Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / учебник-1-часть-2017

Этот процесс ведет к сгущению (гемоконцентрации), увеличению динамической вязкости и, следовательно, ухудшению текучести крови.

Врезультате скопления жидкости, а позже и форменных элементов в ткани сдавливаются лимфатические и кровеносные сосуды, что затрудняет отток крови. Кроме того, в сосудах развивается агрегация форменных элементов, склеивание их и формирование сладжей. Параллельно с этим активируется свертывающая система крови с образованием тромбов и эмболов. Все эти изменения способствуют дальнейшему нарастанию динамической вязкости крови и ухудшению реологических свойств ее.

Причиной образования микротромбов и кровоизлияний часто является прямое повреждение стенки сосудов, а также действие медиаторов (лизосомальных ферментов, трипсина, брадикинина, каллидина). Кровоизлияния в значительной степени являются следствием повреждения сосудов протеолитическими ферментами, особенно ПМЯлейкоцитов. Эритроциты покидают сосуды через межэндотелиальные пространства пассивно (диапедез).

Встадии венозной гиперемии нарушается отток крови из очага воспаления, следствием чего является уменьшение линейной и объемной скорости кровотока, дальнейшее нарастание гидростатического давления, развитие толчкообразного и маятникообразного движения крови, что связано с повышением сопротивления току крови. В конечном итоге происходит остановка (стаз) движения крови. Стаз первоначально регистрируется в отдельных капиллярах и венулах, в последующем он охватывает все больше сосудов. Позже всего стаз развивается в артериолах. В зависимости от тяжести воспаления стаз может быть кратковременным или сохраняться в течение часов и дней.

Механизмы экссудации. Экссудация — это выход жидкой части крови в очаг воспаления. Экссудат обычно содержит лейкоциты, 1—6 % белка, способного к свертыванию из-за наличия фибриногена и других факторов свертывания. Выход жидкой части крови за пределы сосуда, не связанный с воспалением, получил название транссудации, а вышедшая жидкость — транссудата. Белок транссудата представлен в основном альбуминами и количество его не превышает 1 г %. Тенденция

ствием медиаторов ПМЯ-лейкоцитов. Гранулы их содержат ряд биологически активных веществ, которые освобождаются при дегрануляции и фагоцитозе. Процесс накопления ПМЯ-лейкоцитов и дегрануляции их длителен. Вот почему они и обеспечивают замедленную фазу повышенной сосудистой проницаемости. Поздняя фаза подавляется на фоне экспериментально воспроизведенной лейкопении.

Экссудация в очаге воспаления обусловлена как прямым повреждением сосудов микроциркуляторного русла, так и эффектами медиаторов воспаления.

231

Экссудация осуществляется тремя путями через межэндотелиальные щели, размер которых увеличивается за счет сокращения микрофибрилл эндотелиальных клеток, через тело эндотелиальных клеток по специализированным каналам, а также микропиноцитозном в виже активного проведения мельчайших капель через тело клетки. Чтобы подчеркнуть именно процесс проведения жидкости, предложен термин «цитопемсис» (клеточное всасывание или проведение, передача с помощью клеток). До настоящего времени остается не совсем ясным выход воды через базальную мембрану капилляров.

По механизму развития экссудация обусловлена, прежде всего, эффектами медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины и др.), а также ПМЯ-лейкоцитами. Важное значение имеет и увеличение гидростатического давления. Например, при застойных явлениях проницаемость повышается всего лишь на 2-4 % но в условиях воспаления рост гидростатического давления в сочетании с повышением проницаемости, вызванным медиаторами, является существенным фактором экссудации.

На более поздних этапах воспаления экссудация обусловлена увеличением осмотического и онкотического давления в ткани.

При экссудации вода, соли, мелкие молекулы (мол. масса 1000) свободно проходят через поры межэндотелиальных соединений. Макромолекулы транспортируются в виде пиноцитозных пузырьков эндотелия или через межэндотелиальные щели.

Важное значение в развитии воспалительного отека принадлежит лимфатическому микроциркуляторному руслу. Имеются непостоянные связи внесосудистых тканевых каналов интерстиция с терминальными лимфатическими капиллярами. При наполнении каналов межтканевой жидкостью они как бы опорожняются в межэндотелиальные отверстия, спадаются и отделяются от капилляров, а межэндотелиальные щели закрываются. Считают, что благодаря этому регулируются фильтрация, реабсорбция тканевой жидкости, белков, солей и поддерживается гомеостаз. При воспалении повреждается эндотелий первичных лимфатических капилляров, что ведет к отхождению внесосудистых тканевых каналов от межэндотелиальных щелей, лимфа выходит в ткань. Таким образом, в раннем периоде формируется и остается выраженным до конца воспаления лимфатический отек.

Начиная со стадии артериальной гиперемии и особенно в стадии венозной гиперемии и стаза, лейкоциты покидают сосудистое русло. Выход лейкоцитов из сосудистого русла в очаг воспаления называется эмиграцией лейкоцитов. Экссудат выполняет важную биологическую роль, так как разбавляет токсины, уменьшая их повреждающий эффект, содержит антитела, инактивирующие микробы, лейкоциты, осуществляющие фагоцитоз поврежденных клеток и микроорганизмов; пирогены, вызывающие лихорадку и, наконец, накапливающиеся цитокины и хемокины стимулируют хемотаксис и иммунитет.

Пути и механизмы эмиграции лейкоцитов. Еще И.И. Меч-

ников, изучая последовательность выхода лейкоцитов, отметил, что первыми в очаге воспаления появляются полиморфноядерные лейкоциты, а затем моно- и лимфоциты. Выходу лейкоцитов предшествуют

232

пристеночное движение и пристеночное стояние лейкоцитов, наблюдаемые особенно отчетливо в стадии венозной гиперемии. Это явление объясняют снижением отрицательного заряда лейкоцитов, а также пристеночным микросвертыванием, в результате чего микрофибриллы тормозят движение лейкоцитов и способствуют их пристеночному стоянию.

По современным данным, полиморфноядерные лейкоциты и мононуклеары (моно- и лимфоциты) выходят через межэндотелиальные щели. Эмиграция мононуклеаров обусловлена образованием особых хемотаксических факторов, начинается позже и продолжается более длительно. В очаге воспаления мононуклеары превращаются в макрофаги и выполняяют функции фагоцитоза и стимуляции иммунитета. Выход ПМЯ-лейкоцитов продолжается 2-8 минут. Процесс эмиграции ПМЯ-лейкоцитов достигает наибольшей интенсивности через 6-12 часов. Мононуклеары начинают эмигрировать через 6 часов с максимумом их выхода через 24 часа после повреждения.

Определенное влияние на последовательность эмиграции оказывает и рН очага воспаления. По данным Менкина, при рН, равной 7,4— 7,2 накапливаются полиморфноядерные лейкоциты, при рН 7,6—6,8 — преимущественно моно- и лимфоциты. При рН 6,7 в очаге воспаления гибнут все лейкоциты с образованием гноя.

Важное значение в эмиграции лейкоцитов принадлежит хемотаксису (табл.42), т.е. наличию химической чувствительности, обеспечивающей направленное движение лейкоцита к чужеродному объекту или химическому веществу (положительный хемотаксис) или, наоборот, удаление от них (отрицательный хемотаксис) (И.И. Мечников). Формирование хемотаксических факторов (хемокинов) происходит в очаге воспаления. Хемокины появляются при инфекционном и неинфекционном воспалении.

Определенное значение в эмиграции лейкоцитов принадлежит изменению заряда лейкоцитов. По данным А.Д. Адо, в крови лейкоциты имеют заряд 14,6 милливольт, а в очаге воспаления всего лишь 7,2 милливольт. Проникшие через эндотелий лейкоциты некоторое время задерживаются перед базальной мембраной и под действием, вероятно, ферментов, особенно коллагеназы, расщепляют участки базальной мембраны и попадают в очаг воспаления, накапливаясь там. Полагают, что эмиграция ПМЯ-лейкоцитов связана с наличием комплемента в очаге воспаления, а накопление мононуклеаров с наличием патогенных факторов, которые не только способствуют эмиграции, но и делению их в очаге воспаления, что характерно для хронического процесса. Лейкоциты в очаге воспаления, выполняя функцию фагоцитоза, имеют различную продолжительность жизни: нейтрофилы погибают в течение 48 часов, а макрофаги живут много месяцев и лет.

Таким образом, в результате выхода воды, белков, и форменных элементов образуется воспалительный экссудат. Экссудат является следствием только лишь воспалительного процесса.

Типы и характеристика экссудатов

В зависимости от состава (качества и количества белков, форменных элементов) выделяют серозный, фибринозный, геморрагический,

233

гнойный экссудат. Если каждый из перечисленных экссудатов инфицируется гнилостными микроорганизмами, то он превращается в гнилостный экссудат.

Серозный экссудат. Серозный экссудат нередко образуется при воспалении серозных полостей организма (плевральной, брюшной, оболочек мозга, яичек и т.д.), при котором нарушения проницаемости и эмиграция лейкоцитов проявляются не резко. Это также наблюдается при аллергическом воспалении, укусах насекомых, при ожогах волдырной стадии и др. Удельный вес такого экссудата больше чем 1,018, обнаруживаются белки типа альбуминов и глобулинов, рН снижается только до 7,2, количество лейкоцитов около 3 % в 1 мкл. Осмотическое давление, определяемое по точке замерзания, повышается. Если при воспалении накапливается много слизи, говорят о катаральном воспалении.

Фибринозный экссудат. Образуется при дифтерии, скарлатине, дизентерии, когда проницаемость сосудов повышается более резко и в экссудате накапливается крупномолекулярный белок — фибриноген. В очаге воспаления он может свертываться с образованием фибриновой пленки.

Геморрагический экссудат. Возникает при резком повреждении сосудистой стенки, что ведет к выходу из сосудов эритроцитов и образованию кровоизлияний. Геморрагический экссудат наблюдается при чуме, сибирской язве, феномене Шварцмана, Артюса.

Гнойный экссудат. Если некротизированная ткань в воспаленной области подвергается размягчению и разжижается, такой процесс получил название нагноения. Для его возникновения необходимы три условия: наличие некроза, накопление преимущественно полиморфноядерных лейкоцитов и интенсивное переваривание некротических масс. Без большого количества ПМЯ-лейкоцитов нагноение не происходит. Например, при туберкулезе, лепре, сифилисе, где происходит инфильтрация преимущественно мононуклеарами и, кроме того, подавляется активность протеолиза, нагноение не наблюдается. Переваривание происходит под влиянием протеолитических ферментов, выделяющихся из

мона, эмпиема.

Если гнойное воспаление возникает в серозных полостях, то такое воспаление называется эмпиемой. Если гнойное воспаление носит разлитой характер и распространяется диффузно между тканевыми элементами, мышцами, фасциями оно называется флегмоной.

Гнойный экссудат возникает при обширных воспалительных процессах, особенно вызванных стрепто-, стафилококками и другими биологическими флогогенами. Образующиеся при этом хемотаксические вещества способствуют выходу большого количества ПМЯ-лейкоцитов и лейкоцитарной инфильтрации. В результате резкого снижения рН многие полимофноядерные лейкоциты гибнут, а при рН 6,7 гибнут все виды лейкоцитов. Из лизосом выделяется большое количество гидроли-

234

тических ферментов, которые и вызывают лизис лейкоцитов, расщепление белков, жиров и углеводов. Возникает гнойное расплавление и образование гноя. В гное содержатся преимущественно нейтрофильные лейкоциты на различных стадиях разрушения. Они и представляют собой так называемые «гнойные тельца». Кроме этого, в состав гноя входят некротизированная ткань, погибшие макрофаги. В гное нередко содержатся колонии микроорганизмов, грибки.

Пролиферация в очаге воспаления. В результате эмиграции лейкоциты накапливаются в очаге воспаления, и это явление получило название воспалительной инфильтрации. Лейкоциты выделяют цитокины и выполняют фагоцитарную функцию в течение нескольких часов, а затем погибают. Вначале гибнут нейтрофилы, а позже и макрофаги, но последние до гибели обеспечивают очищение за счет фагоцитоза очага воспаления от микроорганизмов, поврежденных клеток. Клетки в очаге воспаления выделяют вещества, способные стимулировать пролиферацию. Под влиянием цитокинов (рис.15.3, табл.15.3) начинают размножаться фибробласты, эндотелиальные клетки, которые и образуют так называемую грануляционную ткань, исходом которой является формирование соединительнотканного рубца. Как видно на рис.15.3 образующиеся в очаге воспаления цитокины стимулируют формирование грануляционной ткани и рубца. Контрактильность рубца считают, связана с увеличением в нем миофибробластов, способных к сокращению. Многие специализированные клетки (мышечные, нервные) обычно не регенерируют, и поэтому одним из наиболее частых исходов воспаления может быть замещение поврежденных при воспалении клеток зрелой волокнистой соединительной тканью, а в нервной системе глиальными клетками. Таким образом, одним из исходов воспаления является образование рубца. (рис.15.3)

Если альтеративные изменения при действий флогогенного фактора незначительные, то воспалительный процесс может завершиться полным восстановлением морфологии и функции органа. Например, ожог или отморожение первой или второй степени. Если воспаление (например, легких, печени, мозга, почек) сопровождается нарушениями функций организма, несовместимыми с жизнью, то это завершается его гибелью.

Общий патогенез воспаления представлен на рисунке 15.2.

235

Рис. 15.2. Общий патогенез острого воспаления

Исход воспаления очень важен в хирургической практике. Причем заживление разреза ткани или органа может идти двояким путем: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением. Первый вариант бывает, если хирургическая рана заживает без присоединения инфекции, а второй — при ее инфицировании или несостоятельности хирургического шва.

Заживление первичным натяжением включает выход крови в раневую поверхность и ее свертывание с образованием пленки фибрина на поверхности разреза. В первые 24 часа в участке разреза накапливается экссудат, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки. За счет аутолитических процессов и фагоцитоза макрофагами остатков поврежденных клеток раневая поверхность очищается и эпидермис из краев раны в течение 48 часов заполняет раневую поверхность под сгустком крови, оттесняя его наружу. Под эпителием образуется грануляционная ткань, состоящая из миофибробластов, вновь образуемых кровеносных и лимфатических сосудов, плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины. В грануляционной ткани образуются коллагеновые и аргирофильные волокна, межклеточное вещество соединительной ткани, т.е. образуется соединительнотканный рубец. В течение четырех недель в рубце уменьшается количество сосудов и других

236

клеточных элементов и рубец сморщивается. Из-за отсутствия меланоцитов и образуемого ими меланина внешне рубец более светлый, чем прилежащая к нему кожа. При заживлении раны вторичным натяжением динамика заживления остается такой же, однако, растягивается во времени; рубец образуется большой по объему и менее склонный к сокращению. Вторичное заживление более неблагоприятно, ибо рубец может разрываться, образовать грыжу и чаще образуется келлоид. На заживление ран влияют ряд факторов. Одни из них ускоряют заживление, другие тормозят. Стимулируют заживление ран адекватное кровообращение, нормальное функционирование всех систем организма (особенно системы иммунитета и системы комплемента и фагоцитоза), увеличение минералкортикоидов. Тормозят процессы заживления ран присоединение инфекции, наличие чужеродных предметов в ране, снижение реактивности организма (старческий возраст, голодание, наличие болезней, эмоциональный стресс, избыточное образование глюкокортикоидов).

Таблица 15.3

Цитокины, стимулирующие рост

(термин хемокин – производное двух понятий хемотаксис и цитокин).

Все хемокины контролируют движение лейкоцитов в очаге воспаления (хемотаксис), ангиогенез и пролиферацию гемопоэтических стволовых клеток. Известно около 40 хемокинов. Наиболее исследованные представлены ниже

(Г. Н, Дранник, 2004 г.)

237

Свойства важнейших цитокинов, принимающих участие в патогенезе воспаления.

Цитокины-ростовые факторы, регулирующие пролиферацию, дифференцировку и функцию клеток крови, в том числе и клеток иммунной системы.

238

240