Операции при злокачественных опухолях щитовидной железы

Лечение, предпринимаемое при малигнизации опухоли щитовидной железы, начинается с хирургического вмешательства. Объем вмешательства определяется в зависимости от характера тканей опухоли, ее распространенности и размеров.

Тотальная экстирпация доли, пораженной злокачественной опухолью, является наименьшим по объему вмешательством. Так как в 30%случаев подтверждается мультицентрическое происхождение опухоли, рекомендуется производить обширную резекцию и второй доли железы. Остающиеся предположительно опухолевые клетки могут быть уничтожены радиоактивным йодом. Иногда от тотальной экстирпации щитовидной железы отказываются, опасаясь двухстороннего повреждения возвратного нерва. Однако при умелом обращении и хорошей операционной технике этого осложнения можно избежать.

Исходя из данных современных радиоизотопных исследований, считают, что рак щитовидной железы должен оперироваться радикально, и во всех случаях надо производить тотальную тиреоидэктомию. Только после этого можно лечить предполагаемые или обнаруженные в послеоперационный период метастазы изотопами. Если операция недостаточно радикальна, то остатки щитовидной железы снижают терапевтический эффект изотопов, способствуя их разрушению.

Лечение опухоли, проникающей через капсулу щитовидной железы, принципиально должно основываться на тотальной экстирпации.Радикальность операции может быть повышена за счет двухстороннего удаления шейных лимфатических узлов (см. стр. 55).Это удаление предусматривается в пределах разумных границ, определяемых соответственными знаниями хирурга. Послеоперационная лучевая терапия зависит от характера опухоли.

Осложнения, возникающие во время и после струмэктомии

Применение интубационного наркоза исключило опасность возникновения асфиксии во время струмэктомии. 8послеоперационный период эта опасность остается и связана не только с двухсторонним повреждением возвратного нерва. Опасность удушья может возникнуть в послеоперационный период в связи с нарушением ригидности трахеальной трубки (трахеомаляция). Однако истиннаятрахеомаляция,к счастью, встречается редко. Чаще она вызывается искусственным путем из-за грубых и ошибочных действий.

Опасность воздушной эмболии особенно велика на определенных этапах операции. Однако при осторожном, тщательном оперировании этой опасности можно избежать. Следует неукоснительно

соблюдать следующие правила: вмешательство должно проводиться под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией под повышенным давлением, а пересекаемые вены надежно лигироваться. При случайном повреждении вены поврежденный участок немедленно прижимается пальцем. Если, несмотря на все меры предосторожности, все же возникнет воздушная эмболия, то больного могут спасти необходимые реанимационные мероприятия.

Одним из угрожающихпослеоперационныхосложнений являетсякровотечение.Гематома может сдавить воздухоносный или пищеварительный тракт, способствовать развитию раневой инфекции. Даже после рассасывания гематомы кожа и поверхностные ткани шеи уплотнены и неподатливы. Поэтому рекомендуется под интубационным наркозом опорожнять послеоперационные гематомы после перевязки сосуда, являющегося источником кровотечения (культя верхней щитовидной артерии?). Рану закрывают после введения в нее дренажа для отсасывания.

Редким осложнением при резекции струмы является повреждение пищевода и трахеи.Однако это осложнение может возникнуть при оперативных вмешательствах по поводу рака щитовидной железы. Устранение таких повреждений не представляет особых технических трудностей (см. стр.150и стр. 184).

Тиреотоксический криз —самое опасное осложнение, которое может возникнуть в послеоперационный период. Еще и сейчас оно в 25—30% случаев приводит к смерти больного (Kirchmair, Pfannenstiel).Лечение: большие дозы неорганических соединений йода внутривенно, гидрокортизон, антипиретические средства, физическое охлаждение, препараты резерпина, средства, бло-кирующие бетарецепторы, наперстянка, седативные препараты, антибиотики, парентеральное введение жидкости и необходимого количества калорий, а в очень тяжелых случаях —повторное переливание крови. Все это, конечно, -сознательная полипрагмазия.

Вмешательства на околощитовидных железах

Оперативные вмешательства на околощитовидных железах производят при первичном гипер-паратиреоидизме, вызванном аденомой, гиперплазией или карциномой.К клиническим симптомамгиперпаратиреоидизма относятся тяжелая форма недостаточности солей кальция в костях, рецидивирующие камни почек и нефрокальци-ноз. Обращает на себя внимание и возникновение у ряда пациентов язвы двенадцатиперстной кишки и острого или хронического рецидивирующего панкреатита. При лабораторных исследованиях у этих больных находят гиперкальцием^"), гипо-фосфатемию, гиперкальцурию и гнперфссфату-

рию (повышенный фосфатный клиренс). Характерно увеличение щелочной фосфатазы в сыворотке крови./

Экстирпация аденомы околощитовидной железы

Экстирпация эпителиальной аденомы околощитовидной железы относится к весьма эффективным операциям, после нее больной полностью выздоравливает. Первую такую операцию выполнил Mandl (1926).Сложность этой операции состоит в том, что аденома эпителиальных телец очень малых размеров и их локализация весьма варьирует(рис. 2-39).Для локализации эпителиальной аденомы околощитовидной железы в предоперационный период предпринимается сцин-таграфия радиоактивным селенметионином или селективная ангиография щитовидно-шейного ствола. Для определения локализации солитар-ной аденомы применяют также внутривенное или внутриартериальное введение толуидиновой синьки, окрашивающей аденому.

Поиски солитарной аденомы начинают свыделения щитовидной железы.Ориентиром может служить увеличение диаметра щитовидной артерии (аденома находится со стороны увеличенной в диаметре артерии). Поиски аденомы начинают экстракапсулярно по задней поверхности обеих долей щитовидной железы в типичных местах ее расположения(рис. 2-40).Если аденому в этих местах щитовидной железы не находят, то тогда на шее предпринимают поиск, начиная от осно-

Рис. 2-39. Аденома эпителиальных телец. Три зоны их локализации: А) верхняя шеи. В) нижняя шеи, С) медиастинальная

Рис. 2-40. Аденома эпителиальных телец на задней поверхности щитовидной железы

Рис. 2-41. Аденома эпителиальных телец,-находящаяся в веществе вилочковой железы. Удаление из шейного доступа

вания черепа до вырезки грудины. Бели в пределах шеи аденому не обнаруживают, то из шейного разреза разыскивают вилочковую железу, извлекают ее и резецируют. Аденома может оказаться в веществе вилочковой железы (we 2-41). " '

Если операция на шее безрезультатна, а клиническая картина и лабораторные данные указывают на эпителиальную аденому околощитовидной железы, то производятсрединную стер-нотомию,получая таким образом доступ в средостение, где в 10%случаев может находиться аденома. Kemingerи другие авторы считают необходимым немедленное вмешательство на средостении, если аденома не найдена на шее. С другой стороны, Mayorрекомендует производить ме-диастинотомию через месяц после вмешательства на шее. После стернальной медиастинотомии сле-