Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1551

B. ралоксифен (Evista®):сходентаксифеном, является

антагонистомэстрогенадляматки

144. ↓ эффектварфарина

(Coumadin®). L: мг60РОр1/д.

Снабжение:табпо6

0мг

Лечениеостекопомпереломоврессионныхозныхпозвоночника

Неврологическдефицитнаблюдаетсяредко.Пацобычноийенты

пожилыехрупженщи,коториеобычномогутепереносить

большиехирургическиевмешате,остальныекостинихтакжеьства

остеопорозные,негодосущесляятсявнуфиксациитвлерен. нияей

Лечениесостоитвосновназначенииобезболивающихомпр

е-

паратовиПР,послечегоосущепостмобилизациюепеннуювляют,

частоиспользовнаружнойшиныее( цтакжеиечасмн ыо

плохоперено

сят)Хирургические. вмешатпроводяредко.льствася

Еслинеудаетсядобитьсяхорошегообезб,мбытьжетливанияпок

а-

занаограниченнаякостнаядекомпрессия.Новыевозможностиоткр

см.ниже ).

ы-

ваетосуществлениечрескожнойвертебропластики(

Сркокинсерват

ивноголечения:

1. первприоначальнострболимпотребоватьсяйжетг спитал

и-

зациядляобеспадекватнобезбченияоливанияго

A. назначениеобезбвдостаточномливающихкол

-ве

B. ПР ×7-10дрекомендуется( профилактикаТГВ)

2.

через7

-10дначинаютлечебнуюфизкультуру

взависимостиот

того,какпациможетпереноситьнтдлител( ПРможетный

усиливать«

остеопорозприобездвиживании

»)

A. померемобилизациибольногодостижениюлучшегообе

з-

боливанияспособствуетиспользование

поясничнойшины

,

котораяприводитограничению

движений,прикоторых

возникаютповторныемикропер«

еломы»

B. больноговыпидомойсрекомендациейываютноситьш

и-

нуипродо

лжатьлечебнуюфизкультуру

3.

больпостепенно

↓ после4

-6недпределы( 2

-12нед)

Чрескожнаявертебропластика

Чрескожвведеполиметиное

лметавобластькрилатаомпре

с-

сионногоперелдля: ма

32.Диффередиагнциальныйоз

1552

2. для сокращения болпевриода(некоторыхогослучаяоблегч

е-

ниеболинаступает

×миличасовн)Облегчение. болиможет

бытьобусловлено

табилизациейкостиместнымвыделением

теплапризастывацементаии

Противопоказания

1. нестабильностьп

озвоночника

2. локальныеневрологическиесимогут: птомыуказнагр вать

у-

жудиска,смещениекостногофрагментавСМК.Дляисключения

этсихтуацийпоказаныКТилиМРТ

Осложнения

Наименьшеекол

-воосложненийнаблюдаетсяприиспользовании

приостеопорозныхко

мпрессионпереломах,ихстанбольшеыхвится

припозвоночныхгеманги;наибколмахльшее

-воприходитсяна

а-

тологическиепереломы.

1. вытекметакрилата: ние

A. вмягкиетка:обычнеимеетзначительныхопосле

д-

ствий

B. вСМК:симпткомСМпрессиянаблюдаатическя

ется

очредконь

32.Диффередиагнциальныйоз

1553

вызванатермическимдействием,котороенаблюдаетсяприз

а-

стываниицемента.

Лечениеобычноконсервативное:стероиды,

обезболивающие,нервныеблокадыт..

3.

переломкорнядужки

4.

перебралом

5.

перелпоперечногоотросткам

6.

передняярфорацияиглой:пункциякрупныхсосудов,пневм

о-

торакси.д.

7.

↑ частотыкомпрессионныхпереломовТП

будущнасосем

д-

нихуровнях

Можетбытьреакциейнаребе

рнуюбоиналзапахьиметилм

е-

такрилата,номожеттакжеук напопзывраданиетьстворителя

влегкое.Прекратитевведение

3.

больвспине:произвеспондлядиисключениялографиюте

о-

вогопереломаилипопадацемввенияыта

4.

неврологическиесимптомы:произве

дитеКТ

Диагностикапередоперацией

1.

обзорспон:какыедилограммы

min

2.

КТ:позвоисключисмяекосщениетвСМК,тприкоторомь

можетбыть

↑ рисктеченияцементавСМКвовремяпровед

е-

произведитеизотопнисследованиескосуществителетаве

р-

тебропластнауровне,которыйнаиболееблизоккулокализации

боливтожевремявыглнаиболееяркимдитприсканировании

Операция

1. обезболивание

32.Диффередиагнциальныйоз

1554

A. помнипроцедура,что производитсяположениибол

ь-

ногонаживопациентами,частоявляютсяхрупкиепож

и-

лыекурящие

&.Поэтомуследуизбегатьизлишнейсед

а-

цинарушеидыханияй

D. дополнительвведоб ниезболивающихпосредстве

н-

ноп ередвведениемцемента

2. испофлуороскопиюьзуйтевдвухпроекцияхили(попеременно

впередне -заднейибоковойпроекциях)длятого,чтобыпровести

иглукмедиальчастикордужтан,чтобыяойкееконеци

ылна

рассот½доянии

b доТП

Omnipaque 300) см.

3. контрольноевведениеКВ

[напр.иогексола, (

с.554 ] (еслиоборудпозволяет, лучшеваниепроизвестици

ф-

ровуюсубтракцию)

A. незначительноевенк зноентрастированиеявляетсяпр

и-

емлемым

B. есливизуализируетсяп

олаявена:

1. невытягивиглуобрфис(аужтнойобразовеула

а-

лась)

4. вводитеметилметакрилат(котдоромуб илинталвс ен

ь-

фатбариядляконтрастности)подфлуор нтролемскопическим

дотехпорпока:

A. небудвве3тдено

-5млпри(

min компрессионныхперел

о-

махудае тсяввестибольше,ин

огдавплотьдо

≈8мл)

32.Диффередиагнциальныйоз

1555

A. постепеннаямобилизацияпосле

≈2ч

B. ±лечебнаяфизкультура

C. ±кратковременно

еношеннаружнойивбольши(ены

н-

ствеце нтровкэтомунеприбегают)

4. начнитемедикаментознмнителечениеосте:п ,порчтооза

а-

циентспереломомврезультахрупккосопределтестий

е-

нимеетюостеопорозрискомвозникновениябудущихперел

о-

мов

25.7. Огнестрельраненияпозвоночникаые

Вбольшинствеслучаерезультатенападенийиспользованием

ручногоогнестреоружия.Обпоражельногоасти:шейотделныйия

–

19%,грудной

– в48 -64%,пояснично

-крестцовый – в10 -29%частота(

примерносоответствуетдли

некаждогоотдела)Повреждения. СМпри

гражданскихогнестрельныхраненияхвосновномрезультатепрямого

пораженпулямивотл( отвоенячиера,нприкотенийыхворых

з-

можныповрежденияударнойволнойиликави)С. тациейнеероиды

показаны(

см..691 ).

Показаниядляопераций:

1. поврежденияконсхвостакак(полого,такыепри) олные

145

подтверждекомпнекорешковессииныхной

2. неврологическуказываетухудшение: навозможноеф рмир

о-

ванспинальнойЭДГе

ранениипозвоннаблюдаетсяочреднинько

6.

дляудаленияпули,имеющеймеднуюоболочку:медьможетв

146

ы-

зыватьоченьвыражместнакциюную

7.

неполныеврежд:оченьспор.Венксерияхобылоторых

147,втовр

показаноулучшениепослехирургическоголечения

емя

каквдр.небылоразницывисходахнеоперированнымипац

и-

ентками

8.

прих рургичесобработныкойе

↓ рискразвитияинфекции:

болееважнопривоенгнестрельныхранениях,прикоторых

имеетмасся

ивноеповрежмягкихтканей;длябольшинстваение

гражданскихогнестреявнийстолььныхяетсясущ

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

1556

ственной,заисключениемтехслучаев,когдапуляпроходила

е-

резЖКТилидыхательныепути

9. сосудистыеповреждения

10.хирургическоелечениепозднихосложнен

ий:

A. смещениепули

148 (плюмбизм):всасвинцаывание,

B. отравлениесвинцом

имеющвпул,происходитетолькогвтехсяслучаях,

о-

гдаонаходитсявсуставе,околосуставнойсумкеили

дискпровоммежутке

.Возмпро:анемияжныеявления,

энцефалопатия,двигатель

наянейропатия,нефропатия,ж

е-

лудкочныелики

32.Диффередиагнциальныйоз

1557

лечения,сневрологическимсостп страдавшегояниемприпоступл

е-

нии.

ВА):вбольшин ствеслучаевповрежд

Вертебральнаяартерия(

е-

нияявляютпроникающими.Всвязисбл др.сзос,СМ,тьюудов

нервныхкорешкизолированныеп ВАреждениябываютредко.В

72%случаевподтповреждерждеВАприосмотренебылоныхний

измен,связанныхетравмойений.

Диагностика

Неврологическийосмотр

:общиенарушениямогутбытьвызв

а-

нышокомилигипоксемиейврезультатеасфиксии.Мозговыеневрол

о-

гическиенарушобычнов езультатенияс судистыхповреждений,

вызывающишемиюмозга.Очс говыемхптомыогутбытьвызва

в-

нытравмой ЧМН.Невролнарушенияоднойгическиерукимогутбыть

притравменервныхкорешковилиплечевогосплетения.Нарушения

функцсредилоктевогойнногоервабываютприихсдавлениипсе

в-

доаневризподмышечнойпроксимальнчастиартерии.П вреждй

см..698

е-

ниеСМможет

носполныйитьнеполныйлихарактер(

)Шок.

притравмеСМобычносопрбрадиквожд( аетсярдией

см..987

),во т-

личиеотшока,наблюдающегосяпригипов,дляк хтороголемии

а-

рактернатахик. рдия

Шейныеспондилограммы

:дляоценкитраекторииповрежде

ния

ицелостностишейногоотдела.

Ангиография:пристабильномсостояниипострадавшегопок

а-

занавбольшинствесл

учаевособе( праинвзонахеноиях

I и III;при

раневзонеиях

II,еслинетдр.показанийдляревизиираны; ан

е-

нияхзаднтреугольника

шеи;пранахивобластипоперечных

т-

ростков,гдел можетгкобытьповрежденаВА)Приналичии. активн

о-

гокровпотечениястрадавшнаправляютоперационнуюбАГ.гоз

ВозможизменаАГ:ненияые

1. экстравазациякрови:

A. нарастгемаягкихтканейющаяома:може

твызвать

сдавлениедых

ательныхпутей

32.Диффередиагнциальныйоз

1558

3. окклюзанямимягкт ими

иликостями

Лечение

Дыхательныепути

:еслипострадавшийнаходитсястабильном

состоябезпризнакнарушенияииодыхательныхходимостивп

у-

тей,топроф« »интубациялактическаядлязащитыдыхательныхпутей

непоказана.Немедленнаяинтубпоказана,есция

лиупациимеента

т-

сянестабгемодилнарушениеь намикапроходимостиаядых

а-

тельныхпутей.Варианты:

1559

перевязкеВАнеобходимоопределитьпрохпротивоположнойдимость

ВА,атакжевозможностьретроградного

аполненияЗНМАчерезО

(АГаномалиибылипрот длявопоказаниямиперевя

зкиВАв15%сл

у-

чаев)Проксимальную. окклюзиюжносуществитьпереднимдост

у-

помслетдкивательнойлениямышцыотгрудины.ВАнормея

в-

ляетсяпервветвьюподключйартерии.Вкачесальчнойтвеернативы

можноиспэндоваскулярныельзоватьметодики,нап

р.отделяемый,

балдляпроксимальноноккилитромбогенныеюзииспийали

псевдоанев.Такжеможетпотридистальнаяебизмеоватьсякклюзия,

дляосуществлениякоторойпроизводятоткрытуюперевязку.Опт

и-

мальнаятактикалечениятромбированнойВАрезульт

атеповрежд

е-

ниявобластиотверспоперечногоотросткаияостаетсянеустановле

н-

ной.Еслинельзяосуществиперевязку,томожетпо ребоваться

о-

здание ртериальногошунта.

25Лечение.9последствий. травспинногомозгаы

Большинствоизследующихтемобсужд

аютсявдр.разделах

у-

ководства,ноимеютотношениепациентамстравмойСМ,поэтому

приводятсяссылкинасоответствующиеразделы.

см.ниже

1.

вегетативнаягиперрефлексия:

2.

эктоссификацияпичесая

,включая параартикулярнуюг

е-

теротопическуюоссификацию

:осс ификациянекоторыхсуст

а-

вов,котораянаблюд

аетсяу15

-20%парализованныхпациентов

3. остеопипатопереломызло:гические

см..724

6.

тромбозглубокихвен(

ТГВ): см.ниже ,атакже

см..32

7.

синдромплечо

-кисть:возм

ожносимпатическойрироды

Лечениедыхательныхрасспритрспинногоавмеойствмозга

ПрипопыснятьИВЛпациентовкесвыс кимивреждениями

СМможетбытьполеназнымрейтиэнтеральноепитание

Pulmonaid®

черезн/гзонд,которое

↓ нагрузку СО2.

о-

Пациентыстравмойшейнотдеб подверженылеегоапневм

ниивсвязитем,чтоосновноеусилипринормальномкашлеос

у-

ществляетсябрюшнымимышцами,которыеунихпарализованы.

32.Диффередиагнциальныйоз

1560

Такжесм.

Тромбоэмболизмвнейрох

ирургии,с.32Приисслед.

о-

ванииспомощью

125I-фибринчастТГВможетдостагенаигать

100%156.ОбщлетальноотТГВяпритравмеСМсоставляетть9%.

Профилактика

Первоначальноиспользуютпневматическиекомпрессионные

чул.Вконцеиможетп требов

атьсяпроведениедлительной

антикоагулянтнойтерапии.Висследовании

157,включавшем75пацие

н-

тов,былопоказ,чтопринанозначенп/кгепк рж12чивдинаые

о-

зе,обесподдержаечивЧТВнурющей1,5отнормыв ,чаие

стота

тромбоэмболическихинциденто

вТВГ(,ТЭЛА)быланиже,чемпри

с-

пользовании«

min»дозгепарина(5ед./к000каждые12ч) против(7%

31%)Гепаринможет.вызыватьтромбозы,тромбоцитопению,апри

Гепарин,с.30).

длительномлечении

– остеопорозсм(.

• наблюдаупацисповрежденияминтовтся

выше ≈Т6

• жалобынапульсирующуюГ/Б,пр потливостьливывыше

уровняповреждения

• можпреопасносдставлядляжиз ть

ни,требуетсяобеспечение

быстрогоконтрза ля

↑ АД,атакжеопределеиустранение

вызвавшегоеест

имула

Т.н.вегетативнаядисрефлекс.Вегетатгиперрефлевная

к-

сия158,159 (ВГ)предстасобойчрезмевляегетреакциюативную

(обычнопреобладаетэфф

ектсимпатичсистемы)вответна ской

и-

мулы,которыевнормальныхусловиявызываюттолько

min болевое

ощущение.Наблюдается

≈30%пациентовстетраплегиейвысокой

параплегией(стьообщениячастотевплотьдо66

-85%),нонебыв

а-

етприпоражениях

жеТ6кразви( ВГсклтоиюпациентыльконны,

укотпорыхвреждениенаходивышеуровхождениятсяервовк

внуторганам,которыееннимобыначиотноТ6инаются)ижеВ.

первые12

-16недпослетравмыВГнаблюдаетсяредко.

Вовремяприступоввыделяется

норэпинефрина( ).

Гиперчувствиткнорэпинможбытьчастичевызвфрильностьу

а-

насубнормальнымуровнемкатехп.Излакоегомениновения

о-