Рис. 2-45. Трахеостомия. Введение канюли

Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии, как синтетические, так и металлические канюли разных размеров, а также стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии.

Рану сужают наложением швов по обеим ее сторонам. Этим предупреждают возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают смену трубки.

Техника нижней трахеотомии

У детей грудного и раннего детского возраста анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно. Поэтому в таких случаях производят нижнюю трахеотомию.

Вмешательство производят подобно верхней трахеотомии. Обычно проводят срединныйвертикальный разрезот нижнего края перстневидного хряща до вырезки рукоятки грудины. После рассечения срединной фасциальной белой линии растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично ли-гируют и рассекают. У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку. Перешеек щитовидной железы ретрофасциально от-препаровывается от трахеи и оттягивается крючком кверху. Далее операция производится, как при верхней трахеотомии.

Осложнения при трахеотомии

Осложнения при трахеотомии можно разделить на три группы: 1)возникающие во время операции; 2)причиняемые канюлей; 3)возникающие после того, как канюля удалена.

Повреждения органов шеи, которые могут воз. никнуть при трахеотомии, уже были описаны-Наиболее опасными являются повреждения^круп-ных кровеносных сосудов. При этом пострадавший может в течение нескольких минут погибнуть от кровотечения или воздушной эмболии. Повреждение пищевода может произойти в том случае, когда кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через заднюю стенку и проникнет в присвет пищевода. Это отверстие зашивают обычно 1—2 серозными швами. Тяжелых осложнений, как правило, не наступает.

Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасностькровотечения.Это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плече-головного ствола (Potondy, Budvari, Gabor, 1966).В патогенезе аррозионного кровотечения играют роль два фактора.

1)Начальная часть канюли размером 1—2см, расположенная между кожей и трахеей, лежит вблизи от плече-головного ствола. Пульсирующий сосуд, касаясь жесткой стенки трахеотомической канюли, сокращается от 70до 80раз в минуту, ударяясь о стенку канюли постепенно все больше и больше, повреждаясь, вплоть до раз рыва. Следовательно, повреждение сосуда происходит не внутренним концом канюли через переднюю стенку трахеи, как это иногда считают, а наружной подкожной частью, находящейся вне трахеи (аррозионный синдром Potondy).Наступающее вследствие некроза стенки сосуда кровотечение возникает обычно на 1 - 2неделе после трахеотомии и введения в трахею канюли.

2)Аррозионное кровотечение может возникнуть вследствие развития инфекции, которая благоприятствует разрушению уже механически поврежденной стенки сосуда.

Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение этих осложнений является задачей лярингологов.

Закрытие трахеостомы

Канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени. Кактоль-ко состояние больного и его кардиореспиратор-ные функции позволят, начинают производить де-канюляцию. Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос, восстанавливают возможность говорить, применяя т. н. тренировочную канюлю. Это чаще всего удается на протяжении нескольких дней. Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается. Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой и через несколько дней затягивается.

Вмешательства при опухолях шеи

Опухоли шеи бывают различного происхождения и нередко об их злокачественном или доброкачественном характере можно судить только во время операции, после гистологического исследования.

Перед удалением опухоли шеи необходимо выяснить характер процесса (злокачественный или доброкачественный). Выстланные эпителием с многочисленными ходами и углублениями носоглоточные отделы лицевой части черепа и шеи (рот, нос, придаточные пазухи, глотка и миндалины) нередко содержат первичную карциному, которая протекает совершенно бессимптомно, хотя в лимфатических узлах шеи уже есть метастазы. На шее метастазы встречаются значительно чаще, чем доброкачественные опухоли. Доброкачественный характер опухолей шеи может быть подтвержден с известной вероятностью лишь в том случае, если в ротовой и носовой полостях, глотке и щитовидной железе карцинома не обнаружена.

Доброкачественные опухоли

К этой группе доброкачественных опухолей принадлежит, например, врожденная гигрома, описание хирургического лечения, которой было дано на стр. 31.Другие опухоли, как, например, фибромы, невриномы, нейрофибромы (болезнь Реклингаузена), гемангиомы, остеомы, хондромы и липомы встречаются на шее так же часто, как и на других частях человеческого тела. Большинство этих опухолей небольшого размера, их появление сопровождается лишь нарушениями косметического порядка. Удаляют эти опухоли в целях диагностики или же когда они оказывают давление на окружающие ткани, вызывая боль.

Липомы, липоматоз

В хирургическом отношении заслуживают внимания очерченные или диффузные липомы затылочной части шеи, иногда достигающие значительных размеров. Удаление хорошо очерченной липомы шеи не представляет особых трудностей, даже если она очень больших размеров и находится под выйной фасцией. Иначе обстоит дело с удалением диффузной липомы шеи. При этом виде липоматоза жировая клетчатка затылочной

части в форме подушки, воротникообразно выступая и деформируя, полностью обезображивает шею. Это диффузное жировое разрастание известно также под названием жирового затылка(Modelling).Находящаяся под выйной фасцией масса жировой ткани не имеет капсулы, а окружает и прорастает затылочные мышцы. Однако это прорастание не сопровождается столь плотным сращением, как при злокачественной опухоли. Липоматоз начинается в затылочной части, может опуститься дальше и прорастать мышцы плечевого пояса, распространяясь на переднюю поверхность шеи и в подчелюстную область.

Удаление диффузной липомыявляется нелегкой задачей и нередко сопровождается значительной кровопотерей. Главным требованием является радикальность удаления опухоли. В противном случае остающаяся жировая клетчатка продолжает разрастаться, и липоматоз реци-дивирует. Эта операция не может быть произведена в амбулаторных условиях.

Больной под интубационным наркозом укладывается на операционном столе в положении на животе, с согнутой кпереди головой, под грудь подкладывается подушка. Благодаря этому положению затылочная часть шеи удобно выступает для проведения операции. В целях радикальности вмешательства отграничение операционного поля операционным бельем производится в широких пределах. Остаются открытыми хорошо выбритая затылочная часть головы, плечи и лопаточная часть спины. Разрез производится в попе--речном направлении над наиболее выступающей частью опухоли. После рассечения выйной фасции сверху и снизу образуется большой кожно-фасциальный лоскут, одновременно освобождающий весь массив опухоли. Жировую опухоль захватывают щипцами, приподнимают и иссекают скальпелем вместе с мышечными волокнами, пронизанными жировой тканью. Должны быть удалены даже мельчайшие частицы жировой ткани. Кровоснабжение затылочной области весьма обильное. Поэтому оперативное вмешательство на всем его протяжении может сопровождаться большим кровотечением, которое должно быть последовательно остановлено. Производя тщательный гемостаз, надо использовать как можно меньше шовного материала, так как на большой раневой поверхности не рекомендуется оставлять много 'инородной ткани. Небольшие кровоточащие места электрокоагулируют и только при более значительных кровотечениях из сосудов большего калибра производят лигирование или про-шивание.

После тщательного гемостаза иссекают избыточный участок кожи. Кожу надо удалять в таких размерах, чтобы после соединения краев операционного разреза не образовалась свисающая кожная складка и не было бы излишнего напряжения краев раны. Из дополнительного разреза в раневую полость заводят дренажную трубку, которую затем соединяют с отсосом.