Раздел 2.7. Лечение, прогноз, профилактика.

Лечение  

Основными целями лечения больных с ХСН является уменьшение симптомов, повышение качества жизни, уменьшение количества госпитализаций и снижение смертности.

Лечение ХСН предусматривает:

1.    Корригирующее  воздействие на ее причину (основное заболевание).

2.    Устранение факторов, способствующих прогрессированию гемодинамических нарушений.  Среди них можно назвать такие, как:

-     алкоголь (даже однократный прием большой дозы спиртного может привести  к развитию острой СН);

-     невыполнение больным врачебных рекомендаций;

-     неконтролируемый  прием антагонистов  кальция, b-адреноблокаторов, антиаритмических препаратов (оказывают отрицательный инотропный эффект);

-     прием стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, эстрогенов, андрогенов,  миноксидила,  хлорпронамида (вызывают задержку жидкости).

3.    Использование немедикаментозных способов (см. обучающее видео): 

«Видео предоставлено ресурсом «Врач на ланч». 

 

Воспроизвести видео

 

-     ограничение физической и эмоциональной активности больного (уменьшает нагрузку на миокард);

-     лечебная гимнастика (после стабилизации процесса) и психологическая тренировка (повышают толерантность к нагрузкам);

-     снижение массы тела (уменьшает нагрузку на миокард);

-     ограничение (до 1,5 л/сут) потребления жидкости, дробный ее прием (уменьшает нагрузку на сердце объемом);

-     ограничение приема поваренной соли (3-7 г/сут в зависимости от ФК ХСН, тот же эффект);

-     ингаляции кислорода (уменьшает  гипоксемию);

-     прекращение курения (тот же эффект);

-     аспирация жидкости из абдоминальной и плевральной полостей  (уменьшает одышку и асцит).

4.    Медикаментозное воздействие.

Медикаментозное лечение хсн со сниженной (

I.                    Препараты, улучшающие прогноз, которые в обязательном порядке должны быть назначены при симптомной СНнФВ:

1.           Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Препараты из группы ингибиторов АПФ блокируют избыточную активность РААС и  показаны  всем  больным  с  ХСН  вне  зависимости  от  этиологии,  стадии  процесса  и  типа  декомпенсации. Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных СНнВФ для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния. Отказ от назначения иАПФ не может считаться оправданным при уровне САД >85 мм рт.ст. и ведёт к повышению риска смерти больных с ХСН.

2.           Бета-адреноблокаторы (БАБ). БАБ применяются у всех больных СНнВФ для снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ и АМКР. Помимо устранения негативных последствий гиперактивации СНС, препараты этой группы блокируют и другие  нейрогуморальные системы, в частности РАСС, влияющие на прогрессирование ХСН. β-адреноблокаторы замедляют ЧСС, уменьшают степень дисфункции ишемии и гипертрофии миокарда, частоту жизнеопаcных аритмий, увеличивают сердечный выброс. Для терапии ХСН используются бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол (корвазан) и небиволол (небилет), показавшие великолепные результаты по данным многоцентровых исследований. БАБ назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической дозы и медленно титруются до максимально переносимой.

3.           Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР). АМКР (спиронолактон, эплеренон) в субдиуретических нейромодулирующих дозах (25–50 мг/сут) применяются у всех больных СНнФВ для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ и БАБ.  Являясь конкурентами альдостерона, препараты этой группы увеличивают диурез, уменьшают жажду и стабилизируют содержание калия и магния в плазме. Кроме того, они существенно снижают риск внезапной смерти больных с ХСН.

Таким образом, тройная нейрогормональная блокада (иАПФ в сочетании с БАБ и АМКР) является основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижает смертность пациентов с ХСН.

II. Препараты, влияющие на прогноз больных с СНнФВ и применяемые в определённых клинических ситуациях

1.      Антагонисты  рецепторов ангиотензина(АРА). АРА (сартаны) применяют при непереносимости ингибиторов АПФ или противопоказаниях к их назначению.

2.      Антагонисты рецепторов ангиотензина-неприлизина (АРНИ, валсартан/сакубитрил). АРНИ рекомендуются больным с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40% стабильного течения при переносимости иАПФ (или АРА). В некоторых случаях АРНИ используют в качестве стартовой терапии ХСН вместо ингибиторов АПФ.

3.      Ингибиторы If-каналов мембран клеток-пейсмекеров синусового узла (ивабрадин). Ивабрадин применяется у больных ХСН II–IV ФК c синусовым ритмом  и  ЧСС  >70  уд/мин при  непереносимости  БАБ  для  снижения  риска  смерти  и  госпитализаций.

4.      Диуретики. Диуретики применяются у всех больных с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. В активную фазу диуретической терапии оптимальной считается такая доза препарата, при которой больной с СН ежедневно теряет за счет увеличения диуреза около 500-1000 г  массы тела. Применяют петлевые диуретики (торасемид или фуросемид), АМКР в диуретических дозах (100-300 мг/сут). Торасемид имеет преимущества над фуросемидом по силе действия, степени всасываемости (удобство приёма внутрь), длительности действия (лучше переносимость, при меньшей частоте мочеиспусканий), положительному влиянию на нейрогормоны (меньше электролитных нарушений, уменьшение прогрессирования фиброза миокарда и улучшение диастолического наполнения сердца) и достоверно снижает риск повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН. После достижения эуволемии диуретики назначаются ежедневно в минимальных дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез (торасемид или фуросемид). При тяжёлых, полостных и рефрактерных отёках возможна дополнительная механическая эвакуация жидкости из полостей (пара- плевро- или перикардиоцентез).

5.      Сердечные гликозиды (дигоксин). Сердечные гликозиды ингибируют активность натрий-калиевого «насоса» клеток миокарда, что приводит к накоплению в кардиомиоцитах ионов кальция и положительному инотропному эффекту. Кроме того, они обладают отрицательным хронотропным и нейромодулирующим эффектами. Дигоксин назначается пациентам с ХСН с ФВ ЛЖ <40 % и синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения. Показанием к его назначению также является тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

6.      Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омега-3 ПНЖК). Назначение Омега-3 ПНЖК в дополнение к основным средствам лечения ХСН должно быть рассмотрено для снижения риска внезапной сердечной смерти.

7.      Оральные антикоагулянты (ОАК). ОАК (антигонисты витамина К - варфарин или новые ОАК - ривароксабан, апиксабан, дабигатран) должны быть назначены больным ХСН при ФП или внутрисердечном тромбозе.

8.      Гепарин. Гепарин или низкомолекулярные гепарины (НМГ) назначают короткими сроками (7-10 дней) при наличии у больного ХСН венозного тромбоза, ТЭЛА или декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (≥3 дней) с последующим переводом ОАК.

Медикаментозное лечение ХСН с сохраненной (>50%) и промежуточной (40-49%)ФВ

У больных СН с сохраненной и промежуточной ФВ ингибиторы АПФ, АРА, АМКР и БАБ не доказали влияние на прогноз. Однако они могут применятся у этих пациентов для улучшения клинической симптоматики, уменьшения ремоделирования миокарда и снижения частоты госпитализаций. При этом среди АРА предпочтение следует отдавать кандесартану, а среди БАБ – небивололу. В случае задержки жидкости пациентам с сохраненной и промежуточной ФВ ЛЖ назначаются диуретики, в случае ФП или внутрисердечного тромбоза – ОАК.

Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН (возможно причинение вреда):

1)      тиазолидиндионы (глитазоны) – ухудшают течение СН и увеличивают риск госпитализаций;

2)      ингибиторы ЦОГ-2 (НПВП) – ухудшают течение СН и увеличивают риск госпитализаций;

3)      недигидроперидиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) – при низкой ФВ ухудшают течение СН и увеличивают риск госпитализаций;

4)      комбинация ингибитора АПФ и АРА – увеличивает риск почечной дисфункции и гиперкалиемии.

Хирургические методы. При лечении тяжелой СН применяются различные хирургические способы:

-     коронарное шунтирование, стентирование (у больных ИБС);

-     коррекция пороков сердца (как врожденных, так и приобретенных);

-     перикардэктомия (при сдавливающем перикардите);

-     сердечная ресинхронизирующая терапия (имплантация искусственных водителей ритма с целью ресинхронизации работы желудочков у больных с низкой ФВ и широким – более 150 мс – комплексом  QRS);

-     имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов для профилактики внезапной смерти (после документированной остановки сердца и успешной реанимации);

-     трансплантация сердца или имплантация искусственного левого желудочка аппарата вспомогательного  кровообращения.

 

Течение и прогноз.  В течение года умирает около 20% больных с умеренной  и около 50% лиц с тяжелой СН.