Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / учебник-1-часть-2017

Изменения в организме при развитии опухолей

Развитие опухоли сопровождается нарушениями функций органов и систем целостного организма (А.Д. Сперанский, Р.Е. Кавецкий, И.П. Терещенко, В.В. Городилова и др.). В свою очередь, как уже говорилось, функциональное состояние нервной, эндокринной, иммунологической и других систем оказывает существенное влияние на прогрессию злокачественных опухолей и приобретение ими более выраженных инвазивных свойств.

Нарушение нервной системы. Морфологические исследования показывают дегенеративные изменения нервных окончаний в опухолях. Нарушается и функциональное состояние различных отделов нервной системы. Так, при перевивке опухоли наблюдается повышение импульсации в чревном нерве, что рассматривается, как результат раздражения рецепторов. При последующем росте опухоли снижается биоэлектрическая активность нервных проводников.

О функциональных изменениях нервной системы у опухолевых больных свидетельствуют также признаки безразличия, потери интереса к окружающему миру и, наоборот, явления психоза на поздних стадиях опухолевого роста.

Нарушения эндокринной системы. Проявляются изменениями различных звеньев гуморального регуляторного механизма, но особенно страдает звено синтеза и секреции, транспорта и эффекта, последнее обусловлено нарушениями рецепции опухолевых клеток к гормональным влияниям.

В эксперименте при индукции опухолей у крыс выявлены фазные изменения катехоламинов и кортикостероидов.

Так, при действии канцерогенов первоначально наблюдается повышение интенсивности обмена катехоламинов с последующей их нормализацией. На третьем месяце с начала образования опухолевых очагов снова активируется симпато-адреналовая система. На поздних стадиях опухолевого роста снижается функция симпато-адреналовой системы.

При индукции опухолей отмечены фазные изменения в крови 11оксикортикостероидов. В первые 3-10 дней в крови увеличивается количество 11-оксикортикостероидов с последующим снижением и нормализацией их в течение 2-3 месяцев. Повторное увеличение гормонов имеет место при уже сформировавшейся опухоли. Эти изменения являются важным механизмом иммунодепрессии при опухолевом процессе.

Наряду с указанными изменениями при опухолевом процессе отмечено увеличение гистамина в тканях, обеднение их катехоламинами, изменение соотношения адреналина и норадреналина, снижение сродства рецепторов клеток к серотонину (И.П. Терещенко, А.П. Кашулина).

Изменения иммунитета при опухолях. Развившаяся опухоль стимулирует кортикостероидную активность надпочечников с увеличением свободной фракции кортикостероидов и, таким образом, подавляет иммунологическую реактивность, следствием чего является целый

281

ряд осложнений у онкологических больных. По мнению И.П. Терещенко и А.П. Кашулиной, иммунодепрессия обусловлена как действием метаболитов опухоли, так и изменениями нейроэндокринной регуляции

(рис. 17.1).

По данным Московского института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР, у 50 % больных со злокачественными опухолями наблюдаются гнойные процессы. В 55 % случаев смерть онкологических больных вызывалась непатогенной флорой - кишечной палочкой, белым стафилококком (B.C. Шалот).

Анализируя изменения гуморального и клеточного иммунитета, исследователи отмечают уменьшение у онкологических больных Т-лим- фоцитов в крови и лимфатических узлах.

В организме больных установлена возможность блокады противоопухолевого иммунитета. В роли блокирующих факторов могут выступать противоопухолевые антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G. Адсорбируясь на мембранах опухолевых клеток, они не повреждают, а предохраняют их от действия Т-лимфоцитов. С другой стороны, высказывается возможность блокады рецепторов самих Т-лим- фоцитов.

Кроме того, обращается внимание на способность опухолевых клеток продуцировать в окружающую среду растворимые антигены. В результате иммунологического ответа образуются противоопухолевые антитела, взаимодействие которых происходит в окружающей опухоль среде, создавая как бы «дымовую завесу», что предохраняет опухолевые клетки от повреждения и разрушения.

282

Рис. 17.1. Механизмы иммунодепрессии при злокачественных новообразованиях

Нарушение свертывающей системы крови. Часто причиной смерти онкологических больных являются нарушения свертывания крови, что проявляется тромбозами, тромбоэмболиями, тромбофлебитами, геморрагиями. Эти изменения обусловлены увеличением тромбокиназной активности злокачественных клеток, повышением свертывающей и угнетением антикоагулянтной, в том числе гепаринной, активности крови. Данные расстройства гемостаза, с одной стороны, обеспечивают фиксацию и развитие метастатических очагов, а, с другой, защищают опухолевые клетки от иммунологических механизмов за счет образования фибрина, препятствующего действию лимфоцитов-киллеров.

Влияние опухоли на обмен веществ в организме.

Механизмы раковой кахексии

Растущая опухоль оказывает влияние не только на функции нервной, эндокринной, иммунологической систем, но и, в конечном итоге, на обмен веществ в целостном организме. Именно этими системными влияниями объясняется гибель онкологических больных со злокачественными опухолями даже небольших размеров. Системное действие опухоли получило название паранеоплазии. Важный вклад в изучение паранеопластических влияний внесли ученые B.C. Шапот, И.П. Терещенко, В.В. Городилова, А.П. Кашулина и др.

283

Паранеоплазия связана с изменением программы генетического аппарата опухолевых клеток, в результате чего они начинают продуцировать вещества, несвойственные высокодифференцированным клеткам - родоначальницам опухоли (например, кортикотропин, СТГ, липотропин, пролактин, кальцитонин, паратгормон, биологически активные вещества и др.). В результате этого возникают соответствующие нарушения обмена веществ и функций организма. Кроме того, паранеопластические влияния связаны с такими биологическими особенностями опухолей, как способность интенсивно поглощать пищевые вещества типа глюкозы и аминокислот.

Считают, что усиленное потребление глюкозы и возникающий в результате этого перепад концентрации глюкозы в самой опухоли и крови способствует гипогликемии и, как следствие этого, активации ги- пофизарно-гипоталамо-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем, о чем свидетельствует увеличение в крови и моче больных глюкокортикоидов. Эти гормональные сдвиги способствуют поддержанию уровня глюкозы в крови за счет распада гликогена в печени и стимуляции глюконеогенеза из глюкогенных аминокислот. Кроме того, глюкокортикоиды стимулируют распад белков в органах и тканях, тормозят их синтез и одновременно активируют глюконеогенез в печени.

Усиление глюконеогенеза тормозит использование аминокислот для синтеза белков, следствием чего является иммунодепрессия и дистрофия внутренних органов (мышц, сердца, желудочно-кишечного тракта, лимфоидных узлов и т.д.).

Глюкокортикоиды и катехоламины усиливают мобилизацию липидов из жировых депо и увеличение их в крови (гиперлипидемия). Эти сдвиги рассматривают, как компенсацию дефицита основного энергетического субстрата - глюкозы.

Таким образом, в результате системного действия опухоли на организм возникают неспецифические изменения углеводного, белкового и жирового обмена.

Установлено также, что опухоль потребляет очень большое количество не только глюкозы, азота, но и витамина Е (токоферола) с обеднением основного его депо-печени.

У ряда онкологических больных наблюдается крайне резко выраженное исхудание - кахексия. Механизм ее достаточно сложен. В случае нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта (опухоль пищевода, желудка, кишечника) основное значение в формировании кахексии принадлежит голоданию. Однако явления кахексии имеют место и при злокачественных опухолях других локализаций. Механизмы ее более сложные. Этому способствует интенсивное избирательное поглощение опухолью питательных веществ. Остальные органы и ткани испытывают недостаток их, особенно незаменимых аминокислот. Кроме того, необходимо учесть интенсивную мобилизацию углеводов и жиров из депо. Возникающие дистрофические изменения затрагивают и желу- дочно-кишечный тракт. Поэтому наряду с уменьшением аппетита сни-

284

жается пищеварение и всасывание необходимых организму веществ. Все это в целом ведет к снижению веса тела до критических величин и развитию кахексии. Патогенез важнейших расстройств гомеостаза представлен на рисунке 17.2.

Рис. 17.2. Патогенез расстройств гомеостаза организма при опухолевом росте

Общие принципы лечения злокачественных опухолей

В онкологии широко распространены три метода лечения: хирургический, лучевой и химический, или лекарственный. Хирургический метод наиболее эффективен на ранних этапах опухолевого роста, ибо удаление опухоли в пределах здоровой ткани обеспечивает явления абластики (отсутствия опухолевых клеток в организме). Во многом этому способствует удаление регионарных лимфатических узлов, т.к. независимо от стадии процесса нельзя исключить возможность метастазирования лимфатическим путем. Успешность хирургического лечения находится в определенной зависимости от выраженности анаплазии опухолевых клеток. Чем выше дифференцировка, тем больше оснований для успешного хирургического лечения и, наоборот, сочетание инфильтративного роста и выраженной анаплазии клеток неблагоприятно для хирургического вмешательства.

Лучевая терапия является ведущим методом лечения многих форм злокачественных опухолей. В основу лучевой терапии положена способность излучений вызывать торможение роста и даже гибель клеток, находящихся в состоянии размножения. Опухолевые клетки, ин-

285

тенсивно размножаясь, относятся к так называемым радиочувствительным клеткам. Известно, что радиочувствительность прямо пропорциональна интенсивности митотических процессов в тканях. Поэтому последовательность снижения радиочувствительности можно представить следующим образом: лимфоциты, клетки органов кроветворения, желу- дочно-кишечного тракта, соединительнотканные, костные, хрящевые, мышечные, нервные.

Радиочувствительность зависит также от жизненного цикла клеток. В митотическом или генерационном цикле выделяют: пресинтетический период (Gi), фазу синтеза ДНК (S), постсинтетический или премитотический период (G2) и митоз (М). Наиболее чувствительна клетка, в том числе и опухолевая, в состоянии митоза. Чувствительность клеток снижается по мере нарастания неоплазии. Это нашло отражение в законе Ж. Бергонье и Трибандо, согласно которому чувствительность клеток к облучению прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорциональна дифференцированности клеток.

Имеется и ряд других закономерностей: чем моложе больной, тем выше чувствительность его тканей к облучению; чем лучше васкуляризирована опухоль, тем больше эффект лучевой терапии.

В основе механизма лечебного действия излучений на опухолевые клетки лежит образование свободных активных радикалов, перекисей, вторичных радиотоксинов, нарушающих клеточные мембраны ДНК, РНК, митохондрии, и другие сложные механизмы внутриклеточного обмена, в результате которых клетка гибнет не сразу, а в течение нескольких дней.

Лекарственная терапия менее эффективна по сравнению с хирургическим и лучевым методами лечения, особенно на ранних этапах опухолевого роста, хотя незаменима при распространенном процессе.

Химиотерапия включает гормоны и противоопухолевые препараты. Механизм действия многих противоопухолевых препаратов заключается в нарушении синтеза нуклеиновых кислот (ДНК, РНК), блокаде ферментов (алкилирующие препараты — новэмбихин, циклофосфан, тиофосфамид и др.). Вещества типа антиметаболитов (метотрексат, 5-фторурацил, 6-меркаптопурин и др.), принимая участие в обмене, вызывают блокаду биохимических процессов. Все это способствует задержке митозов опухолевых клеток (цитостатическое действие) или разрушению их (цитотоксическое действие).

Химические вещества, как и излучения, особенно действуют на интенсивно делящиеся клетки. Поэтому, наряду с торможением и гибелью опухолевых клеток повреждаются ткани с интенсивным делением (костный мозг, лимфатические узлы, слизистая желудочно-кишечного тракта). В этом проявляется их токсическое действие, что ограничивает их широкое применение.

Действие гормонов как лечебных факторов при гормонально зависимых опухолях (рак молочной железы, матки, предстательной железы) основано на нормализации гормонального баланса организма, что подавляет или полностью исключает действие гормонов, усиливающих пролиферацию в гормонозависимых опухолях.

286

Механизм действия некоторых других противоопухолевых препаратов до сих пор неизвестен.

Как показывают наблюдения, химиотерапия действенна при лейкозах, лимфоме Беркита, но все же для широко распространенных опухолей (рак желудка, пищевода, кишечника) остается недостаточно эффективной по сравнению с лучевым и хирургическим методами (Б.Е. Петерсон).

Каждый из вышеперечисленных методов может использоваться как самостоятельный, но наибольший терапевтический эффект у онкологических больных наблюдается при комплексном их применении.

287

Оглавление