Рис. 2-55. А) Справа —неполное шейное ребро, В) слева— W^m таЙт ^^

Рис. 2-56. Надключичный доступ для подхода к шейному ребру слева

редней поверхности передней лестничной мышцей и диафрагмальным нервом отводят в сторону(рис. 2-55).

Шейное ребро удаляют следующим образом: ребро отпрепаровывается от окружающих тканей по всей его длине острым путем(рис. 2-56).Полностью освобожденное ребро (вместе с надкостницей!) захватывается костодержателем и отсекается реберными щипцами рядом с поперечным отростком позвонка. Затем удаляется окружавшая шейное ребро соединительная ткань, проходящая от кончика шейного ребра к первому ребру. Нельзя допустить оставления надкостницы, из которой может затем развиться костная ткань. После удаления шейного ребра и окружающей его соединительной ткани исследуют величину пространства (треугольника) между лестничными мышцами, где проходит сосудисто-нервный пучок. Если это пространство сужено, тогда рассекают и даже иссекают участок передней лестничной мышцы в 1—2смнепосредственно рядом с местом ее прикрепления к первому ребру.

Скаленотомия

Суженное пространство между лестничными мышцами, как это только что упоминалось, может быть расширено рассечением передней лестничной мышцы. Для самостоятельного проведения этого вмешательства (не сочетающегося с удалением шейного ребра) производят над ключицей и параллельно ей кожный разрез длиной 6—8см. После пересечения платизмы выделяют наружную яремную вену и отводят ее в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Затем отводится медиально нижняя часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кзади от наружной яремной вены расположена передняя лестничная мышца. Жировая клетчатка, находящаяся впереди этой мышцы, отводится в сторону после ее отделения. Передняя лестничная мышца осторожной препаровкой острым путем отделяется от внутренней яремной вены (медиально), подключичной артерии и плечевого сплетения (латерально), щитовидного ствола (дорзально) и диафрагмального нерва (вентрально). После этого мышцу обходят пальцем и отсекают ее от места прикрепления к первому ребру, иссекая из нее участок около 2см (рис. 2-57).

После пересечения передней лестничной мышцы первое ребро, лишаясь подтяжки этой мышцей, несколько опускается книзу. Если такого опускания не произойдет, то следует иссечь гру-динный участок этого ребра длиной около 5см. Этим будет устранена анатомическая причинная основакостно-клавикулярного синдрома.

Независимо от того, какая методика операции применялась при синдроме верхней апертуры, в конце вмешательства нужно проверить возможные участки стенозирования вне пространства между лестничными мышцами и к периферии от них —постстенотическую дилятацию подключичной артерии. Нередко кроме наружной компрес-

Рис. 2-57. Скаленотомия: пересечение передней лестничной мышцы с левой стороны

Кожа и подкожная жировая клетчатка рассекаются, отчасти рассекается и большая грудная мышца, тем самым вскрывается 1ребро. Периост отсекается по ходу ребра, обычным способом (см. стр. 83)субпериостально резецируется как можно более длинный отрезок 1ребра (8—10см). Нужно следить за тем, чтобы грудная полость не растянулась. Если это все же случится, попавший в нее воздух в конце операции необходимо отсосать.

Оставшаяся после резекции задняя часть ребра опустится, но и это не сузит ключичного пространства.

Операция заканчивается сшиванием большой грудной мышцы и закрытием кожной раны.