши

н-

нуюклетчатку

32.Диффередиагнциальныйоз

417

F. мигрконацтетераия

o

вмошонку 41

42:желудка 43,м о-

o

перфорациявнутреннихорганов

чевогопузыряидр.наблюдаетсябол

еечастопри

использовастарсоубокыхсте, нкойиире

п-

леннойспиралью(

Raimondi)

o

черездиафрагму

44

G. закупорка кишкивпротивоположность( перфорации):ре

д-

ко

H. ликворныйасцит

I.

завороткишки

46

J.

странгуляциякишки:протольковсходиттехслучаях,

о-

гдаприпо

пыткевытащитьсистемучерезразрезнаголове

происходитобрывабдоминконцакатетеравэтой( льного

ситуациирекоменнемеэксплоративнаядуетсянная

а-

паротомия)

46

K. избыточноешунтирование:болеевероятно,чемприВАШ.

сообщающейся

Некорекомеавторы

ндуютЛПШдля

ГЦФ( см..188 )

3. ВАШ:

A. померосретбенкаребуетсяповторноеудлиннение

и-

стемы

E. сосудистыеосложнения:перф,тромбоэмболиярация,

е-

гочнаямикровызватьэмболияжетлегипертеочную

н-

зию47 (частота≈0,3%)

4. ЛПШ:

A. еслиэтов зможно,неследуетисп растущихльзоватьд

е-

тейзаисключениемслучаев,когданельзяустановитькат

е-

тервжелудочекна(

пр.спавшиеся, желудо

чки),т..:

o удетейламинэвызываетсколиозтомия14%

случаев48

o имеетсярискпрогрессвклинениям рующего

н-

далинмозжечкамальфо( Киармация

I)49 вплоть

до70%случ

аев50,51

B. трудконтролироватьееизбыточноешунтирование,когда

онов озникаспециальный( горизонтально

-вертикальный

32.Диффередиагнциальныйоз

418

клапанповышасопротивлениертикальномполож

е-

нии, см.н иже)

C. трудныйдоступкпроксимальномуко

ОценкаЛПШ

нцудляревизииили

оценкипроходим

остисм(.

,с.617)

D. истечениеЦСЖвокругкат тера

E. раздражениеп

оясничногокор(ешка

адикулопатия)

F. труднорегулироватьдавление

VI-го и VII-го ЧМНвр

G. двусторонарушенфу кцийниея

е-

зультатеизбыточногошунтирования

H. высокаячастотавозникновенияарахно

идиспаекта

Дополнительныеприспособлениядляшунтирующихсистем

1. опухофи:испольтревыйдпредоляьзуепертсявращения

и-

тонеальногоилисосудистогообсемененияопухклетклевыми

а-

ми,котмметастазироватьрыегутчерезЦСЖнапр(.медулло,

б-

ластома52,ПНЭО,эпенди);возможнадажезакупоркамаопух

о-

левымиклетками,которая

можетпотребоватьзамешунта; ы

«стерилизацию»фильтраможнопр водблучением.Р тьск

«шу нтовых»

mts невелик37

2. АСУ:предотвращаетсифонныйэффектпривыпрямленном

о-

ложениителабольного

3. «горизонтально -вертикальный»клапаниспользуетсяЛПШдля

повышенсопротивленияклапа,когдбольнахводитсяй

вертикальномполвоизбежаниеженииизбыточногосбросали

к-

вора( см..184

)

4. клапан«

Sophy»:клапможноз«апрограммировать»наразли

ч-

ноедавлениеспомощьюагнитногоустройства

5. включающее-выключающееуст

рой:испотводльзуется

т-

крытиязакрытшунтирующейс яспомощьютевнеы

шней

процедурынапр(.устр, П )йствортного

32.Диффередиагнциальныйоз

419

масштанет.Изошбраможетунтаменятьениевзавиотсяимости

угла,подкоторымпадапучокентгеновскихлучей.Вследующем

разделепривизодятсясистембраженсамимипро .зводителями

}

Рис. 8 -4. видчастоиспользующихсяшу

нтовнарентгенограммах

Heyer-Schulte

рис. 8

-5.Дляпрокачки

Низкоклапанрофильныйокназан

шунта сначалаоднимпальцперпотокежидкостикройтемчерпр з

и-

водящийконецкл,затемпанадругимпальцемнажмитерезервуар

(также, иакдлялапана

PS Medical, см.ниже

).Клапанпозволяет

вводитьвещесистобоихнаправоему;дляэтоговврелениях

мя

впрыскиванияегорезервуарследавливатьуетотивоположный

«замок»кл

апана

Шунт Cordis (Хакима).

см.рис. 8

-6)Дляпрокачки. шу

Двойнойшариковыймеханизм(

н-

танажмитеотмеченнуючастьклапана.

NB:прокалыватьклапан

этомместе

нельзя,т.к.с

иликоновоепокрытиенезакрываетсяпотом

самостоят.Дляпрокоедназначеспециальовьнодополнаая

и-

тельнаякамера.

(распркорпорациейстраняется

Cordis, PO Box

025700 Miami,

FL

33102-5700, tel (305) 824-2000)

Рис. 8 -6.СтандартныймеханХакимазм

Горизонтально-вертикальныйпоясничныйклапан

Cordis

МожетиспользоватьсяприЛПШдляповышенияпередаточного

давления,когдапациентнаходитсяввертикальномположении,чтобы

недопуститьизбыточногошунтирова.Следующиеобознияач ния

с-

пользуютсядляориен

тацииустройвовремяегоустанова

вки:

32.Диффередиагнциальныйоз

420

5. передустановкойклапанаизашиваниемф егосции

надосоед

и-

нитьскатетером,находящимсявСАПпривод( конец) щий

е-

ритонеальнымкате( водящийеромконец)Стрелка. наприв

о-

дящемконцедолжнабытьнаправкногамбольногоеа

Рис. 8 -7. Горизонтально-вертикальныйклапан

Cordis

Однодносторонниймембраклапа.Ре тгеноконтрастнаяый

см.рис.8

-4).

стрелкауказывнаправлениепотокажидкостиет(

Проклапанаачивание

:дляпрокачкипо«ходу»жидкостисн

ачала

перекрприводящийконецйте(

см.рис.8

-9)надав( однпальцемите

наприводящий« замок»,чтобыпредотвратитьобрз бростныйж

е-

лудочекприпроведенииследующегоэтапа)Удерживая. замок«»

нажатвторымпол, ожепальцемнажмитеиирезервуар.Затем

снимитеобап польцавторитепроцедурусю.Одностороннийкл

а-

панрегулируетдавлешупредотвращаетнтаиерефлюксЦСЖпри

егон рмальнойработеиприпрокачкишунта.

Рентгенологическиехарактеристики

: 3возможныхвариантада

в-

ленияклапукнанезанына

мрентгеноточк(тоаминтрастными

позволяетрентгенографииидент

ифициркакдавленияоэтотговать

клапан):однаточка=изкогодавл,двесреднего= ния,тривыс= к

о-

го.

КлапанХолтера

(распрКоистрдманяется

Shurtieff,

Randolph, MA

02368

tel (617)

961-2300)

см.рис. 8

-10).

Двойнойщелевидклапамеханизмный(

Обычноиспользуетсявк мбинациирезервуаром

Рикама или Салмо-

на-Рикама (см.рис. 8

-11).

Дляпрокачкишунтапростонадуказаннуювитечастьклап

а-

на.