ния воздушной эмболии. Стенки вен тонки и легко рвутся, а потому при их пережатой и лиги-ровании необходимо соблюдать осторожность.

Если есть возможность, то повреждение внутренней яремной вены закрывают сосудистым швом. При этом некоторое сужение просвета сосуда в области шва не имеет особого значения. В случаях, когда повреждение вены обширно или возникла инфекция раны, ушивать рану сосуда не рекомендуется. Разорванную внутреннюю яремную вену не следует захватывать сосудистым зажимом. То же самое касается и наложения пристеночной лигатуры. При пробуждении больного от наркоза и при повышении венозного давления лигатура может легко соскочить.

Вену следует выделить препаровкой и за пределами повреждения перевязать. Так как выделение вены препаровкой занимает много времени и есть опасность возникновения воздушной эмболии, при повреждении сосуда в нижней трети шеи следует применить следующий прием. Поврежденная вена или надежно прижимается ассистентом, или надежно и туго тампонируется. Затем производится срединная стернотомия, выделяется верхняя полая вена и берется на турникет. После этого раскрывается рана шеи, выделяется внутренняя яремная вена выше и ниже ее повреждения, где при созданной таким образом страховке спокойно перевязывается. Таким надежным приемом можно предупредить возникновение воздушной эмболии (Littmann).После перевязки внутренней яремной вены могут быть некоторое время головные боли. Других неприятностей перевязка этой вены не причиняет, так как отток крови идет по коллатералям к внутренней яремной вене противоположной половины шеи и к венам спины.

Профилактика и хирургическое лечение

Предупреждение.Каждая операция на шее должна производиться при широком разрезе и достаточном доступе, что может предупредить от возможности повреждения магистральных сосудов. Хороший доступ, тщательная анатомическая препаровка с атравматичной техникой оперирования являются при операциях на шее самыми надежными методами, предупреждающими возможность развития всяких осложнений.

Временная остановка кровотечения.После пережатая пальцем кровоточащего места, послойно препарируя, расширяют операционную рану. Поврежденное место широко раскрывается.

Окончательная остановка кровотечения.В ране находят кровоточащее место и поступают в зависимости от характера этого повреждения. Не следует забывать, что венозное кровотечение из магистрального сосуда значительно опаснее артериального, так как

— из вены большого диаметра вытекает под низким давлением .много крови, затопляющей

всю рану так, что в ней ничего не видно; из артерии кровотечение струйное, и видно место повреждения сосуда;

— тонкостенную вену значительно труднее захватить кровоостанавливающим зажимом и легче надорвать, чем артерию с эластичной стенкой;

— при закрытии повреждения вены опасно возникновение воздушнойэмболии; ошибочно мнение, что при сильном кровотечении из вены воздушной эмболии не возникает. Кровь вытекает из периферической части обрывка вены (ближе к голове), тогда как в центральную зияющую часть поврежденного сосуда засасывается воздух, поступающий в правую половину сердца;

— за исключением общей и внутренней сонных артерий на шее можно перевязать все другие артерии и вены. Поврежденный сосуд препарируют в обе стороны на несколько сантиметров от кровоточащего места, центральнее и к периферии освобождая от окружающих тканей и обеспечивая необходимую длину культи после перевязки сосуда.

Повреждения нервов шеи

Механизм повреждений нервов, проходящих на шее, может быть различным. Это могут быть тупая травма, колотая рана, резаная рана, огнестрельная, может быть нанесено повреждение и во время оперативного вмешательства. При закрытом повреждении нервы раздавливаются и могут также разрываться. При открытом ранении чаще встречается их разрыв(К. А. Григорович). Плечевое сплетение может быть разорвано или даже вырвано у своего основания. Повреждение шейного сплетения или диафрагмального нерва парализует половину диафрагмы. При травме гортани могут быть повреждены волокна нервов, иннервирующих голосовые связки. Травматическое или оперативное двухстороннее повреждение блуждающего нерва может привести к мгновенной смерти вследствие остановки дыхания и сердечной деятельности. Во время операции нельзя захватывать пинцетом или пережимать зажимом блуждающий нерв.

В свежей, хорошо доступной обзору ране может быть наложен первичный шов поврежденного нерва после обнаружения его обрывкоь. При закрытых повреждениях в особенности показано освобождение нерва. Если имеются какие-то трудности или хирург недостаточно опытный, то шов нерва не предпринимается, и рана послойно закрывается. Через 4—6недель после ранения находят концы разорванного нерва и накладывают вторичный шов. Рекомендуется, однако, предварительно тщательно обследовать больного, так как пульсирующая гематома или ложная аневризма могут явиться причиной пареза.