Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Bykov_Gistologia_i_embriologia_polosti_rta

5.Всасывательная — несмотря на барьерные свойства слизи­ стой оболочки на большем ее протяжении, в некоторых участках она обладает проницаемостью (это обусловлено регионарными особен­ ностями ее строения). Так, тонкая слизистая оболочка в области дна ротовой полости проницаема для ряда веществ, в частности, йода, калия, натрия, отдельных аминокислот. Важное клиническое значе­ ние имеет ее проницаемость для некоторых лекарственных препара­ тов (например, нитроглицерин, применяемый для снятия приступа стенокардии, помещается под язык, откуда быстро всасывается). В любых участках (даже выстланных ороговевающим эпителием) сли­ зистая оболочка полости рта более проницаема, чем кожа.

6.Терморегуляторная — у некоторых животных (например, у собаки) тепло отдается организмом в значительных количествах за счет дыхания. У человека эта функция несущественна.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка полости рта обладает рядом особенностей, отличающих ее от других слизистых оболочек. Она окружена произ­ вольной мускулатурой, которая может сокращаться при волевом уси­ лии. Она подвергается частому механическому травмированию твер­ дой пищей, прикусыванию, воздействию широкого спектра температур и значений рН, многочисленных микроорганизмов, влиянию раздра­ жающих и повреждающих ткани веществ (например, крепких алко­ гольных напитков, табачного дыма). Вследствие постоянного воздей­ ствия неблагоприятных факторов слизистая оболочка полости рта нередко служит местом развития различных патологических процес­ сов. К наиболее распространенным из них относят микробные пора­ жения (вызванные бактериями, вирусами и грибами). Важной кли­ нической проблемой остается рак слизистой оболочки полости рта, который составляет 5-10 % всех злокачественных опухолей челове­ ка. Вместе с тем, слизистая оболочка полости рта служит местом первичных проявлений многих системных заболеваний.

Слизистая оболочка полости рта на сравнительно небольшом про­ тяжении характеризуется очень разнообразным строением, которое в каждом участке соответствует его функциональным особенностям. Этим объясняется и то, что патологические процессы могут проте­ кать неодинаково в отдельных участках слизистой оболочки.

Цвет слизистой оболочки полости рта является важным клини­ ческим признаком, а изменения окраски ее отдельных участков мо­ гут иметь диагностическое значение. На окраску оказывают влияние несколько факторов:

11

1) развитие и степень кровенаполнения мелких сосудов в собст­ венной пластинке слизистой оболочки, просвечивающих через эпи­ телий, а также количество эритроцитов в крови и содержание в них гемоглобина. При анемии слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет, а при расширении сосудов собственной пластинки (обычно вслед­ ствие воспалительных процессов) приобретает ярко-красную окраску;

2)толщина и прозрачность эпителиального слоя, наличие в нем рогового слоя и степень ороговения. Участки слизистой оболочки, покрытые неороговевающим эпителием, имеют более яркую окраску, чем выстланные ороговевающим. Чем толще роговой слой, тем более бледную окраску имеет слизистая оболочка; избыточное ороговение (гиперкератоз) проявляется образованием в эпителии утолщенных участков беловатого цвета;

3)содержание пигментов в эпителии. Помимо эндогенных пиг­ ментов (меланинов), вырабатываемых отростчатыми пигментными клетками — меланоцитами (см. ниже), на окраску слизистой оболочки полости рта могут оказывать влияние экзогенные пигменты. Воздей­ ствие амальгамы на десны вызывает образование участков, окрашен­ ных в серо-синий цвет («амальгамная татуировка»). При хрониче­ ском отравлении свинцом или висмутом по краю десен появляется темная полоса, обнаружение которой может иметь диагностическое значение.

Поверхность слизистой оболочки полости рта в большинстве участков ровная, однако на дорсальной поверхности языка имеются многочисленные выпячивания (сосочки), а на твердом небе — по­ перечные складки. На слизистой оболочке щеки по линии окклюзии (смыкания зубов — от лат. occlusio — закрытие) имеется так назы­ ваемая белая линия, которая характеризуется усиленным ороговени­ ем эпителия (в связи с трением о поверхность зубов или прикусыванием).

Плотность и подвижность слизистой оболочки полости рта не­ одинакова в различных участках: на щеках и губах она мягкая и легко собирается в складки, а на деснах и твердом небе — плотная и неподвижная. Эти различия, как правило, связаны с присутствием под подвижными участками слизистой оболочки подслизистой осно­ вы (исключением служит твердое небо, в большей части которого имеется подслизистая основа, однако слизистая оболочка прочно фик­ сирована к кости). Указанные различия важны в клиническом отно- о!ении, в частности, при инъекции анестетиков или получении биоптатов. Так, жидкость легко можно ввести в слизистую оболочку губы или щеки, однако инъекция в десну или твердое небо осущест­ вляется с трудом и вызывает болезненные ощущения.

12

ТИПЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Строение слизистой оболочки полости рта очень разнообразно. По морфофункциональным признакам многие авторы различают три ведущих типа слизистой оболочки — жевательную, выстилающую (покровную) и специализированную (табл. 1-1). Это подразделение весьма условно и не абсолютно (например, специализированная сли­ зистая оболочка дорсальной поверхности языка одновременно вы­ полняет функции и жевательной), однако оно удобно, так как позво­ ляет отчетливо проследить связь особенностей строения и функции отдельных участков слизистой оболочки.

Таблица 1-1 Топография различных типов слизистой оболочки полости рта

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

В состав слизистой оболочки полости рта входят два слоя: эпи­ телий и собственная пластинка. Так как мышечная пластинка в слизистой оболочке полости рта отсутствует, собственная пластин­ ка без резкой границы переходит в подслизистую основу. Послед­ нюю иногда рассматривают как еще один слой слизистой оболочки. В некоторых участках полости рта подслизистая основа отсутствует (см. ниже).

ЭПИТЕЛИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И КЛЕТКИ,

РАСПОЛОЖЕННЫЕ В ЭПИТЕЛИАЛЬНОМ ПЛАСТЕ

Эпителий слизистой оболочки полости рта — толстый (200600 мкм) многослойный плоский неороговевающий с участками оро­ говения в отделах, испытывающих повышенную механическую на­ грузку (дорсальная поверхность языка, твердое небо, десна). Около 50 % всей площади поверхности полости рта выстлано ороговеваю-

13

щим эпителием, 30 % — неороговевающим (остальные 20 % прихо­ дятся на долю зубов). Эпителий слизистой оболочки полости рта обладает очень высокой способностью к регенерации.

В эпителии, помимо собственно эпителиальных клеток (эпителиоцитов), постоянно обнаруживаются лейкоциты и три типа отростчатых клеток.

Поддержание целостности эпителиального пласта обеспечивает­ ся тем, что эпителиоциты непрерывно образуются в самом глубоком слое благодаря делению малодифференцированных предшественни­ ков, затем смещаются в вышележащие слои, подвергаются дифференцировке и в конечном итоге слущиваются с его поверхности. Механизмы, контролирующие неодинаковый характер дифференцировки эпителия слизистой оболочки полости рта в различных ее участках, остаются малоизученными. Предполагается, что степень созревания эпителиоцитов регулируется гуморальными факторами, выделяемыми клетками подлежащей соединительнотканной собствен­ ной пластинки.

Ороговевающий эпителий покрывает поверхность жеватель­ ной слизистой оболочки (твердого неба, десны), а также некоторых участков выстилающей слизистой оболочки (щеки по линии смыка­ ния зубов) и специализированной слизистой оболочки (на дорсаль­ ной поверхности языка в области нитевидных сосочков). Он состоит из четырех слоев: 1) базального, 2) шиповатого, 3) зернистого и

4)рогового (рис. 1-1).

1)Базальный слой образован клетками кубической или призма­ тической формы, лежащими на базальной мембране, с овальным яд­ ром, в котором имеется одно или два ядрышка, базофильной цито­ плазмой, содержащей хорошо развитые органеллы, многочисленные промежуточные кератиновые филаменты (тонофиламенты). Пос­ ледние занимают до 20 % объема цитоплазмы. Агрегаты тонофиламентов, образующиеся при фиксации, выявляются на светооптическом уровне в виде тонофибрилл.

Базальные клетки: а) играют роль камбиальных элементов эпи­ телия (среди них имеются стволовые клетки, встречаются фигуры митоза) и б) обеспечивают соединение эпителия к подлежащей соединительной ткани (связаны с соседними клетками десмосомами, а с базальной мембраной — полудесмосомами). От пластин при­ крепления десмосом и полудесмосом в цитоплазму клеток отходят крупные пучки тонофиламентов. Помимо десмосом, между эпителиоцитами имеются щелевые и плотные соединения. Первые обес­ печивают ионную химическую и электрическую связь между клет­ ками, вторые образуют элементы непроницаемого барьера между клетка""

14

Рис . 1-1. Ультраструктурная организация

многослойного плоского ороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта.

БМ — базальная мембрана; БС — базальный слой; ШС — шиповатый слой ЗС — зернистый слой; PC — ро­ говой слой; ТФ — тонофиламенты; КС — кератиносомы; КГГ— керато­ гиалиновые гранулы; ПД — полудесмосомы; Д — десмосомы.

Делящиеся клетки обычно располагаются мелкими группами и чаще всего концентрируются на вершине эпителиальных гребешков (в наиболее защищенных участках). При перемещении клеток из базального слоя в шиповатый объем эпителиоцитов нарастает.

2)Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных кле­ ток неправильной формы, связанных друг с другом десмосомами в области многочисленных отростков («шипов»), которые содержат пучки тонофиламентов. Последние занимают до 30% объема цито­ плазмы. Органеллы хорошо развиты. В глубоких отделах могут встре­ чаться делящиеся клетки. По мере приближения к зернистому слою клетки из полигональных постепенно становятся уплощенными.

3)Зернистый слой — тонкий, образован несколькими слоями уп­ лощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро — плоское, с конденсированным хроматином, в цитоплазме — многочисленные тонофиламенты, пучки которых ориентированы преимущественно параллельно слою эпителия. Содержание митохондрий, рибосом, ГЭС

иэлементов комплекса Гольджи резко снижается по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя. В цитоплазме выявляются гра­ нулы двух типов:

а) кератогиалиновые — крупные (0,5-1 мкм), базофильные (элек­ тронно-плотные), неправильной формы, содержащие предшественник рогового вещества (кератина). Они образуют матрикс рогового ве­ щества, в который проникают тонофиламенты;

15

6) пластинчатые (кератиносомы) — мелкие, удлиненные, разме­ ром около 250 нм (видны только под электронным микроскопом^, с пластинчатой структурой. Содержат ряд ферментов и липидов, кото­ рые при экзоцитозе выделяются в межклеточное пространство, обес­ печивая барьерную функцию и водонепроницаемость эпителия.

Десмосомы клеток зернистого слоя — меньших размеров, чем клеток шиповатого слоя, межклеточные пространства расширены. По мере приближения к роговому слою клетки зернистого слоя пре­ терпевают выраженные изменения: они резко уплощаются, приобре­ тая шестиугольную форму, их органеллы и ядро исчезают, происхо­ дит дегидратация цитоплазмы, которая заполняется филаментами, связанными с матриксом, внешняя клеточная мембрана утолщается вследствие отложения белков на ее внутренней поверхности.

4) Роговой слой — наиболее поверхностный — образован плос­ кими шестиугольными роговыми чешуйками, которые имеют утол­ щенную внешнюю клеточную мембрану, не содержат ядра и органелл и заполнены кератиновыми филаментами, погруженными в плотный матрикс. В отличие от роговых чешуек эпидермиса, в ороговевающем эпителии полости рта они заполнены более гомогенным содержимым, в котором отдельные кератиновые филаменты различи­ мы с трудом. Чешуйки обладают высокой механической прочностью и устойчивостью к действию химических веществ. В наружных час­ тях слоя десмосомы разрушаются, и роговые чешуйки слущиваются с поверхности эпителия. Роговой слой в эпителии полости рта мо­ жет содержать до 20 слоев роговых чешуек; он толще, чем аналогич­ ный слой эпителия кожи (эпидермиса), за исключением — покрыва­ ющего область ладоней и подошв.

Ортокератоз и паракератоз. В некоторых участках эпите­ лия, покрывающего жевательную слизистую оболочку, например, на твердом небе и десне, помимо описанного типа ороговения — ортокератоза (от греч. orthos — истинный и keratos — рог), встречает­ ся другой тип, называемый паракератозом (от греч. para — около и keratos — рог). В эпителии, подвергающемся паракератозу, на по­ верхности пласта находятся плоские клетки, содержащие кератин, однако в них сохраняются ядра, обычно пикнотизированные. В таких клетках обнаруживаются также и остатки органелл. В подлежащем зернистом слое могут присутствовать кератогиалиновые гранулы, однако их содержание обычно ниже, чем в клетках, находящихся в участках ортокератоза, отчего и сам слой выявляется с трудом. В слизистой оболочке полости рта, в отличие от кожи, паракератоз представляет собой физиологическое явление и не связан с какимлибо заболеванием.

16

Неороговевающий эпителий покрывает поверхность выстилаю­ щей слизистой оболочки — дна полости рта, вентральной поверхнос­ ти языка, щеки (за исключением линии смыкания зубов), большей части губы, а также некоторых участков специализированной слизи­ стой оболочки на дорсальной поверхности языка. Как правило, пласт неороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта значи­ тельно толще, чем пласт ороговевающего эпителия.

Он представлен тремя слоями: 1) базальным, 2) шиповатым и

3)поверхностным (рис. 1-2).

1)Базальный слой аналогичен по строению и функции соответ­ ствующему слою ороговевающего эпителия.

2)Шиповатый слой образован крупными полигональными клет­ ками, которые, по мере приближения к поверхностному слою, упло­ щаются. При перемещении клеток из базального слоя в шиповатый эпителиоциты увеличиваются в объеме, причем это увеличение бо­ лее значительно, чем в ороговевающем эпителии. В их цитоплазме обнаруживаются многочисленные тонофиламенты, которые распола­ гаются более диффузно, не образуют крупных пучков, имеют мень­ шую электронную плотность и занимают до 50-70 % объема цито­ плазмы. Они отличаются от тонофиламентов ороговевающего эпителия

ипо химическому составу цитокератинов. Кератиносомы в клетках неороговевающего эпителия круглой формы и имеют плотную цент­

ральную часть. Химический состав веществ, содержащихся в них,

Рис. 1-2. Ультраструктурная организация многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта.

БМ — базальная мембрана; БС — базальный слон; ШС — шипова­ тый слой; ПС — поверхностный слои; ТФ — тонофиламенты; КС — кератиносомы; КГГ — кератогиалиновые гранулы; ПД— полудесмосомы; Д — десмосомы; ГГ — Грдиулы гликогена.

17

также различается в ороговевающем и неороговевающем эпителиях. В цитоплазме более наружно расположенных клеток шиповатого слоя и поверхностного слоя накапливается кератогиалин в виде гранул мелких размеров и округлой формы.

3) Поверхностный слой в неороговевающем эпителии нерезко отделен от шиповатого. Он образован уплощенными клетками, со­ держащими рыхло распределенные цитокератиновые филаменты, ко­ торые в глубоких участках слоя занимают до 40 % объема цитоплаз­ мы, а в поверхностных — до 70-75 %. По химическому составу они отличаются от филаментов, заполняющих роговые чешуйки. Содер­ жание органелл снижено по сравнению с таковым в клетках шипова­ того слоя, внешняя клеточная мембрана утолщена, межклеточные пространства редуцированы.

Ядро — светлое (везикулярное) или (чаще) темное, с плохо раз­ личимыми гранулами хроматина (пикнотическое). В клетках поверх­ ностного слоя происходит накопление гликогена. На цитологических мазках может выявляться небольшое число мелких кератогиалиновых гранул.

Дифференцировка эпителиоцитов сопровождается изменением химических особенностей синтезируемых ими цитокератинов, обра­ зующих промежуточные филаменты. В настоящее время идентифи­ цировано более двух десятков цитокератинов, причем установлено, что для каждой стадии нормального развития эпителиоцитов харак­ терны сочетания определенных цитокератинов. В связи с этим экс­ прессию цитокератинов рассматривают как маркер дифференциров­ ки эпителиальных клеток. Характер экспрессии цитокератинов в клетках базального слоя одинаков во всех многослойных эпителиях. В зависимости от направления последующего хода дифференцировки эпителия возникают различия, которые обнаруживаются уже в парабазальном слое. Конкретный тип экспрессии цитокератинов зависит от стадии дифференцировки и регионарной специфики эпителия. В связи с этим определение характера синтезируемых цитокератинов может иметь диагностическое значение, а нарушение их нормаль­ ной экспрессии — служить признаком предопухолевого и опухолево­ го процессов.

Барьерная функция эпителия слизистой оболочки полости рта достигается благодаря ряду факторов: значительной толщине, нали­ чию многочисленных межклеточных связей, малопроницаемого, хи­ мически и механически устойчивого рогового слоя (там, где он име­ ется), постоянному удалению его поверхностных слоев и быстрому обновлению, выработке противомикробных соединений. Важным фак­ тором, способствующим поддержанию барьерных свойств эпителия,

18

служит постоянное смачивание его слюной, которая также содержит противомикробные соединения и факторы роста (см. ниже).

Эпителиоциты слизистой оболочки полости рта содержат кальпротектин — пептид, обладающий мощным противомикробным дей­ ствием, который выявляется и в нейтрофильных гранулоцитах. Экс­ прессия кальпротектина наиболее характерна для участков слизистой оболочки, выстланных неороговевающим эпителием; в ороговевающем эпителии она выражена слабее и свойственна только клеткам, расположенным непосредственно под роговым слоем.

Регенерация (обновление) эпителия слизистой оболочки по­ лости рта обеспечивает его барьерную функцию благодаря постоян­ ной замене и удалению клеток наружного слоя, повреждающихся и содержащих на своей поверхности микроорганизмы. Сведения о сро­ ках обновления эпителия в отдельных участках слизистой оболочки полости рта человека, полученные различными методами, не одина­ ковы. Период обновления эпителия слизистой оболочки составляет 41-57 сут для десны, 10-12 сут — для твердого неба и 25 сут (по некоторым данным, — 10-14 сут)—для щеки (в коже он равен 20-90 сут, варьируя в зависимости от области тела и возраста). Наи­ меньший период обновления (4-10 сут) характерен для эпителия области зубодесневого прикрепления (см. главу 9). Период обновле­ ния эпителия резко сокращается при воздействии на слизистую обо­ лочку раздражающих факторов и при некоторых заболеваниях (на­ пример, псориазе).

Скорость пролиферации и дифференцировки эпителиальных кле­ ток регулируется рядом биологически активных веществ. Наиболее важными из них являются цитокины, в частности эпидермальный фактор роста (ЭФР), который в высоких концентрациях присутству­ ет в слюне, интерлейкины (ИЛ) 1 и 6, а также трансформирующий фактор роста-ос (ТФР-а).

Цитологическое исследование эпителия слизистой оболоч­ ки полости рта и его клиническое значение. Благодаря доступ­ ности и легкости получения материала эпителий слизистой оболоч­ ки полости рта является традиционным объектом цитологических исследований. Для их осуществления материал, получаемый мето­ дом соскоба, мазка или отпечатка с помощью шпателя или тампона, переносят на покровное стекло, фиксируют и окрашивают одним из принятых полихромных (по Папаниколау, Романовскому—Гимзе и др.) или специальных методов. Наибольшее распространение получило диагностическое цитологическое исследование эпителия полости рта с целью выявления:

!) нарушений нормального течения процесса дифференцировки эпителия при развитии воспалительных, дистрофических, предопухолевых или опухолевых процессов;

19

2)природы микробных агентов, связанных с поверхностью слизи­ стой оболочки и обусловливающих ее инфекционное поражение;

3)генетического пола индивидуума.

Цитологическая оценка характера течения процесса дифференцировки эпителия полости рта осуществляется на основании тех же основных критериев, которые используются применительно к более детально цитологически изученному эпителию слизистой обо­ лочки влагалища. Существенным отличием эпителия полости рта от эпителия влагалища являются более отчетливо выраженные устой­ чивые регионарные особенности его дифференцировки. Это обстоя­ тельство предъявляет строгие требования к топографической точ­ ности взятия цитологического материала для последующего изучения.

В соответствии с цитологической классификацией, в эпителии полости рта выделяют базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные клетки, а в участках, подвергающихся ороговению, — также и роговые чешуйки (рис. 1-3).

Базальные клетки — мелкие, резко базофильные, с темными яд­ рами, содержащими хорошо различимые глыбки хроматина, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, на мазках имеют округлую форму.

Парабазальные клетки (соответствуют глубоким отделам шипо­ ватого слоя на гистологических срезах) — мелкие, округлые или оваль­ ные, с цитоплазмой, менее базофильной, чем у базальных клеток, и

'ис. 1-3. Типы эпителиальных клеток, выявляемых при цитологическом исследовании слизистой оболочки полости рта.

БК — базальная клетка; ПБК — парабазальная клетка; ПРК — промежуточная клетка; ПОК — поверхностная клетка; РЧ — ро­ говая чешуйка.

20