Боевая психическая травма / 6.Организация / 6.7 Леч-е16.8.04

При терапии ПТСР отмечена эффективность антидепрессанта тразодона, который может успешно применяться с целью лечения хронической бессонницы и ночных кошмаров. Кроме того, он оказывает антифобическое и седативное действие. В исследованиях препарат назначался в терапевтических дозах до150-400 мг в сутки, иногда – до 600 мг. В большинстве случаев улучшение состояния наблюдалось в течение 7 дней, а если этого не происходило в течение 2 недель, препарат отменяли. Тразодон также успешно использовался в комбинации с флуоксетином и сертралином для снятия агрессивности и импульсивности. В этих случаях тразодон назначали в меньших дозах и увеличивали до 150 мг, после чего следовал прием по утрам флуоксетина в дозе от 20 до 40 мг и сертралина от 50 до 100 мг. При использовании тразодона даже такой часто упоминаемый его побочный эффект, как приапизм, наблюдался исключительно редко [Viola J. et al., 1997].

Эффективность традиционных трициклических антидепрессантов обусловлена их способностью уменьшать норадренергическую реакцию на неблагоприятное воздействие окружающей среды. Применение амитриптилина и имипрамина у больных с ПТСР ослабляло тревогу, депрессию, чувство вины [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Кокс Т., 1981; Jones F.D., 1995; Viola J. et al., 1997].

Доказано, что антидепрессанты значительно ослабляют интрузивную симптоматику (репереживания, кошмарные сновидения, панические состояния). Однако они оказались менее эффективными при коррекции явлений избегания раздражителей, ассоциирующихся с травмой [Jones F.D., 1995].

В экспериментах было показано, что антидепрессанты, а также клонидин и буспирон не только снижают аффективную напряженность и ослабляют функцию норадренергической системы, но и устраняют беспомощность в условиях стресса, чего не происходит при приеме некоторых веществ, обычно используемых комбатантами в целях самолечения (алкоголя, барбитуратов, психостимуляторов) [Jones F.D., 1995].

Несмотря на преобладающие в научной литературе рекомендаций фармакотерапии, опирающейся на амбулаторное использование мягких антидепрессантов, нормотимиков и антиконвульсантов, существуют противоречия между предлагаемыми в методических разработках схемами лечения ПТСР и в действительности применяемыми практикующими врачами вариантами терапии постстрессовых и коморбидных им расстройств. Многие амбулаторные больные с ПТСР получают более интенсивную терапию, особенно если у них сопутствующим диагнозом оказывается депрессия. В частности, пациенты с постстрессовыми расстройствами и ПТСР, осложненными депрессией, в сравнении с больными только большой депрессией, чаще получают атипичные антипсихотики и значительно реже рекомендуемые в большинстве методических пособий селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [Mellman T.A. et al., 2003]. На наш взгляд, это может объясняться следующими причинами: 1) присущим многим больным довольно тяжелым течением ПТСР и значительной социальной дизадаптацией; 2) отмечающимися у этой категории пациентов высокой агрессивностью и расстройствами поведения; 3) преобладанием среди получающих лечение лиц с выраженными психическими расстройствами, что обусловлено социальным отчуждением, избеганием тягостных воспоминаний, нежеланием большинства ветеранов проходить обследование и лечение и склонностью обращаться к врачам при появлении только тяжелых симптомов или под давлением другим людей, переставших терпеть их поведение. Надо сказать, что такой нередко негативно влияющий на эффективность любого лечения фактор, как наличие инвалидности или стремление получить социальное пособие, не столь значим при терапии ветеранов войн. Это наше наблюдение согласуется с данными зарубежных исследователей [DeViva J.C., Bloem W.D., 2003].

Проведенные наблюдения за результативностью многолетнего лечения ПТСР у ветеранов войн показали снижение у них агрессивности, уменьшение частоты и интенсивности злоупотребления алкоголем и другими веществами, формирование позитивного отношения к лечению и поддержке. Вместе с тем, несмотря на лечение с годами усиливаются симптомы гиперреактивности, растет склонность к социальной изоляции и не повышается уровень занятости [Johnson D.R. et al., 2004].

Адаптация ветеранов к мирной жизни становится важнейшей задачей любой реабилитационной программы. Хочется заметить, что понятие адаптация в мирной обстановке в представлениях многих людей понимается как восстановление неких довоенных свойств и возможностей, которые не отличали бы ветерана от других «мирных» людей. Однако это само по себе невозможно и неправильно. Совершенно наивно полагать, что удастся добиться от человека, пережившего необычайно яркие и важные для него события, забыть их и не использовать приобретенные знания и навыки. Следует всегда помнить, что боевой опыт состоит не только из отвратительных событий и ужасных переживаний, а приобретенные ветеранами качества не ограничиваются психической патологией. «На войне случались не только тяжелые, травмирующие события, но и такие, в которых укреплялись силы, мужество, уверенность в себе» - указывает Б. Колодзин. Участие в боевых действиях это в первую очередь опыт бескорыстной дружбы, взаимопомощи, победы над страхом, преодоления себя, достижения того, что раньше казалось невозможным. Адаптация участника войны должна быть направлена на использование этих позитивных сторон военного опыта, нахождение нового смысла и новых целей в жизни, а компенсация психических отклонений – это приобретение навыка находить те способы взаимодействия и такие социальные условия, при которых слабые стороны были бы малозаметны и не мешали достижения гармоничной жизни.