Воздушная эмболия

Одним из самых грозных осложнений при операциях на шее является воздушная эмболия, возникновению которой способствует целый ряд обстоятельств. Тонкостенные вены шеи, имеющие большой диаметр и фиксированные шейной фасцией, зияют даже тогда, когда в их просвете нет крови. Вторым моментом, обуславливающим возникновение воздушной эмболии, являетсянизкое внутригрудное давление,влияющее на присасывающую способность центрального отрезка вскрытой вены. Воздушная эмболия может сопровождаться характерным для нее хлюпающим звуком в ране и выделением пенистой крови. Однако это грозное осложнение может и не иметь этих проявлений.

Лучшим средствомпредупреждения воздушной эмболииявляется тщательная и щадящая анатомическая препаровка тканей, при которой повреждение тонкостенных вен полностью исключается. Положение тела больного на операционном столе также Ьажно для предупреждения воздушной эмболии. При горизонтальном положении тела (с опущенной головой) воздушная эмболия может возникнуть только в том случае, если больной внезапно закашляется и сделает глубокий вдох. При этом внутриторакальное давление резко понизится и станет ниже атмосферного, что благоприятствует засасыванию воздуха. При интубационном наркозе, когда дыханием с повышенным давлением управляет анестезиолог, воздушная эмболия не возникнет. Этот метод является надежной гарантией от возникновения воздушной эмболии при таких операциях на шее, когда приходится иметь дело с магистральными венами (как, например, при очень большом или злокачественном зобе).

Если во время операции будет обнаружена воздушная эмболия, то производят тампонаду раны, а больного помещают на операционном столе в положении Trendelenburg.При необходимости экстренно проводят реанимационные мероприятия.

При оживлениипроизводятся попыткиотсосать воздух, из правых полостей сердца.Для этой цели существуют два метода. Можно пройти длинной иглой из прокола в области угла, образуемого мечевидным отростком и реберной дугой, по направлению кверху, Проколоть правую часть сердца и отсосать из его правых полостей пенистую кровь. Более действенный метод состоит в том, что через поврежденную магистральную вену шеи вводится катетер Nelatonв правую полость сердца и через него большим шприцем производят отсасывание переполненной воздухом кро-

ви. Следует твердо помнить, что сжимаемый воздух представляет большее препятствие кровообращению, чем несжимаемая кровь.

Вмешательства на щитовидной железе

Щитовидная железа является наиболее изученным эндокринным органом. Kocherосновательно разработал научные основы хирургии щитовидной железы, за что в 1909году и был удостоен Нобелевской премии. С его именем связаны и кровоостанавливающие зажимы, применявшиеся при этих операциях. Результаты оперативных вмешательств за последние десятилетия во многом улучшились. Операционная смертность на сегодня ниже 1%.Улучшение результатов оперативного лечения основывается на фундаментальных знаниях в области физиологии, патологии и терапии этого органа. Тщательно разработана медикаментозная предоперационная подготовка и профилактика послеоперационного рецидива.

В течение последнего десятилетия показания к струмэктомии значительно сузились. Резекция увеличенных в размерах тканей щитовидной железы (зоб) должна производиться только тогда, когда консервативное лечение становится безрезультатным, зоб оказывает давление на окружающие ткани и органы, вещество железы становится узловатым или когда возникает подозрение на малигнизацию.

Хирургическая анатомия щитовидной железы

В процессе эмбрионального развития щитовидная железа происходит из выпячивания краниального конца эпителия закладки кишки. Это зачаточное место соответствует позднее слепому отверстию корня языка. Эпителиальные зачатки превращаются в выстланный эпителием щитовидно-гортанный проток, который потом полностью запустевает. Из остатков его нижней части происходит пирамидальная доля и перешеек. Знание вопросов эмбрионального развития помогает разобраться в большом числе врожденныханомалий развития щитовидной железы,которые нередко только во взрослом возрасте вызывают возникновение различных расстройств. Чаще всего встречаются следующие:

— Посредине вещества корня языка развивается шаровидное опухолеобразное образование:струма корня языка.

— Открытый щитовидно-гортанный проток в виде кисты или во всю свою длину в виде свища. Техника операции описана на стр. 29.

Рис. 2-17. Топография щитовидной железы, 1. Вид сбоку

Рис. 2-18. Топография щитовидной железы, II. Вид сзади

Рис. 2-19. Топография щитовидной железы. III. Поперечное сечение

Анатомическое расположение щитовидной железы, окружающих ее органов и тканей представлено нарис. 2-47—2-19.Опасности, возникающие во время оперативного вмешательства, объясняются тесной связью железы с крупными сосудами и возвратным нервом. Кровоснабжение железы чрезвычайно обильное. Через щитовидную железу нормальной структуры протекает в минуту 40—60млкрови, при повышенной функции железы это количество может достигать даже1000мл1мин.

Подготовка к операции

Основным условием успешности операции является хорошая медикаментозная подготовка к ней. Наилучший эффект при этом получен у больных с гипертиреозом от комбинированной дачи тио-урацила и йода. Многие врачи отдают преимущество производным меркаптоимидазола. При улучшении состояния больного можно начать давать йод в форме раствора Пламмера.

Rp. Tinct. jodi 5,0 Kalii jodati 10,0 Aquae dest. ad 100,0

Одна капля раствора содержит 4,5мгйода. Начальная доза в 1—3капли 3раза в день постепенно может быть доведена до трехкратной дачи по 10—15капель в день.

При комбинированной терапии тиоурацил способствует прекращению тиреотоксикоза, хотя косвенно и повышает секрецию ТСГ, вызывает разбухание щитовидной железы, ее обильное кровоснабжение. Йод же тормозит эффект ТСГ и тем самым уменьшает васкуляризацию железы. Последняя уменьшается, становится твердой на