Злокачественные опухоли

когда пальпируемого лимфатического узла нет, но исключить злокачественный процесс или системное заболевание нельзя (например, при болезни Бека). При этих диагностических трудностях может помочь удаление и гистологическое исследование лимфатических узлов, расположенных перед передней лестничной мышцей. Это исследование иногда помогает диагностировать метастаз скрыто протекающей опухоли легкого или раннее метастазирование первичной опухоли другой локализации. Эта методика была разработанаDaniels (1949).

Больного располагают на операционном столе в положении на спине, под плечи подкладывается подушка, голова отклоняется в противоположную операции сторону. Плечо и лопатка оперируемой стороны отводятся кзади и книзу. Разрез длиною 4—5смпроводится от середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади на два поперечных пальца выше ключицы. После пересечения платизмы и поверхностной фасции шеи подходят к наружной яремной вене. По ходу вены рассекаются окружающие ее фасции, вена от--препаровывается, смещается и удерживается у края операционной раны. При необходимости этот сосуд рассекается между двумя лигатурами.

Передняя лестничная мышца располагается в треугольнике, образуемом грудино-ключично-сосцевидной мышцей, нижней частью подъязычно-лопаточной мышцы и ключицей. Эту мышцу можно различить по ее прикреплению к бугорку передней лестничной мышцы первого ребра. Фасцию рассекают по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы мобилизовать эту мышцу и оттянуть ее тупым крючком в медиальном направлении. На дне раны поперечно рассекают расположенную сзади грудино-клю-чично-сосцевидноЙ мышцы среднюю фасцию шеи. Из-под фасции сразу же начинает выступать жировая клетчатка, лежащая впереди лестничных мышц. Эту жировую клетчатку захватывают инструментом и тупо отпрепаровывают в медиальном направлении, вплоть до внутренней яремной вены, и книзу до подключичной вены. Такую пре-паровку продолжают и в латеральном направлении и кверху до подъязычно-лопаточной мышцы. Проходящая в жировой клетчатке подлопаточная артерия перевязывается между двумя лигатурами. Жировая клетчатка отпрепаровывается и отсекается от передней лестничной мышцы и направляется на гистологическое исследование. Производя это вмешательство, нужно помнить о возможности повреждения диафрагмального нерва. При левостороннем доступе в непосредственной близости от венозного угла следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить грудной проток. При правостороннем же доступе надо избегать повреждения правостороннего лимфатического протока.

Рис. 2-46. Лимфатическая система шеи

Ряс. 2-47. Доступ на шее для удаления лимфатических узлов единым блоком, 1. Кожный разрез

может быть также удален), подъязычный нерв, лестничные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, и утолщение головки.

Принцип современной, широко распространенной операции по Roux—Bergerзаключается в следующем:

От верхушки сосцевидного отростка в направлении к подъязычной кости и оттуда в направлении к кончику подбородка проводится дугооб-

Рис. 2-48. Доступ на шее для удаления лимфатических узлов единым блоком, II. Лоскут для удаления единым блоком отпрепарирован

разный (изгибом вниз) разрез. От середины этого разреза вертикально вниз, отступя от ключицы на два поперечных пальца, в обе стороны проводят второй разрез (рис. 2-47). После пересечения платизмы кожно-мышечный лоскут широко отпрепаровывают в обе стороны и отворачивают подобно створкам открытой двери.

Затем отсекают от места прикрепления к грудине и ключице грудино-ключично-сосцевидную мышцу, отпрепарируя ее вместе с лимфатическими узлами в надключичной области. Мышца отводится в сторону, рассекается сосудистое влагалище, от общей сонной артерии отделяют внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Вену пересекают между двумя лигатурами. При этом центральная часть перевязывается двумя лигатурами у центрального места ее деления. Эта мера предпринимается для предупреждения воздушной эмболии, возможной в ходе операции при случайном повреждении одной из вен шеи. Затем над местом своего прикрепления к лопатке отсекается подъязычно-лопаточная мышца. Мышца вместе с внутренней яремной веной и глубоко-лежащими сзади нее шейными лимфатическими узлами широко отпрепаровывается кверху, вплоть до подъязычной кости. На этом уровне пересекается верхний конец подъязычно-лопаточной мышцы.

Общую и внутреннюю сонные артерии, блуждающий нерв и нисходящую ветвь подъязычного нерва стараются не повредить. Однако при необходимости наружную сонную артерию пересекают дистальнее отхождения верхней щитовидной артерии, чтобы удалить расположенные сзади нее лимфатический узлы. Добавочный нерв рассекают вблизи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по возможности сохраняя ветвь этого нерва, иннервирующего трапециевидную мышцу. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отпрепаровывают до сосцевидного отростка, где ее отсекают от кости этого отростка. В удаляемый препарат попадают единым блоком лопаточная мышца и заднее брюшко двухбрюшной мышцы.

Рассекается капсула подчелюстной железы. Железа вылущивается и удаляется вместе со всеми окружающими ее подбородочными и подчелюстными лимфатическими узлами. При этом перевязываются и пересекаются лицевые артерия и вена. Подъязычный нерв стараются оставить неповрежденным. В заднем углу обширной раны перевязывается и рассекается позадичелюстная вена. Затем отпрепаровывается внутренняя яремная вена вместе с окружающими ее лимфатическими узлами. Эта вена выделяется, перевязывается и пересекается между двумя лигатурами вблизи от основания черепа (рис. 2-48). Весь

Рис. 2-49. Денервация каротидного синуса, а) Линия разреза, б) выделение, в) периартериальная денервация

ной артерии. В этой части разветвления общей сонной артерии рассекается адвентиция, после чего ее удаляют вместе с каротидным клубком и находящимися в развилке сонной артерии нервными волокнами(рис. 2-49).

Экстирпация опухоли каротидного клубка (хемодектомы)

Опухоли, исходящие из вещества каротидного клубка, называют хемодектомами. Это название обусловлено тем, что опухоль исходит из хемо-рецепторной ткани железы. Раннее удаление опухоли имеет то преимущество, что опухоль не успевает плотно срастись с окружающими тканями и стенкой сонной артерии. Поэтому операция в этот период с точки зрения повреждения стенки сонной артерии менее опасна.

При значительных размерах опухоли, расположенной в бифуркации сонной артерии, разрез проводят косо по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При опухоли меньших размеров производят поперечный разрез в пределах треугольника сонной артерии. Величина разреза должна быть достаточной для хорошего доступа к свободно лежащим частям сонной артерии на несколько сантиметров выше и ниже опухоли. Эти участки сонной артерии выделяются и при необходимости (повреждение стенки сосуда и кровотечение) пережимаются.

Вмешательство начинают с выделения сосуда и взятия его на турникет. Опухоль отпрепаровы-вается вместе с адвентицией от стенки сосуда. При этом необходимо обращать внимание на то, чтобы не была повреждена средняя сосудистая оболочка. Если опухоль прочно сращена с внутренней сонной артерией, даже при большой осторожности, соблюдаемой во время препаровки, не всегда удается избежать повреждения стенки сосуда. Удаление хемодектомы должно производиться хирургом, который имеет достаточный опыт в хирургии сосудов и, в частности, в реконструкции бифуркации сонной артерии. Это необходимо потому, что при повреждении в этой области и возникновении кровотечения наложение лигатуры может привести к гибели больного.

Операции при гнойных процессах шеи

Поверхностные гнойные процессы

Фурункулы и карбункулы чаще локализуются в затылочной области шеи. Применение антибиотиков в значительной мере упростило лечение поверхностных гнойных процессов. Фурункул обычно исчезает при местном применении антибиотика и влажной повязки в течение нескольких дней. Гнойный стержень быстро отторгается, необходимости в разрезе не возникает. До появления антибиотиковкарбункул шеибыл грозным