Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Bykov_Gistologia_i_embriologia_polosti_rta

артериол и объем кровотока в пульпе. Установлено, что их актива­ ция может влиять на состояние афферентных волокон.

Значительная доля безмиелиновых волокон содержат нейропептиды, которые накапливаются в мелких плотных гранулах: холецистокинин, ПСКГ, лей- и мет-энкефалины, нейропептиды Y и К, ВИП, вещество Р, соматостатин и др. Пептидергические аксоны с варикоз­ ными расширениями выявлены в нервных стволиках коронковой и корневой пульпы и в сплетении Рашкова. Многие пептидергические волокна связаны с кровеносными сосудами различных размеров. В периферическом слое пульпы среди одонтобластов обнаруживаются волокна, содержащие вещество Р и ПСКГ, а также отдельные ВИПергические волокна. Предполагают, что пептидергические волокна принимают участие в регуляции кровотока в пульпе, обеспечивают болевую чувствительность, регулируют выделение различных нейромедиаторов и влияют на развитие воспаления. Рецепция болевой чувствительности, по-видимому, обеспечивается терминалями, содер­ жащими вещество Р. Вместе с тем, некоторые исследователи полага­ ют, что безмиелиновые волокна несут только сигналы, которые вос­ принимаются, как тупая, точно не локализованная боль. Наличие в пульпе парасимпатических волокон до настоящего времени убеди­ тельно не доказано.

ПУЛЬПА ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Пульпа временных зубов функционирует в течение сравнительно короткого времени — в среднем, 8,3 года. За это время в своем раз­ витии она проходит три периода:

1) период роста соответствует развитию коронки и корня (зани­ мает около 1 года с момента прорезывания зуба до завершения раз­ вития корня и 4,2 года — с начала пренатального формирования ко­ ронки до завершения развития корня в постнатальном периоде);

2)период созревания (3,75 года), который охватывает время с момента завершения развития корня до начала его резорбции;

3)период регрессии — от начала резорбции корня до выпадения зуба (3,5 года).

Выделяют также период старения пульпы, который соответст­ вует отрезку времени с завершения образования корня до выпаде­ ния зуба, т. е. представляет собой суммарную длительность перио­ дов созревания и регрессии (около 7,3 года).

Архитектоника пульпы временных зубов аналогична таковой по­ стоянных зубов (см. выше) — в ней выявляются: периферический слой, содержащий одонтобласты, промежуточный (субодонтобластический) слой, включающий наружную и внутреннюю зоны, и цент-

121

ральный слой, в котором располагается мощный сосудисто-нервный пучок. Для пульпы временного зуба характерно более высокое со­ держание клеток, в особенности, в центральном слое, при меньшем количестве коллагеновых волокон. По сравнению с размерами зуба объем пульпарной камеры, а, следовательно, и самой пульпы, боль­ ше во временных зубах, причем из-за более тонких слоев дентина и эмали пульпа находится ближе к внешней среде, чем в постоянных зубах. Различия между строением коронковой и корневой пульпы во временных зубах неотчетливы. Пульпа временного зуба, как и посто­ янного, содержит большое количество кровеносных сосудов, однако нейральные элементы развиты в ней значительно слабее.

Пульпа постоянного зуба во время формирования коронки морфо­ логически сходна с пульпой временного зуба. В течение этого перио­ да, занимающего для постоянного зуба около 5 лет, она характеризу­ ется высокой концентрацией клеток, которые интенсивно делятся митозом, в особенности, в области шейки зуба. Периоды развития пульпы постоянных зубов более длительны, чем временных. Так, период роста — от пренатального формирования и обызвествления коронки до завершения формирования корня — занимает около 12,3 го­ да. Период созревания длится, в среднем, 7,4 года. Период регрессии пульпы продолжается большую часть жизни человека.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПУЛЬПЫ

После завершения формирования зуба происходит постоянное

сокращение размеров пульпарной камеры вследствие непрерывно­ го отложения вторичного и периодического отложения третичного дентина. Поэтому в пожилом возрасте пульпа зуба занимает значи­ тельно меньший объем, чем в молодом. Более того, в результате неравномерного отложения вторичного и третичного дентина проис­ ходит изменение формы пульпарной камеры по сравнению с перво­ начальной, в частности, сглаживаются рога пульпы. Указанные из­ менения имеют клиническое значение: глубокое препарирование дентина в области пульпарных рогов менее опасно в пожилом воз­ расте, чем в молодом. Избыточное отложение дентина на крыше и дне пульпарной камеры в пожилом возрасте может затруднить на­ хождение каналов.

С возрастом происходит уменьшение числа клеток во всех сло­ ях пульпы (до 50 % исходного); в периферическом слое одонтобласты из призматических превращаются в кубические, причем их высо­ та снижается вдвое. Уменьшается число рядов этих клеток, и у пожилых людей они часто лежат в один ряд. В одонтобластах при старении падает содержание органелл, участвующих в синтетиче-

122

ских процессах, и секреторных гранул; одновременно нарастает коли­ чество аутофагических вакуолей. Межклеточные пространства рас­ ширяются. Синтетическая активность фибробластов также снижает­ ся, а фагоцитарная — увеличивается.

Содержание коллагеновых волокон нарастает, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. В пульпе зубов у пожилых людей оно почти в три раза выше, чем у молодых. Коллаген, вырабатываемый фибробластами при старении пульпы, характеризуется измененным химическим составом и сниженной растворимостью. Кровоснабже­ ние пульпы ухудшается за счет редукции микроциркуляторного русла, в особенности, элементов субодонтобластического сплетения. При старении отмечаются регрессивные изменения нервного аппа­ рата зуба: происходит утрата части безмиелиновых волокон, демиелинизация и гибель миелиновых. Снижается экспрессия ряда нейропептидов, в особенности, ПСКГ и вещества Р. С этим, отчасти, связывают возрастное снижение чувствительности пульпы. С другой стороны, возрастные изменения иннервации пульпы сказываются на регуляции ее кровоснабжения.

Обызвествленные структуры в пульпе. С возрастом увели­ чивается частота формирования в пульпе обызвествленных струк­ тур (кальцификатов), которые у пожилых выявляются в 90 % зубов,

123

последней дентикли подразделяются на свободные (со всех сторон окруженные пульпой), пристеночные (соприкасаются со стенкой пульпарной камеры) и интерстициальные, или замурованные (вклю­ ченные в дентин). На поверхности многих дентиклей обнаруживают крупные участки резорбции.

Истинные (высокоорганизованные) дентикли — участки гетеротопического отложения дентина в пульпе — состоят из обызвествленного дентина, по периферии окружены одонтобластами, как пра­ вило, содержат дентинные трубочки. Источником их формирования считают преодонтобласты, превращающиеся в одонтобласты под вли­ янием неясных индуцирующих факторов.

Ложные (низкоорганизованные) дентикли встречаются в пуль­ пе значительно чаще истинных. Они состоят из концентрических слоев обызвествленного материала, откладывающегося обычно во­ круг некротизированных клеток и не содержащего дентинных тру­ бочек.

Дентикли могут быть одиночными или множественными, они спо­ собны спаиваться друг с другом, образуя разнообразные по форме конгломераты. В некоторых случаях в результате быстрого роста или слияния они становятся столь крупными, что вызывают облите­ рацию полости зуба, просвета основного или дополнительного кор­ невых каналов.

Дентикли встречаются в интактных зубах молодых здоровых лю­ дей, но чаще они возникают вследствие общих обменных нарушений, в частности, при старении, или местных воспалительных процессов. Особенно активно они формируются при некоторых эндокринных за­ болеваниях (например, болезни Кушинга), при болезнях пародонта, после препарирования тканей зуба. Сдавливая нервные волокна и сосуды, дентикли и петрификаты могут вызывать боли, расстройства микроциркуляции, однако обычно они развиваются бессимптомно. Располагаясь в устье корневых каналов, дентикли нередко сужают и маскируют их.

РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Пульпа зуба, содержащая соединительную ткань, сосуды и нервы, способна отвечать на воздействие повреждающих факторов развити­ ем защитных реакций. Повреждение пульпы может обусловливаться различными причинами: распространением кариозного*процесса, тем­ пературными воздействиями, препарированием твердых тканей зуба для пломбирования, обтачиванием зуба с целью протезирования, диффузией химических веществ пломбировочных материалов, непо-

124

средственным контактом с жидкостью, находящейся в полости рта, и содержащимися в ней микроорганизмами. Реакция пульпы отмечает­ ся даже при поверхностном кариесе зуба, когда повреждается лишь эмаль.

Воспаление пульпы (пульпит). Главным видом защитных ре­ акций пульпы является воспалительный процесс (пульпит), направ­ ленный на устранение действия повреждающего фактора и восста­ новление ее структуры. При воспалении пульпы проявляются разнообразные межклеточные взаимодействия и раскрываются ее потенции к регенерации.

Ранним проявлением воспалительной реакции служит отек пуль­ пы, возникающий вследствие увеличения проницаемости сосудов ее микроциркуляторного русла, в основном посткапиллярных венул. Изза ограничения объема пульпы ригидными стенками пульпарной ка­ меры отечная жидкость может сдавливать вены и лимфатические сосуды, нарушая отток жидкости из пульпы и тем самым приводя к развитию ее некроза. В расширенных сосудах отмечается краевое стояние лейкоцитов и тромбоцитов.

Повреждение дентинных трубочек сопровождается гибелью соот­ ветствующих им одонтобластов. В пульпе увеличивается содержа­ ние гранулоцитов, а также лимфоцитов, макрофагов, антиген-пред- ставляющих дендритных клеток, тучных и плазматических клеток. Повреждение нервных волокон, иннервирующих сосуды, вызывает еще большие расстройства кровообращения в пульпе. Наряду с дез­ организацией слоя одонтобластов и их частичной гибелью, отмеча­ ются дистрофические изменения и гибель фибробластов, гистиоци­ тов и других клеток, деструкция коллагеновых волокон.

Выраженность воспалительной реакции и характер репаративных процессов в значительной мере зависят от интенсивности и длитель­ ности воздействия повреждающего фактора. Определенную роль при этом играют возраст и реактивность индивидуума.

При массивном воздействии повреждающего фактора и (или) раз­ витии резких сосудистых расстройств быстро протекающие в пульпе дистрофические и деструктивные процессы приводят к ее гибели и не дают возможности для проявления ее способности к регенерации.

При умеренном по интенсивности и длительности воздействии повреждающего фактора (обычно на ограниченном участке пульпы) возможно благоприятное течение воспалительного процесса. При этом в течение нескольких суток происходит дифференцировка новых одон­ тобластов из преодонтобластов взамен погибших и формируется слой репаративного дентина. Разрушенные клетки и компоненты межкле­ точного вещества фагоцитируются макрофагами. Воспалительная реакция постепенно стихает; под влиянием цитокинов и факторов

125

роста, выделяемых различными клетками, мелкие сосуды и веточки нервных волокон сначала разрастаются вокруг поврежденного участка, а в дальнейшем врастают в него. Активируется деятельность фибробластов, в результате чего в зоне повреждения образуется боль­ шое число коллагеновых волокон, возникает локальный фиброз и рубцевание пульпы. Подробное изложение сведений о течении вос­ палительного процесса в пульпе и его вариантах выходит за рамки настоящего изложения и приведено в соответствующих разделах курса патологической анатомии.

При раздражении пульпы выявляются два вида характерных ре­ акций одонтобластов — проникновение их ядросодержащих частей в дентинные трубочки и вакуолизация их слоя.

Проникновение ядросодержащих частей одонтобластов в дентинные трубочки наблюдается уже через несколько минут с момента воздействия раздражающего фактора (в особенности, при сухом препарировании) и может сохраняться до 3 нед. Ядра (точнее, ядросодержащие части) одонтобластов проникают в трубочки полностью или частично, в дальнейшем они вновь приобретают пер­ воначальное положение. Однако многие одонтобласты при этом под­ вергаются необратимым изменениям и гибнут. Через 3 ч после по­ вреждающего воздействия в области расположения одонтобластов со втянутыми в дентинные трубочки ядросодержащими частями по­ являются нейтрофильные гранулоциты, которые фагоцитируют рас­ падающиеся клетки.

Причины перемещения ядросодержащих частей одонтобластов'в дентинные трубочки остаются неясными. Это явление связывают с повышением давления в пульпе в результате ее раздражения или с перепадом давления между периферическим слоем пульпы и дентинной жидкостью. Предложены также гипотезы, объясняющие это пере­ мещение испарением дентинной жидкости в периферических отделах трубочек вследствие повышения температуры при препарировании зуба или укорочением отростков одонтобластов в результате их по­ вреждения.

Вакуолизация слоя одонтобластов проявляется возникнове­ нием крупных вакуолей в цитоплазме этих клеток и между ними. Увеличение объема межклеточных вакуолей вызывает деформацию и нарушение непрерывности слоя одонтобластов и гибель части этих клеток. Так как вакуолизация слоя одонтобластов часто встречается в клинически здоровых зубах, некоторые авторы считают ее физио­ логическим явлением. Высказывается также мнение о том, что она представляет собой артефакт, возникающий в ходе фиксации пульпы при подготовке зуба к гистологическому исследованию.

126

Глава 9

СТРОЕНИЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА ЗУБА

СОСТАВ И ФУНКЦИИ

Поддерживающий аппарат зуба (пародонт) включает: цемент, периодонт, стенку зубной альвеолы и десну (см. рис. 4-1). Он вы­ полняет ряд функций: 1) опорную и амортизирующую — удержи­ вая зуб в альвеоле, распределяя жевательную нагрузку и регулируя давление при жевании; 2) барьерную — формируя барьер, препятст­ вующий проникновению микроорганизмов и вредных веществ в об­ ласть корня; 3) трофическую — обеспечивая питание цемента; 4) реф­ лекторную — благодаря наличию в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний. Структурно-функциональные осо­ бенности цемента описаны выше (см. главу 7).

ПЕРИОДОНТ (ПЕРИОДОНТАЛЬНАЯ СВЯЗКА)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФУНКЦИИ

Периодонт — связка, удерживающая корень зуба в костной аль­ веоле. Его волокна в виде толстых коллагеновых пучков одним кон­ цом вплетаются в цемент, другим — в альвеолярный отросток, обра­ зуя несколько групп. Между пучками волокон имеются промежутки, заполненные рыхлой волокнистой соединительной (интерстициальной) тканью, содержащей сосуды и нервные волокна, здесь же рас­ полагаются эпителиальные остатки (островки) Малассе — остатки гертвиговского эпителиального корневого влагалища и эпителия зуб­ ной пластинки (рис. 9-1).

Функции периодонта:

1)опорная (удерживающая и амортизирующая) — удержание зуба

вальвеоле, распределение жевательной нагрузки посредством воло­ кон, основного вещества и жидкости, связанной с ним, а также нахо­ дящейся в сосудах;

2)участие в прорезывании зубов (см. главу 17);

3)проприоцептивная — благодаря наличию многочисленных сен­ сорных нервных окончаний. Механорецепторы, воспринимающие нагрузки, способствуют регуляции жевательных сил;

127

4) трофическая — обеспечива­ ет питание и жизнеспособность це­ мента, частично (через добавочные каналы)— пульпы зуба;

нуты в очень узкой щели, ограниченной корнем зуба и альвеолярным отростком, которая называется периодонтальным пространством.

Ширина этого пространства составляет в среднем 0,2-0,3 мм (варьи­ руя в пределах 0,15-0,4 мм) и неодинакова в различных его участках (минимальна в средней трети корня). Она сокращается при бездей­ ствии зуба и нарастает при избыточных окклюзионных нагрузках. Объем периодонтального пространства равен 30-100 мм3 для одно­ корневых зубов и 60-150 мм3 — для многокорневых. 62 % этого объе-

128

друг с другом посредством многочисленных десмосом, щелевых и плотных соединений и образуют в периодонте единую трехмерную сеть. На ультраструктурном уровне эти клетки характеризуются зна­ чительным развитием ГЭС и комплекса Гольджи, что свидетельству­ ет об их активной синтетической функции. Имеются многочислен­ ные митохондрии, обильно представлены элементы цитоскелетг, в особенности, микрофиламенты, что свидетельствует о связи функ­ ции фибробластов периодонта с изменением их формы и с мигра­ цией. Обнаружение во многих фибробластах лизосом, содержащих частично переваренные коллагеновые фибриллы, указывает на ак­ тивную роль этих клеток в разрушении его межклеточного вещества.

В физиологических условиях и при повреждении периодонта фибробласты постоянно замещаются благодаря дифференцировке периваскулярно расположенных клеток-предшественников, которые миг­ рируют в сторону кости или цемента. Часть фибробластов периодонта в ходе дифференцировки превращаются не в активно синтезирую­ щие, а в сократимые клетки (миофибробласты), содержащие в ци­ топлазме значительное количество актиновых микрофиламентов. Та­ кие клетки, как предполагают, могут играть существенную роль в прорезывании зубов (см. главу 17). Число фибробластов при старе­ нии снижается.

Малодифференцированные клетки мезенхимного происхож­ дения располагаются вблизи мелких кровеносных сосудов. Они слу­ жат источником обновления клеток периодонта, однако остается не­ ясным, существует ли общий предшественник для фибробластов, остеобластов и цементобластов или каждая линия клеток располага­ ет своим собственным предшественником. Новообразование и дифференцировка клеток периодонта уравновешены их эмиграцией из связки и гибелью путем апоптоза.

Остеобласты располагаются в периодонте по поверхности аль­ веолярного отростка (см.рис.9-2). В активном состоянии они могут формировать непрерывный слой и вырабатывать остеоид, осущест­ вляя в дальнейшем его минерализацию. Как правило, на препаратах одновременно выявляются высокие клетки, находящиеся в активном состоянии, и уплощенные остеобласты — в состоянии покоя. Такая картина, наряду с присутствием остеокластов, указывает на посто­ янную перестройку костной ткани альвеолы.

Цементобласты сосредоточены у края периодонта, обращенно­ го к корню зуба (см. рис. 9-2). Это клетки вариабельной (чаще куби­ ческой, иногда отростчатой) формы с базофильной цитоплазмой, со­ держащей умеренно развитый синтетический аппарат, и округлым ядром, в котором преобладает эухроматин. Они напоминают остео­ бласты и в период активного формирования цемента образуют не-

130