Рис. 2-36. Операция при рецидиве струмы, 1. Верхний гортанный нерв не должен быть перевязан (а, б)

ную резекцию. Достаточна перевязка небольших артерий, питающих паренхиму пирамидальной доли.

Возможен такжерецидив зоба, исходящий из верхнего полюсащитовидной железы. Причиной такого рецидива может быть оставленная при первой операции часть верхнего полюса с питающей его ветвью верхней щитовидной артерии, которая не была лигирована. В таком случае необходимо найти эту артерию, тщательно ее отпре-парировать, перевязать и резецировать верхний полюс. Если рецидивный зоб располагается близко от щитовидного хряща, то перед лигирова-нием и рассечением его сосудов надо убедиться в том, что верхний гортанный нерв не попал в лигатуру(рис. 2-36).Повреждение этого нерва безопасно, однако сопровождается неприятным изменением голоса.

Рецидив зоба боковой доли щитовидной железы

Рецидив зоба боковой доли щитовидной железы при технически правильно проведенной операции наступает редко. Этот рецидив может быть

объяснен недостаточной радикальностью произведенного вмешательства. Значительные рубцо-вые изменения после первого вмешательства сильно затрудняют проведение повторной операции, резко нарушая анатомические взаимоотношения в этой области Есть две возможности для удаления рецидивно измененного зоба. Выделение зоба можно произвести экстракапсулярно, как и при первой операции, чтобы резекцию произвести интракапсулярно. Второй вариант предусматривает с самого начала интракапсу-лярную резекцию. Решение принимается в связи с конкретными обстоятельствами, а также в зависимости от опыта применения этих вариантов оперирующим хирургом в конкретных условиях вмешательства.

Экстракапсулярная резекциярецидивного зоба боковой доли щитовидной железы не встречает особых трудностей, если удается найти необходимый слой и мобилизовать остатки доли щитовидной железы. Однако даже при идеальном выделении в нужном слое необходима особая осторожность. Рубцовые изменения могут нарушить обычное расположениевнутренней яремной вены ивозвратного нерва, ана совершеннонеожиданном для их нахождения месте может произойти повреждение скальпелем (рис. 2-37).Сосудистый шов поврежденной в этих условиях внутренней яремной вены не всегда удается. Более надежна перевязка этой вены выше и ниже места повреждения.

Об изменении направления и расположения возвратного нерва может свидетельствовать локализация нижней щитовидной артерии. Если ее

Рис. 2-37. Операция при рецидиве струмы, II. В связи с изменившимися анатомическими соотношениями могут возникнуть различные осложнения

Рис. 2-38. Операция при рецидиве струмы, III. Сокращение железы после перевязки питающей ее артерии (правая доля) и интракапсулярное удаление паренхимы железы (левая доля)

ветви уходят далеко кпереди по направлению к нижнему полюсу доли, то следует предполагать поблизости прохождение возвратного нерва. Если же из-за значительных анатомических изменений ориентироваться трудно, то в интересах предотвращения возможных повреждений рекомендуется перейти кинтракапсулярной резекции (рис. 2-38).Этот вариант вмешательства является вынужденным, но зато исключает возможность отмеченных повреждений. Интракапсулярно ножницами или острой ложкой удаляется измененная паренхима железы вплоть до внутренней поверхности капсулы. Этот вариант вмешательства осложнен сильной кровоточивостью паренхимы железы при удалении. Этой кровоточивости можно избежать перевязкой нижней щитовидной артерии в точке Fuchsigи Kemingerили De Quervain. При любом виде операций на щитовидной железе, будь то одно из первичных вмешательств или операция при рецидиве зоба, всегда следует учитывать, что кровоснабжение железы на 80% обеспечивается за счет четырех сосудов (по два с каждой стороны): верхних и нижних щитовидных артерий. Верхняя щитовидная артерия является первой ветвью наружной сонной артерии. Нижняя щитовидная артерия исходит из подключичной артерии через щитовидно-шейный ствол на поперечный палец выше ключицы, сзади от внутренней яремной вены и кнаружи от позвоночной артерии. Нижняя щитовидная артерия поднимается кверху,проходя кзади от общей сонной артерии,поворачивается медиально, достигая нижне-боковой поверхности щитовидной железы.

При неожиданно возникшем сильном кровотечении, в особенности если его источником является культя крупных сосудов, погрузившаяся в глубине угла раны, не следует пытаться остановить его, стараясь захватить кровоостанавливающим зажимом всю массу плохо различаемых и недостаточно дифференцируемых тканей. Захва-тывание вслепую может привести к тяжелому попутному повреждению проходящих рядом образований. Кровоточащее место придавливают пальцем или тампонируют и вне кровоточащего места выделяют ведущий к нему сосудистый ствол (верхняя или нижняя щитовидная артерия) и перевязывают его.

Вмешательства при особых незлокачественных формах зоба

Врожденный зоб

Врожденный зоб иногда обнаруживается у новорожденных в тех случаях, когда мать ребенка во время беременности принимала йодистые препараты. Зоб может вызвать у новорожденного тяжелые расстройства дыхания, которые затем быстро проходят. Если нарушения дыхательной функции настолько тяжелые, что угрожают жизни новорожденного, то необходимо немедленно произвести рассечение перешейка щитовидной железы (истмотомия), а в исключительно тяжелых случаях даже иссечь небольшой его участок. Трахеостома для устранения нарушений дыхания никогда не должна накладываться.

Медиастинальный и интраторакальный зоб

Исходя из соображений технического порядка, медиастинальный и интраторакальный зоб различают по следующему признаку: определяют, какая часть щитовидной железы находится в грудной полости —измененная щитовидная железа полностью или только часть отшнуровав-шейся железы, соединенная с шейной ее паренхимой в виде песочных часов.

Интраторакальный зоб представляет собой четко отграниченное опухолевидное объемное образование, природу которого нередко можно установить только путем гистологического исследования. Расположение зоба определяет характер оперативного доступа. Резекцию зоба, расположенного в переднем средостении, производят из срединной стернотомии (см. стр. 85).Зоб, расположенный позади торакальной части трахеи и пищевода, иногда достигающий значительных размеров и сдавливающий окружающие органы, нарушая их функцию и вызывая тяжелые расстройства дыхательной функции, может быть выделен и удален только из передне- или задне-боковой торакотомии.