Раздел 3.3. Кардиогенный отек легких.

Кардиогенный отек легких (ОЛ) – острая левожелудочковая недостаточность, вследствие которой происходит патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.

ОЛ развивается быстро и проявляется одышкой, удушьем, клокочущим дыханием, откашливанием пенистой мокроты, страхом смерти и психомоторным возбуждением больного. При этом в легких аускультативно определяются влажные хрипы, а рентгенологически – гомогенное симметричное затемнение центральных зон в виде «крыльев бабочки» или двусторонние тяжи разной протяженности и интенсивности.

В связи с драматизмом клинических проявлений лечебные действия врача при ОЛ должны быть максимально быстрыми и грамотными. Они включают следующие меры:

1.    Больного переводят в положение сидя (это уменьшает преднагрузку), начинают терапию кислородом (снижает гипоксемию).

2.    Применение нитратов. Под язык дают таблетку нитроглицерина (это уменьшает не только пред-, но и постнагрузку, улучшает коронарный кровоток). При необходимости прием нитроглицерина повторяют каждые 5-10 мин  либо (если САД не ниже 90 мм рт. ст.) переходят на его внутривенную инфузию (вместо нитроглицерина можно использовать изосорбида динитрат или нитропруссид натрия).

3.    Применение петлевых диуретиков. Внутривенно вводят 40-160 мг фуросемида (при ОЛ на фоне изолированной диастолической СН или клапанных стенозов мочегонные и периферические вазодилататоры применяют осторожно и при строгом контроле!).

4.    Применение морфина. Внутривенно вводят морфин (2-5 мг), снижающий тревогу и уменьшающий преднагрузку (вероятно, и постнагрузку). Вместо морфина возможно применение промедола (1,0 мл 1-2% раствора), комбинаций фентанила, дроперидола и димедрола.

5.    При наличии у больного тахисистолической формы мерцательной аритмии внутривенно вводят сердечные гликозиды (дигоксин). Если же имеется брадикардия и бронхоспазм, возможно использование эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно).

6.    При ОЛ на фоне артериальной гипотонии применяют симпатомиметические амины – добутамин, дофамин, норадреналин или амринон.

Одновременно с неотложными лечебными мероприятиями ведут поиск причины ОЛ (анамнез, осмотр, лабораторное и инструментальное обследования) и пытаются ее устранить (путем тромболизиса при инфаркте миокарда, баллонной вальвулопластики при митральном стенозе и т. д.).

В ряде случаев при лечении тяжелого ОЛ, рефрактерного к традиционной терапии, с успехом применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию и искусственную вентиляцию легких.

Раздел 3.3. Кардиогенный шок.

Кардиогенный шок (КШ) – это острая СН, сопровождающаяся артериальной гипотонией (САД < 90 мм рт. ст.) и гипоперфузией тканей.

Самыми частыми причинами КШ являются инфаркт миокарда, острые клапанные дисфункции (повреждение), внутрисердечные разрывы, тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца.

В типичных случаях КШ САД падает ниже 90 мм рт. ст. (хотя при исходной артериальной гипертонии оно может быть и более высоким), снижается пульсовое АД (менее 20-25 мм рт. ст.) и среднее АД (на 30 мм рт.ст. и более). Гипоперфузия органов и тканей проявляется нарушением психики (заторможенность, адинамия, чувство страха), похолоданием и мраморностью кожи, слабым пульсом и олигурией (снижение диуреза менее 20-30 мл/ч). Лабораторными маркерами гипоперфузии являются метаболический ацидоз, повышение молочной кислоты в крови, повышение креатинина в крови. Длительная гипоперфузия, ограничивающая поступление кислорода и питательных веществ в ткани организма, заканчивается повреждением и некрозом клеток, системной органной дисфункцией и смертью больного.

Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с КШ, включают в себя:

1. Оксигенотерапия при SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт. ст.

2. Устранение причины, вызвавшей шок (срочная реваскуляризация миокарда при инфаркте, электрическая кардиоверсия при тахиаритмиях, электрическая кардиостимуляция при брадиаритмиях, перикардиоцентез при тампонаде сердца, ушивание разрывов сердца, клапанное протезирование, борьба с гиповолемией, болью и т.д.).

3. Введение раствора Рингера (>200 мл/15-30 мин) как терапия первой линии, если нет признаков гиперволемии.

4. Внутривенное капельное введение инотропных препаратов (добутамина (3-40 мгк/кг/мин)), вазопрессоров (норадреналина (4-15 мкг/мин) или дофамина (3-50 мкг/кг/мин)). При неэффективности этих препаратов возможно использование левосимендана или ингибиторов фосфодиэстеразы – амринона или милринона.

5. Контрпульсацию (внутриаортальную баллонную или наружную).

6. Трансплантацию сердца (последние два метода применяются только в специализированных кардиологических центрах).

Несмотря на использование современных методов, прогноз при КШ остается весьма серьезным – летальность достигает 30-90%.