Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1562

Присоответ ствующейситуациинапр(.пациент, тетраплегиейс

острымрасширмочпузыряе)данныевогониемси вппоолнетмы

з-

воляютпоставитьдиагноз.

ВГпомногимпризнакамсходнафеохромоцитомой.Результаты

исследованнепостояннымикатехобылиами,од, овако

риВГих

уровеньможбытьсколько

↑.ОтличприВГявтезнакомльным

я-

етсягипеприлигидрозкровилицуприналичииыбледностив

а-

зоконстрикциидр.частейтелачто(нехарактернодляфеохромоцит

о-

мы).

Лечение

1. немедленноподнимитеизголовьекр (вати

для ↓ ВЧД),пров

е-

ряйтеАДкаждыемин5

2. главныйметлечения:определитеустранитераздражающий

фактор:

A. убедитесьвтом,чтомопузырьчевой(сустановленли

ка,тпроверьтеетер,чтооннебперегнутылилизак

у-

порен)Внимание. :промочевогывание

опузыряможет

усилитьВГр(

екомендуетсянадлобковаяаспирация)

жипроизведитевотрентгенограммуВГ(,вызванная

з-

дражениемсостороныкишечника,

обычнопроходитсам

о-

стоятдажебручзльопного

орожнениякишечника)

C. проверькожуиногнаногахтнапредметиязвили

н-

фекции

D. снимитетугуюодежду

3.

если ↑ АДоченьзначительноенеснижаетсябыстро,могутп

о-

требоватьсямерыпопредупреждениювозникнов

енияприпадка

и/илимозгкровоизлия/гипертогоэнцефалопатиини. яческой

Требуеостор,чтпослесяприступажностьбыневозниклаг

и-

потония.Рекомпре:нифпаратдупояземдыипинке

см..448

160 10

мг,фентоламинв/в(

α-холинэргическийблокатор,

)или

нитропруссид(

Nipride®) (см..5

)

4.

рекомендуетсядиазепам(

Valium®) 2-5мгв/вединс(оразово

скоростью <5мг/мин)Устр. спскелетнойанязмигладкойм

у-

скулатурывключая( сфинктермочевогопузыря)Также.

↓ беспо-

койство

32.Диффередиагнциальныйоз

1563

Предупреждение

Наилучшимипрофила

ктичмеявляютсярамискимихороший

уходзамочевпуз,кишечникомыремкожей.

Профилакупациентовсповторнымиэпизодамиика

1.

феноксибензамин(

Dibenzyline®): α-блокатор.Неэффективенво

времяостп .огоиступа

Можетнебытьстольэффективенпри

α-

стимуляциисимпгатичеснгл,какцирямиккулирующиеими

а-

техоламины161.Послепрекращениясимпатическойстимуляции

пациентаможетразвитьсягипотония.Поэтомупрепаратиспол

ь-

зуетсятольковустслучаяхйчивыхобратите( внимание:невл

и-

яетнапотливость,котор

уюстимулируетацетилхолин).

L Взрос-

лые:влитератупределыуказываютсяши окие: 20

-30мгРО2

р/д

2. β-блокаторы:могутбытьнужнывдополнениек

α-блокаторам

длятого,чтобыизбежатьвозможнгипотрезультатеониий

стимуляции β2-рецептчисто(теоровети

ческаяпредостро

ж-

ность)

3.

феназопиридин(

Pyridium®):м/а,которыйвыделяетсямочой.

Может ↓ раздражениестенокмочевогопузыря,хотявсеравно

нужнопостаратьсяустрглавнуюпричинунитьраздражения.

L

Взрослые: 200мгРОр3/дпослееды.

Снабжение:табпо

100мг,

200мг

4. «радикальлечение»:напр.ране, предлагалисьоесимпатэкт

о-

мия,пересечениетазовыхилипром ,кордэктжнрвовстных

о-

м,и/твведениеяалк,нотребуютсягониляредкомогут

нарушатьефлекторноемочеиспускание

имеетсяанестезияврезультатеповрежденияСМ.Такжеэффе

к-

тивноиспользованиевовремяцистоскопиипрофилактич

160

е-

скойцельюнифедипинапо10мгподязык

25.10Литература.

26Нарушения. мозговогокровообращения

НМК)илиинсульты.

Нарушениямозгкровообращения(го

Такжесм.

Окклюзирующзаболеванияцеребро

-васкулярнойсистемы

,

32.Диффередиагнциальныйоз

1564

с.833, Внуткровоизлиянияимозговые

,с.815и

Субарахноидальное

кровоизлияние иа

невризмы,с.754.

26Общая.1информация. обинсультах

Мозгкровотокипотребкислородайение

В табл. 26

-1 приведеныти ичныеоказателимозгкрового

о-

тока( МК)исоответствующиеимнейрофизиологическиесостояния.

МК <20обычносоотвишемии, тствует

литакойуровеньсохраняе

т-

ся × длительноговремени,этоприводитксмертиклеток

1.Однако,

приэтомпредполагнорметаболическийальныйуровеньется

2.

ь-

шесоответствуетобщеймозговойгипоперфузии

Табл. 26

-1Показатели. изменениймозговогокровото

ка

Состояние

(мл/100гмо

вещества/мин)

45-65

Нормальныймозгвпокое

75-80

Сероевещество

20-30

Белоевещество

25

УплощениеЭЭГ

15

Физиологпаралический

12

Изменениястволовыхслуховызванныхп

о-

тенциаловССВП( )

10

Нарушенияклеточноготрансмембранного

с-

портагибель( кл

еток,НМК)

СвязьМКсАДпоказанав

ур-нии26

-1,гдеЦПД

– церебральное

перфузиодавление,ЦВСное

– церебро-васкулярноесопр

отивление,

САД – среднееартериальноедавление,ВЧД

– внутричерепноедавл

е-

ние

ЦПД

САД − ВЧД

МК=

=

Ур-ние26 -1

ЦВС

ЦВС

Церебро-васкулярноесопротивление

(ЦВС):МКзависитот

РаСО2.ПриизмененияхРаСО

2

впределах20

-80ммрт.ст.междуР

а-

СО2 иМКсуществуетлинейнаяз

ависимость.

е-

ЦВСтакжезависи

тотизмененЦПД,котороевызываетизмй

32.Диффередиагнциальныйоз

1565

ЦВСнормальмозговтка,чтообеспечиваетнойпостоянныйур

о-

веньМК.Этотфенаомен

зываетсямозговой( )

ауторегуляцией.Он

можетнарушатьсяп азличныхпатологическихсостояниях.

ЦеребрметаболичуровеньльныйпотрО скийбления

2

(ЦМУО2)составляет3,0

-3,8мл/100гмозговоговещества/мин.Отн

3) длямозга,находящ

о-

шениеМКкЦМУО

2 (отнсоответствияшение

е-

госявсостояниипокоя,составляет14

-18Прило. корковойальной

к-

тивностиместныйМК

↑ на ≈30%,втовремякакЦМУО

2 ↑ толькона

≈5%4.ЦМУО 2 поддаенекоторойрегулировкеся(

см..777 ).

Остроевозникновениеочаговойсимптоматики

Дляпациентов,поступающихприемноеотделениеострора

з-

вившейсяночаговойсимптоматикой:

• в95%случонобусловлаевсосудистымпроцессом..(на

н-

сультом)

А:ВМК,САК

o

в 15%слу

чаевиместокровоизлияниеет

илиСДГ

А внутримкровозговоеизлияние

(ВМК)следуетзаподозритьазв

итиис мптомов × минутли

е-

часов,сильнойГ/Б,частрввыражтейугнуровенномсознантениипо(сравнениюяшя

мичеинс,когкимультом

даимеетсявыраженныйдвигательныйиличувствител

ьныйдефицитпри

незначительннарушеуровсознанияиливообщеиимегонарушения,заисключениемслуч

а-

евмассивногоинфарктаилиинфарктаобластиств

оламозга);этипроявлмогутбынсенияоль

выраженнымипри

лобарном ВМК.Такжесм.

Внуткровоизлияниеимозговое

,с.815

o в85%случаиместоишемическийвинсульт:при

о-

ведераАГнокклюзиюнейииартерииудаетсяобнаружить

5

в80%случаев,нез

ависимоотподтипаинсульта

• в41%случаевпринсульчина

танеизвестнавозможно( ,

показательуменьприболееширокомтсяспользов

а-

ниираннееАГ)

32.Диффередиагнциальныйоз

1566

карда,переферэмболияилисмертьвч зультатеская

сосудистогопоражения)

Исходы

Истационарнобольныхходылечения1.800НМК(1980г.)

приведены табл. 26 -2.

Табл. 26

Исходы

%

Умерли

23%

48%

ивающее

26%

уход

ждение

3%

26Диагностика.1.1.

КТсрочная( )

Следуетстремитьсяктому,чтобыКТбылапроизведена

ово з-

можностивпервыеч6.Еслиэтовозможно,тохотябыпервые24ч

восехлучаяхдлятого,чтобыисключитькровоВМК(илизлияние

3.

еслиподозхиреваетсяургическаяпатологиянапр(.,

Неотлож-

каротиднаяэндартерэк

томия,с.842)

ИзмененнаКТприишемическомянсульте

NB:следующиесоображнеотносятсякнебольшимниялак

у-

наринф,ыматакжерктамгеморрагическимНМК.

Первые12

-24ч :в8 -69%случаевНМКбассейнеСМАнаКТ

измнетнений

8.Возможныеранниеизме

нения:

см.ниже )

1.

симптомповышеплотартерин(остиной

А

2.

очаговое ↓ плотностивсеромвеществе

3.

масс-эффектА

10

A. сглаженномозговыхизвилинча( незстоь)ачительная

32.Диффередиагнциальныйоз

1567

4. нарушграницымсерждубевеществомлым

А

5.

затуханиевоблас

тичечевицеобразногоядра

6.

отсутствие острполоскивковой

(↓ плотностивобластиостро

в-

ка)

КУ):наблюдаетсятольков33%случаев.

7. контрастусиле( ниое

ОбластьНМКстановитсяизоден..(ма« ной»кирующийэ

ф-

фект)илигипердепоотношениюкнормальномусной

мозгу,что

вредкихслучаяхможетбытьединственнымпр знаконфар

к-

та10

А этиизменения,по

-видимому,обусловлены

↑ содержаниемводырезу:клеточногоьотека,ате

вызванногонарушениемклетпр чной

оницаем,прикотпроисходитстиромпереход

Na иводыи

з

внеклеточногопр востранствнутрикл,чтосвоюочапеточноеркиводитедь

↑ внеклеточного

осмотдавлипереходч водыниясизкогоапилл

яровинтерстиципространствольное

сти.

48ч

:вэтовремябольшинствоНМКвидныкакзоны

↓ плотно-

1-2нед :зона НМКимчочерченнуюткоетграницу.

3нед :плотностьмозговоговеществазонеНМКприближается

кплотностиЦСЖ.

В5 -10%случаевможетбытькратковременныйпериод(

≈7-10д),

когдазонаНМКявляеизоденсной,т..сяэффект«затуманивания».

Егообычноможно

идентифицироватьспомощью/КВ.

Масс-эффект:частонаблюдается

×1-25суток.Затем,через

≈5

нед,наступ аетатрофиянаиболее( раннийсрок

– 2нед)Приповторных.

КТможбн,чтоаружитьсмещениесрединныхструктур

↑ после

ишемическогоНМКдостигает

махчерез2

-4дпослеинсульта.

Кальцификаты:наблюдаютсятольков

≈1-2%всехНМКу(

взрсослыхотноше,вероятно,значительноменьше,иеудетейбол

ь-

ше)Поэтому. наличиекальцифиувзрослыхпрактическипозватов

о-

ляетисключитьНМКвозможные( ДД:АВМ,оп

ухольнизкойстепени

злокачественностидр.)

Симптомпов

ышеннойплотностиартерии

:наКТбезКУмо

з-

говсосуд(йбычноэтоСМА)имеет

↑ пло,чтоуказываетностьна

внутрисосудистыйсгустоктро( илиэмб) ол

11.Симптомбылобнар

у-

жену12%из50пациентов,

которымКТбылапроизведена

×24чпосле

НМКиу34%из23пациентовсо

сверхранней КТ,которуюпроизвод

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1568

лидляисключениякровоизлияния.Чувствительностьобнаружения

к-

клюзииСМАявляетсянизкой,специфичностьвысокой

[хотяна

такжеможетнаблюдаться

прасислатенкисосудаобычновании(

двухсто)патероскион кальцифиеротическойиливысо ацииом

Hct11].Неимеетсамостпроятельногогностическогозначения

12.

Контрастноеусиление

:приНМКспомощьюв/вКВ:

1.

можетнаблюдатьсяк6

-ому д,вбольшин

ствеслучаевк10

-ому,ин о-

гдасохравплотьдонед5яется

-е

2.

правило«

двоек»:в2%случаевКУнаблюдается2

суткив

2%случаевКУнаблюдаетсячерм2 з

3.

усизвилинление

:т.н.усилениеполосок« »Наблюдается. часто.

Обычерсероеване1 (тдзвещ

ествонакапливаетКВ

большебелого)ДДвключает. воспалительныеинфильтриру

ю-

щиеобразов,т.к.лимфома,с ркоидозниядр.врезультате(

нарушенияпроницаемостиГЭБ)

4.

общее правило:недолжнобытьКУдновременносмасс

-

эффектом

МРТ

Еслипациентможетвза

имодействовать,тоМРТявляетсяболее

-ью и

чувствительметодом,чемКТособенно( интервалеыммежду8

24-мя чпослеэпиз), этодаотбенкинфарктамоситсяновобласти

13:

ствмоимозжечкалазга.Описанытипаусиления4 приМРТ

1.

внутрисосудистоеусилен

ие:наблюдаетсяв

≈75%случаевна1

-3

дпослекорковыхинфа,вевызванооятноктовзамедленным

кроивазодилатациейотпоэт(к примокклюзиилноймуего

ненаблюд)Мож. укнаетоблзывмозгася,гдеимеетсястить

вероятразвитиянфарктаость

2.

оболочечноеусиление:особеннововлечениемТМО.Наблюд

а-

етсяв

≈75%случаевкорковыхинфдавностьюрктов1

-3дне(

бываетприглубокмозгоилиствхинфарктахоловых)Этот.

прнеимеетзнакАГилиКТэквивалента

3.

временноеусиление:д ышавариантаописанныху

силения

наблюдаютсяодновременно

↑ проницаемГЭБ,котороести

обычнонаступает3

-6д

4.

паренхимноеусиление:вкла лумеетчвидаяхкоркских

о-

вогоилип дкорковогоусилеборозд.Можетнебытьиязаме

т-

нымвпервые1

-2д,ночастеговыявленията

× недпостепенно

32.Диффередиагнциальныйоз

1569

достигает100%Этоусилениеможетустранить. эффект« затум

а-

нив»кпра(КТнк),котияможетделатьрыйнезаметнымина

МРТврежиме2некоторыеНМКвсроки

≈2нед

Неотложнаяцеребраангил(цогриьнвенографияфровая)

1.

ранниеНМКвбас

сейартерийсонныхуказание+ напреход

я-

щийамаврозилишумнадсоннойартериейилиэмболияартерии

сетчатки.д.указывающие, настенозсоннойар, ромберии

о-

геннуюатеросклеробляшкуилирасслоениетическуюенки

соннойартерии

2.

еслидиагнозостается

неясным(.аневризма,пр,васкулит)

3.

прибыстромулучшении,чтог воритТИАкаротидномба

с-

сейфонена арастающегостеноза

4.

неследует производитьАГ,еслиостояниеболявляетсяного

е-

нестабильилиимеетсяочетяжньымврологическийлыйд

фицит

Изменения:

1.

симптомобрывасосуда:резкийобрывсосудаместезакупорки

2.

симпнити:узкаяполоскаКВмвсосудепризначительномст

е-

нозе

3.

симптомизбыточнойроскошной(« »)перфузии

:реактивнаяг

и-

перемияявляетсяустановленответоммозговоговеществанаым

повреждетравма( ,ин,эпилептогенныйфиеркточагдр.)И.

з-

быточнаяперфузияпредп,чтМКпревышаетолагаетпотре

б-

ностьмозгаврезультатенарушеауторегуляциимеханизма

МКиз

-ацидоза

14.НаАГимеется

↑ кроввобластиобращения,

прилежкинфс ащейркту

наличиемзасКВт(«ояень»)ранним

веноздренированиемым

ШкалаинсультН циональногонститутаздоровьяНИЗ()

Оценкапроводитсянижеприведеннойочередности.Фиксиру

й-

тетолько

первоначальную реакцию.

1а.Степеньнарушениясознания

0.

ясноесознание,

быстраяреакция

1.

сознаниеуг, легкоетпробуждаемнопринебольшойстим

у-

ляции,может,вечатьыпко,мандылнятьреагировать

32.Диффередиагнциальныйоз

1570

2.

сознаниеугнет,требуетсяповно орнаяимуилисильноеяция

болевоераздтогоражениеля,чтобыполучитьдвигательнуюр

е-

акцию (нестереотипную)

3.

кома:толькорефлекторныедвигательныереакциипозы()вег

е-

тативныереакциииливоотсутствиебщекаких

-либореакций,

атонияарефлексия

1.

правильныйотольковетнаодиниз просовилинем жет

т-

ветитьсвязиналичиемэндотрахеальнойтрубки,оро

-

трахе,тяжелойавмыльнойди

зартрии,языковогобарье

раили

любыхдр.проблемкромеафазии

2.

непраотнавобаетыильныевопросаилиафазия,сопорилине

понимаетвопросы

2Нарушения. взора

Оцениваюттоль

когоризонтдвиженглаз.Дляпрльныеивля

е-

чевнимпациентаяя с фазиейспользуйтедвижение.

0.

норма

1.

частичныйпараличвзора( наорадномиобеихчлигл

а-

зах,од,нетнасильствакоотведеглазилиполнияного

а-

ралвзора)иимеютсячалииз

олировпараличинные

III-го, IV-го

или VI-го ЧМН