31. Туберкулезный менингит. Этиология, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика. Особенности современного течения. Лечение, профилактика.

Ответ: Введение: Менингит – инфекционное воспаление оболочек ГМ и СМ. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различают серозный и гнойный менингиты. При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных - нейтрофилы. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа, а вторичный – является осложнением инфекционного заболевания (общего или локального). По распространенности процесса в оболочках мозга выделлют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарий головного мозга - конвекситальные менингиты). В зависимости от темпа начала и течения заболевания выделяют: молниеноносные, острые (вялотекущие) менингиты, подострые и хронические; а по степени выраженности клинической картины - легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы. По этиологии различают бактериальные (менинго-, пневмо-, стафилококковый, туберкулезный и др.), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.), грибковые (кандидозный, торулезный и др.) и протозойные менингиты (токсоплазмоз, малярия и др.)

Менингизм – раздражение мозговых оболочек без их воспаления + наличие менингиальных симптомов.

Этиология: Вызывается Mycobacterium tuberculosis – окраска по Цилю-Нильсону. Крайне коварен, маскируется под любое заболевание. Клиника не выражена и неспецифична. Чаще у детей и подростков, всегда ВТОРИЧЕН = осложнение другого заболевания (туб. легких, надпочечников, костей) с последующей гематогенной диссеминацией в НС и поражением мозговых оболочек.

Патогенез: Мигрирует гематогенно из первичного очага в НС и поражает мозговые оболочки. Является серозным менингитом (в ликворе Лф>Нф).

Патоморфология: ГМ бледен, извилины несколько уплощены. В начале заболевания преимущественно поражаются III и IV желудочки, оболочки основания мозга. В оболочках – милиарные бугорки. В веществе мозга – воспалительная реакция, токсическая дегенерация нейронов.

Клиническая картина: Развитие: подострое, t⁰= 37-38 В крови – Сдвиг формулы влево, ↑ СОЭ. Общемозговые симптомы – Головная боль, тошнота, рвота Менингеальный синдром – Появляются не сразу и выражены неясно. Наиболее частыми симптомами являются головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия кожи, светобоязнь, менингеальная поза, ригидность мышц затылка, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига + у детей симптом «Подвешивания» Лесажа. Очаговые симптомы – Признаки поражения III и VI ЧМН (двоение, птоз, страбизм)

Воспалительные изменения в ликворе – Бесцветный, вытекает под большим давлением, клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз, опалесцирующий цвет, ↓ ГЛЮ, ↓ ХЛОРИДОВ, ↑ ФИБРИНА – крайне важно в диаг. Клинические формы: базилярная / лептопахименингиальная / мезодиэнцефальная / менинговаскулярная.

Осложнения: - Смерть; - Слепота; - Эпилепсия; - Отёк мозга; - Ожирение. Диагностика: Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза: контакт с больным туберкулезом. На основе наличия туберкулеза внутренних органов и развитии неврологических симптомов. Решающее значение – исследование ликвора (см.выше)

Особенности современного течения: - До ~ 2005 года туберкулезный менингит (ТБ) считался редким заболеванием, но после 2005 года увеличилось количество больных с поздними стадиями ВИЧ, что вызвало встречаемость ТБ с высокой летальностью и тяжелым клиническим течением.

Лечение: - Решающее значение – первые 60 дней заболевания. Принципы: Комбинированность (4-5 препаратов одновременно), Комплексность (возможен хирургический шунт), Длительность (первые 9-10 мес. – специализированный стационар, дальше – санаторий) + Детокс., Водно-Электр, ГКС ИЗОНИАЗИД 10-20 мг/кг 12 месяцев per os РИФАМПИЦИН 10-20 мг/кг 12 месяцев per os

Профилактика: С 12 мес до 7 лет – Манту. С 8 лет до 18 лет – Диаскин-тест. Вакцинация БЦЖ – 3-7 дней жизни. Ревакцинация БЦЖ – 6-7 лет Сан-просвет работа, ограничение контакта с туб. больными.