Противопоказания к применению нитратов

Абсолютные

Относительные

Аллергия на нитраты, ↑ чувствительность к нитратам, гипотензия, шок, ОИМ с ↓ КДДЛЖ, левожелудочко-

вая недостаточность (↓ КДДЛЖ), тампонада сердца,

гиповолемия (100/60 мм рт ст).

Склонность к ортостатическим реакциям, гипотензия, ↑ внутричерепное давление, геморрагический инсульт, выраженная закрытоугольная глаукома.

Амилнитрит (амп. 0,5мл)

Натрия нитрит (NaNО₂)

Желтоватая прозрачная летучая жидкость с фрукто-вым запахом. Легко воспламеняется. Пары на возду-хе взрываются. При вдыхании (по 5-10кап.) расши-ряет сосуды (в т.ч. коронарные) и купирует приступ. Через 30-60сек - ↓ САД, расширение сосудов лица (покраснение), ГМ (головная боль). Действует ≈ 5мин.

Используется редко только при отсутствии других ЛВ

Гигроскопичные кристаллы со слабым желтоватым оттенком.

Эффект развивается медленнее, чем при применении амилнитрита, но более продолжительно.

Применение:

При отравлении синильной кислотой и ее солями (нитриты восстанавливают гемоглобин в метгемоглобин, связывающий ион CN → предотвращение поражения дыхательных ферментов).

Взрослым по 2-3кап. На платок. Повторно до общей дозы 0,5-1мл. Детям (старше 5 лет) по 1-2 кап.

Применение:

При стенокардии, спазме мозговых сосудов:

По 0,1-0,2г в 0,5% растворе (ДВР=0,3, ДВС=1,0).

При отравлении цианидами:

в/в 1-2% раствор 10-20мл.

↓ Потребности в кислороде миокарда

↑ Доставки кислорода к миокарду

Расширение вен

(в основном)

большого круга кровообращения →

↓ ВД (преднагрузка) →

↓ РС → ↓ Qо₂

Расширение артерий большого круга кровообращения →

↓ АД (постнагрузка) →

↓ РС → ↓ Qо₂

↓ Пред- и постнагрузки →

↓ Экстраваскулярной компрессии →

расширение крупных коронарных сосудов

↓ Центральные звенья коронаросуживающих рефлексов → Расширение крупных коронарных артерий →

↑ коллатерального коронарного кровообращения (ККК)

Применение:

при всех формах стенокардии.

Головная боль

– следствие расширения церебральных сосудов и растяжения окружающих тканей. В первые дни приема нитрата. Позже к этому эффекту развивается толерантность.

Головокружение

– следствие гипотензии более, чем на 10-15 мм рт. ст. от исходного уровня.

При в/в введении развивается у 18% больных и зависит от скорости инфузии.

Ортостатический коллапс

– головокружение с обмороком. Не применять стоя сублингвально (таб., аэроз.).

Высокий риск при приеме с алкоголем, диуретиками, при высокой температуре воздуха.

Брадикардия

– результат активации n.Vagus. При в/в введении у 4% больных. При ОИМ нитроглицерин противопоказан!, т.к. вызывает ↓ АД и ↓ ЧСС.

Тахикардия

– результат рефлекторного ↑ СНС (нитраты в неодинаковой степени) более, чем на 10-12уд/мин по сравнению с исходом. При в/в введении у 1% больных.

Метгемоглобинемия

– редко, при частом и длительном приеме пролонгированных нитратов и при в/в

введении в высоких дозах и длительной инфузии.

Обострение глаукомы

– результат расширения сосудов глаза.

Взрывоопасность

– результат испарения спирта из нитроглицерина.

Местное жжение

– результат местного раздражающего действия: жжение под языком при рассасывании таблеток нитроглицерина.

Онемение слизистой оболочки рта

– результат местного раздражающего действия на слизистую оболочки рта (аэрозоли).

Контактный дерматит

– результат местного раздражающего действия на кожу (ТТС, мази).

Замедление скорости реакции

– результат действия на ЦНС (учитывать при вождении автомобиля).

Синдром отмены

– после курсового лечения и внезапного прекращения введения нитроглицерина (↑ РААС: ↑ ОПС, ↑ ЧСС, ↑ АД).

Толерантность

– результат истощения S-Н групп цистеина, ↓ активности ГЦ, цГМФ, и NO в тканях (нитраты в течение 2-х месяцев вызывают снижение эффекта у 66,6% больных и укорочение действия у 100% больных. Чаще развивается при приеме пролонгированных форм, в т.ч. мазей, пластырей и ТТС. Чем больше доза, тем больше вероятность развития толерантности.

Профилактика толерантности

Помощь при развитии толерантности

- Прерывистый прием (через 10 – 12 час): перед физической нагрузкой (тринитролонг, нитросорбит), не применять ночью.

- Ассиметричное назначение (интервальная терапия): утром и вечером, утром и днем, утром или вечером при дневных или ночных приступах.

- Чередовать (но не комбинировать) нитраты с ЛВ другого механизма действия: АПФ-блок., Са⁺⁺-блок., β-блок., ментолом.

- Использовать ЛВ, действующие не менее 4-12 час, т.к. чем чаще приемы, тем быстрее толерантность и чем больше доза, тем быстрее толерантность.

- Увеличение дозы дает временный эффект.

- Отменить нитрат на 3 – 5 дней.

- Назначить донаторы S-Н групп: ацетилцистеин, метионин, каптоприл, периндоприл (потенцируют действие нитратов), гидралазин (подавляет метаболизм ЭРФ).

Эффекты

Верапамил

Нифедипин

Коронарный кровоток

АД

ЧСС

А-В проводимость

Qо₂

↑

↓

↓

↓

↓

↑↑

↓↓

↑

-

↑

Верапамил

↓

↓ вход Са⁺⁺ → ↑ тропонин-тропомиозиновое торможение → ↓ взаимодействие актина с миозином → ↓ сокращение → ↓ Qо₂

Верапамил

↓

↓ взаимодействие Са⁺⁺ с кальмодулином → ↓ киназа легких цепей миозина → ↓ тонус мелких коронарных артерий → ↑ доставка О₂