Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Bykov_Gistologia_i_embriologia_polosti_rta

прерывный слой, вырабатывающий цементоид, или прецемент (необызвествленный органический матрикс цемента), который в даль­ нейшем подвергается минерализации.

Остеокласты и одонтокласты — крупные многоядерные клет­ ки гематогенного происхождения с мощно развитым лизосомальным аппаратом. Они располагаются в лакунах на поверхности кости и корня зуба, соответственно, разрушая твердые ткани. Одонтокласты часто описывают под названием цементокластов, однако первый тер­ мин предпочтительнее, поскольку эти клетки участвуют в разруше­ нии не только цемента, но и дентина.

Присутствие остеокластов и одонтокластов свидетельствует о резорбции тканей. Однако так как цемент, в отличие от костной ткани, в норме не подвергается постоянной перестройке, то и одон­ токласты, в отличие от остеокластов, не являются постоянными кле­ точными элементами периодонта и цемента. Они появляются лишь при резорбции корней временных зубов, при воздействии на корень избыточных сил в ходе ортодонтического смещения зуба, а также при ряде патологических состояний, связанных с резорбтивными процессами в тканях корня.

Макрофаги, тучные клетки и лейкоциты (главным образом, эозинофильные гранулоциты, лимфоциты и моноциты) содержатся в небольших количествах, преимущественно в интерстициальной со­ единительной ткани периодонта. Они обеспечивают развитие и тече­ ние защитных реакций. Их содержание резко увеличивается при раз­ личных воспалительных процессах.

Эпителиальные остатки {островки) Малассе (см. рис. 9-1,

9-2) образуются в период формирования корня зуба вследствие рас­ пада гертвиговского эпителиального корневого влагалища и эпите­ лия зубной пластинки.

Эпителиальные клетки изначально образуют плотную сеть, окру­ жающую корень зуба на расстоянии 30-40 мкм, которая постепенно редуцируется. В недавно прорезавшихся зубах эпителиальная ткань представляет собой перфорированные клеточные пласты, которые в дальнейшем приобретают вид сети эпителиальных тяжей. С возрас­ том петли сети становятся все более крупными, а тяжи истончают­ ся. У взрослых эта сеть окончательно распадается, образуя изолиро­ ванные эпителиальные островки (остатки Малассе), которые сначала более многочисленны в апикальной части корня, а в более позднем возрасте — в шеечном (где они могут контактировать с эпителием прикрепления). Наибольшее количество эпителиальных остатков ха­ рактерно для второго десятилетия жизни, в дальнейшем оно снижа­ ется; процессы распада сети эпителиальных тяжей протекают очень активно от 10 до 30 лет.

На срезах остатки Малассе представляют собой небольшие ок­ руженные базальной мембраной компактные скопления мелких кле­ ток с относительно крупными ядрами (см. рис. 9-1). Эти клетки содержат гликоген, связаны межклеточными соединениями и по ультраструктуре напоминают базальные клетки многослойного эпи­ телия.

По морфологическим признакам выделяют три типа эпителиаль­ ных остатков: 1) покоящиеся, 2) дегенерирующие и 3) пролиферирующие. Описание остатков первого типа приведено выше. Остатки второго типа характеризуются мелкими размерами, при­ сутствием темных клеток с пикнотическими ядрами, подвергающихся постепенному разрушению. Детрит в дальнейшем обызвествляется и образуются кальцификаты, которые могут служить центрами фор­ мирования цементиклей. Остаткам третьего типа свойственны круп­ ные размеры, признаки высокой синтетической и пролиферативной активности образующих их клеток. С возрастом относительное со­ держание покоящихся и дегенерирующих остатков снижается, а пролиферирующих — возрастает. Высокая способность клеток ос­ татков Малассе к делению многократно продемонстрирована при их культивировании in vitro. Этой особенностью, вероятно, объяс­ няется тот факт, что, несмотря на дегенеративные процессы, эпи­ телиальные остатки Малассе сохраняются в течение всей жизни индивидуума.

Существует мнение, что эпителиальные клетки остатков взаимодей­ ствуют с фибробластами и способны вырабатывать ряд биологически активных веществ, гликозаминогликанов и ферментов, осуществлять фагоцитоз и переваривание коллагеновых фибрилл. Эпителиальные остатки Малассе, разрастаясь, могут быть источником развития кист и злокачественных опухолей. При хроническом воспалении в периодонте, окружающем верхушку зуба, в составе клеточных инфильтра­ тов (периапикальных гранулем) в 90 % случаев обнаруживают раз­ растания эпителия.

МЕЖКЛЕТОЧНОЕ ВЕЩЕСТВО ПЕРИОДОНТА

Волокна периодонта. Периодонт содержит коллагеновые во­ локна, формирующие толстые ориентированные пучки и образую­ щие несколько основных групп, пространства между которыми (интерстиций) заполнены более тонкими ветвящимися коллагеновыми пучками, формирующими трехмерную сеть (рис. 9-3). Помимо колла­ геновых волокон, в периодонте имеется и сеть окситалановых волокон. Зрелые эластические волокна в периодонте человека от-

132

Рис. 9-3. Промежуточное сплетение коллагеновых волокон в периодонте.

U— цемент; ЗА — зубная альвеола; ПС — промежуточное сплетение коллагено­ вых волокон (по J. M. Shackleford, 1971, из G. H. Schumacher et al., 1990, с изме­ нениями).

сутствуют, что, по мнению ряда авторов, связано с его быстрым обновлением. Обоснованность такого аргумента вызывает сомнения, поскольку эластические волокна обнаружены в периодонте многих животных, у которых он также характеризуется высокой скоростью обновления.

Коллагеновые волокна состоят из пучков коллагеновых фибрилл типичного строения. Особенность коллагеновых фибрилл периодонта состоит в том, что они имеют сравнительно небольшой диаметр (в среднем, около 55 нм, что в 2-4 раза меньше, чем в сухожилии), причем в течение жизни он снижается с 70 до 30 нм. Коллагеновые волокна характеризуются слегка волнообразным ходом, отчего спо­ собны несколько удлиняться при натяжении. Благодаря этому, не­ смотря на отсутствие у них эластичности, они могут обеспечивать ограниченные движения зуба.

Пучки коллагеновых волокон периодонта одним своим концом внедряются в цемент, другим — в кость альвеолярного отростка (см. рис. 9-1, 9-2), причем их терминальные участки в обеих тканях назы­ ваются прободающими (шарпеевскими) волокнами. Прободающие волокна в кости обычно имеют значительно большую толщину (10-20 мкм), чем в цементе (3-5 мкм) — см. рис. 9-3. Концы воло­ кон в цементе частично минерализованы. Отдельные волокна сплета­ ются друг с другом и могут быть короче длины всего пучка.

133

Рис. 9-4. Основные группы волокон периодонта.

ВАГ— волокна альвеолярного гребня; ГВ — горизонтальные волокна; KB — косые волокна; АВ — апикальные во­ локна; МКВ — межкорневые волокна; ТВ — транссептальные волокна; ЗДВ — зубодесневые волокна; АДВ — альвеолярно-десневые волокна.

Всоответствии с некоторыми наблюдениями, пучки коллагеновых волокон периодонта представлены двумя составными частями, одна отходит от кости (альвеолярные волокна), другая — от цемента (зубные волокна). Волокна обеих частей переплетаются друг с дру­ гом примерно посередине периодонта, образуя промежуточное спле­ тение (см. рис. 9-3). Указанное строение согласуется со сведениями

оразвитии этих волокон из двух источников на ранних этапах проре­ зывания зуба (см. главу 16). Высказано предположение, что такое устройство периодонта обеспечивает оптимальные условия для его перестройки в соответствии с меняющимися статическими и динами­ ческими нагрузками.

Взависимости от расположения участков прикрепления и направ­ ления хода все пучки коллагеновых волокон периодонта разделяют на несколько групп (рис. 9-4):

1)волокна альвеолярного гребня — связывают шеечную поверх­ ность зуба с гребнем альвеолярной кости и располагаются преиму­ щественно в щечно-язычной плоскости;

2)горизонтальные волокна — располагаются глубже волокон аль­ веолярного гребня у входа в периодонтальное пространство. Они проходят горизонтально, т. е. под прямым углом к поверхности кор­ ня зуба и альвеолярной кости. Горизонтальные волокна образуют так называемую циркулярную связку, в состав которой включают также транссептальные волокна, связывающие соседние зубы и про­ ходящие над вершиной альвеолярного отростка;

134

3)косые волокна — численно преобладающая группа, занимает средние % периодонтального пространства. Волокна располагаются косо в венечной плоскости, связывая корень с альвеолярной костью.

Внаправлении коронки они сливаются с горизонтальными волокна­ ми, в направлении верхушки — с апикальными волокнами;

4)апикальные волокна — расходятся Перпендикулярно от апи­

кальной части корня ко дну альвеолы; одни ц3 них идут горизонталь­ но, другие — вертикально;

5)межкорневые волокна — в многокорневых зубах связывают корень в области бифуркации с гребнем межкорневой перегородки, к которому они направляются частично в горизонтальном, частично в вертикальном направлениях.

Описанное расположение волокон периодонта способствует тому, что силы, воздействующие на зуб, посредством волокон равномерно распределяются в виде тяги на альвеолярную кость.

Окситалановые волокна (незрелые эластические) образуют пуч­ ки диаметром 0,5-1,0 мкм и длиной до нескольких миллиметров. Они

«дут л^паакАдьто лиулудр, рзслаюгзясь Е&ШЗИ него или в централь­ ное части периодонтального пространства. Проходя в вертикальном направлении, они образуют вокруг корня трехмерную сеть, пронизы­ вающую пучки коллагеновых волокон под прямым углом. Эти волок­ на наиболее многочисленны в области шейки зуба. Они вплетаются в цемент, но, по-видимому, не прикрепляются к кости. Предполага­ ется, что окситалановые волокна, обратимо деформируясь, участву­ ют в регуляции кровотока в соответствии с функцией зуба.

Основное {аморфное) вещество периодонта. Наряду с во­ локнами, периодонт содержит необычно большое количество основ­ ного вещества, которое занимает до 65 % объема межклеточного вещества. Основное вещество периодонта сходно с таковым в боль­ шинстве других соединительных тканей и содержит гликозаминогликаны (среди которых преобладает дерматан сульфат) и гликопротеины. Оно представляет собой очень вязкий ге,ль и на 70 % образовано водой, благодаря чему оно способно играть существенную роль в амортизации нагрузок, воздействующих на зуб.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЕРИОДОНТА И ЕГО ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

Периодонт характеризуется интенсивным кровоснабжением, со­ ответствующим высокой активности обновления его клеточных и неклеточных компонентов. Основными источниками его кровоснаб­ жения служат верхняя и нижняя альвеоля^ные артерии. Большая

135

Рис. 9-5. Кровоснабжение периодонта.

АА — альвеолярная артерия; ЗА — зубная артерия; СПА — супрапериостальная артерия; МА — межзуб­ ная артерия; Д — десна.

часть артериальной крови поступает в периодонт по артериолам (диа­ метром менее 100 мкм), которые проникают в него из костномозго­ вых пространств межзубной и межкорневой частей альвеолярного отростка через костные отверстия (фолькмановы каналы), располо­ женные на разных уровнях альвеолы (рис. 9-5). В задних зубах чис­ ло таких артериол выше, чем в передних, а в нижних — больше, чем в верхних.

Кровоснабжение осуществляется также ветвями зубной арте­ рии, которые идут от периапикальной части связки в направлении десны, и ветвями супрапериостальных артерий, проходящими в слизистой оболочке, покрывающей альвеолярные отростки. Сосуды ориентированы параллельно длинной оси корня. От них отходят ка­ пилляры, образующие сплетение вокруг корня. Часть капилляров периодонта относится к фенестрированным, т. е. обладающим повы­ шенной проницаемостью. Предполагают, что это связано с необходи­ мостью обеспечения быстрого транспорта воды в гидрофильное ос­ новное вещество периодонта и из него для адаптации давления в периодонтальном пространстве к изменяющимся жевательным на­ грузкам, воздействующим на зуб.

Вены, собирающие кровь из области периодонта, направляются к костным перегородкам, но не повторяют ход артерий. Между артери­ альными и венозными сосудами в периодонте имеются многочислен­ ные анастомозы.

136

В клиническом отношении исключительно важную роль с точки зрения возможных путей распространения инфекции играет связь сосудов периодонта с пульпарными сосудами, проходящими через добавочные корневые отверстия.

Система лимфатических сосудов периодонта развита сравни­ тельно слабо. Тонкостенные лимфатические капилляры слепо начи­ наются в рыхлой волокнистой соединительной ткани. Они продолжа­ ются в собирательные лимфатические сосуды, имеющие клапаны и идущие совместно с венами, часть из которых направляется к десне, а другие — перфорируют альвеолярную стенку.

ИННЕРВАЦИЯ ПЕРИОДОНТА

Периодонт иннервирован как афферентными, так и эфферентны­ ми волокнами. Афферентные нервы подходят к периодонту из двух источников. Первым служат периферические ветви, отходящие от зубного нерва до его вхождения в апикальное отверстие. Эти волок­ на проходят в периодонте до десны. Второй источник афферентных волокон — ветви нервов, проникающие в отверстия межзубной и меж­ корневой костных перегородок (фолькмановские каналы) и направ­ ляющиеся в сторону верхушки корня или коронки. Волокна из обоих источников смешиваются, образуя нервное сплетение в периодонтальном пространстве. Оно включает толстые пучки волокон, на­ правляющиеся параллельно длинной оси корня, а также тонкие пуч­ ки, от которых отходят конечные веточки и отдельные волокна. Около половины афферентных волокон — безмиелиновые диаметром около 0,5 мкм; диаметр миелиновых волокон варьирует в пределах от 5 мкм и менее до 16 мкм.

Нервные окончания являются преимущественно механорецепторами и болевыми рецепторами (ноцицепторами). Они имеют вид извитых овальных инкапсулированных телец, пластинчатых, верете­ нообразных и листовидных структур или (наиболее часто) тонких древовидно ветвящихся свободных окончаний (рис. 9-6). Наибольшая концентрация нервных окончаний характерна для области верхушки корня, за исключением верхних резцов, у которых окончания распре­ делены с одинаково высокой плотностью в апикальной и в прилежа­ щей к коронке частях корня. Симпатические волокна, как правило, безмиелиновые диаметром 0,2—1 мкм, образующие по своему ходу многочисленные варикозные расширения диаметром 0,5-2,0 мкм. Они формируют окончания в виде корзинок вокруг сосудов и, по-видимо­ му, участвуют в регуляции регионарного кровотока. Парасимпати­ ческие волокна в периодонте не описаны.

137

Рис. 9-6. Иннервация периодонта.

Различные виды нервных окончаний.

Э — эмаль; Д — дентин; П— пульпа зуба; ЗА — зубная альвеола; ПО — периодонт (по Т. Maeda et al., 1990, из A. R. Теп Cate, 1994, с изменени­ ями).

ОБНОВЛЕНИЕ И ПЕРЕСТРОЙКА ПЕРИОДОНТА: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

В периодонте постоянно происходят процессы обновления, вклю­ чающие замещение фибробластов и других клеток, а также межкле­ точного вещества. Обновление клеточного состава замедляется с возрастом. Скорость обновления коллагена в периодонте в два раза выше, чем в десне, и в четыре — чем в коже. Коллаген синтезирует­ ся фибробластами, остеобластами и цементобластами, а его разру­ шение осуществляют фибробласты, макрофаги, остеокласты и одонтокласты. Образование коллагена в периодонте происходит более активно у поверхности кости, чем вблизи цемента.

Высокая скорость обновления коллагена служит свидетельством важной роли непрерывной перестройки периодонта в постоянно про­ текающих процессах адаптации поддерживающего аппарата зуба к меняющимся нагрузкам. По этой же причине любые нарушения его синтеза быстро сказываются на состоянии периодонта. Так, в связи

138

с необходимостью витамина С для обеспечения нормального процес­ са синтеза коллагена одним из первых симптомов его длительной недостаточности в пище (цинги) является поражение периодонта, приводящее к расшатыванию зубов. Скорость обновления коллагена в периодонте снижается с возрастом. Фактором, контролирующим скорость обновления коллагена и упорядоченность его отложения в периодонте, служит нормальная жевательная нагрузка. Потеря этой нагрузки (например, при утрате зуба-антагониста) приводит к разви­ тию атрофии периодонта с распадом и нарушением ориентации коллагеновых пучков.

Повреждения периодонта могут сопровождаться резорбцией цемента, разрывами коллагеновых пучков, кровоизлияниями и некро­ зом. Прилежащая костная ткань подвергается резорбции, расширя­ ется периодонтальное пространство, и зуб становится более подвиж­ ным. В дальнейшем поврежденные участки замещаются вследствие активных репаративных процессов в периодонте. При травмирова­ нии последнего возможно развитие реакции с активацией остео­ бластов, что приведет к образованию костной ткани, которая свяжет корень зуба с дном зубной альвеолы. Такое состояние носит назва­ ние анкилоза, что означает неподвижность сустава (от греч. ankylos — изогнутый, кривой).

Проникновение инфекции в периодонт может вызвать в нем хро­ нический воспалительный процесс — периодонтит, следствием кото­ рого явится прогрессирующее разрушение периодонта, которое не будет компенсироваться репаративными процессами. При периодон­ тите, однако, воспалительный процесс затрагивает не только собст­ венно периодонт, но в той или иной мере и цемент, альвеолярный отросток и десну, т.е. весь поддерживающий аппарат зуба (пародонт). Воспалительно-дистрофическое заболевание пародонта (пародонтит) поражает половину детского населения и почти все взрослое население мира. В результате пародонтита происходит разрушение волокон периодонта, резорбция альвеолярного отростка, поврежде­ ние цемента, что завершается расшатыванием и выпадением зубов.

При лечении пародонтита вслед за устранением инфекционного процесса проводятся различные мероприятия, направленные на вос­ становление целостности поддерживающего аппарата зуба. Такие воздействия включают введение веществ, стимулирующих образова­ ние костной ткани альвеолы и регенерацию периодонта.

Периодонт играет важную роль в обеспечении ортодонтического смещения зубов. При ортодонтическом лечении смещение зуба осу­ ществляется благодаря резорбции и новообразованию костной тка­ ни, которые стимулируются адекватно регулируемыми силами дав­ ления и натяжения (см. ниже). Эти силы передаются посредством

139

периодонта, причем начальное его сжатие связки на стороне давле­ ния компенсируется резорбцией кости, а на стороне натяжения про­ исходит отложение новых слоев костной ткани. Вместе с тем, при ортодонтическом лечении периодонт не только опосредует силы, дей­ ствующие на зуб, но и сам подвергается усиленной перестройке, которая регулируется характером локального воздействия сил. Соот­ ветственно, в отдельных участках периодонта происходит ускорение синтеза и (или) резорбции коллагеновых волокон и других его ком­ понентов. При чрезмерных ортодонтических нагрузках в периодонте могут развиться патологические изменения, что обычно сопровожда­ ется замедлением или остановкой смещения зуба.

В участке периодонта, окружающем апикальное отверстие, часто протекают патологические процессы. Наиболее типичными из них являются различные виды периапикальных гранулем. Последние раз­ виваются при распространении воспалительного процесса из пульпы на область периодонта вокруг верхушки зуба. При этом апикальные пучки волокон периодонта замещаются компактным скоплением кле­ ток хронического воспалительного инфильтрата (макрофагами, лим­ фоцитами, плазматическими клетками, в меньшей степени гранулоцитами), которое называется простой периапикальной гранулемой.

Гранулема может содержать также и эпителиальные клетки в виде тяжей {сложная, или эпителиальная гранулема). Источником эпи­ телия в периапикальной части корня обычно считают остатки гертвиговского корневого влагалища (эпителиальные остатки Малассе), однако, по некоторым данным, им может служить, по крайней мере, в части случаев, разрастающийся эпителий десневой борозды (кар­ мана). При распаде центрального участка сложной гранулемы в ней формируется полость, которую выстилает многослойный эпителий, разрастающийся под действием цитокинов и факторов роста, выде­ ляемых клетками воспалительного инфильтрата. При этом возникает

апикальная киста (кистогранулема), вокруг которой может про­ исходить обширное разрушение костной ткани. Последнее обуслов­ лено тем, что клетки апикальной кисты в значительных количествах выделяют простагландины и другие вещества, которые активируют остеокласты в окружающей костной ткани.

АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ОТРОСТКИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СТРОЕНИЕ

Альвеолярным отростком называют часть верхней и нижней челюстей, отходящую от их тел и содержащую зубы. Резкой границы между телом челюсти и ее альвеолярным отростком не существует.

140