Занятие 6. Желчный пузырь, поджелудочная железа.

1. Основная функция желчного пузыря - концентрация желчи. Желчнокаменная болезнь — это нарушение процесса концентрации желчи.

2. Доступ при выполнении холецистэктомии чаще всего лапароскопический, реже - лапаротомический. При лапароскопии используют углекислый газ.

3. При холецистэктомии пересекают пузырный проток и пузырную артерию. Пузырную артерию находят в треугольнике Кало.

4. Треугольник Кало имеет 3 стороны: пузырный проток, печеночный проток, печень. Пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии. Диаметр пузырной артерии - 1 мм.

5. Другой ориентир пузырной артерии. Правая печеночная артерия проходит всегда параллельно пузырному протоку. От лимфоузла в области шейки желчного пузыря под углом 45 градусов к правой печеночной артерии проходит пузырная артерия.

6. Для определения конфигурации желчных протоков производят интраоперационную холангиографию. Самая частая конфигурация желчных протоков: пузырный проток вместе с печеночным протоком формируют общий желчный проток. Самое опасное строение желчных протоков - впадение правого печеночного протока в пузырный проток.

7. Конверсия - это переход с лапароскопической операции на открытую. Повреждение воротной вены и любого желчного протока являются двумя наиболее частыми и опасными повреждениями при холецистэктомии, обязательно требующими конверсии.

8. Обязательное проявление механической желтухи - повышение прямого билирубина и высокая щелочная фосфатаза крови.

Поджелудочная железа, операции при раке и панкреатите.

1. Поджелудочная железа состоит из головки, тела и хвоста.

2. У поджелудочной железы два протока: основной проток (Вирсунгов) и добавочный проток (Санториниев).

3. Основной проток поджелудочной железы впадает в большой дуоденальный сосочек (Фатеров сосочек) вместе с общим желчным протоком. Санториниев проток открывается в малый дуоденальный сосочек.

4. Головка поджелудочной железы плотно прилежит к подкове двенадцатиперстной кишки. При пенетрации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки отмечаются боли верхней части живота, часто возникает аррозионное кровотечение из ветвей a. gastroduodenalis.

5. Воротная вена может проходить внутри головки поджелудочной железы. При этом анатомическом варианте опухоль головки поджелудочной железы сдавливает воротную вену, вызывая портальную гипертензию.

6. При раке головки поджелудочной железы происходит сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи.

7. При неоперабельном раке головки поджелудочной железы выполняют холецистоеюностомию (операция Монастырского). Панкреато-дуоденальную резекцию (операция Уиппла) выполняют при операбельном раке головки поджелудочной железы.

8. Объем панкреато-дуоденальной резекции: резекция антрального отдела желудка, дистального отдела общего желчного протока, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы до середины тела.

9. Реконструкция при панкреато-дуоденальной резекции: панкреатоеюностомия, гастроеюностомия, холедохоеюностомия. Летальность - 15% (Р. Стиллман, 1995) из-за несостоятельности анастомоза между протоком и тонкой кишкой.

10. При раке поджелудочной железы возможно выполнение панкреатэктомии.

11. При остром панкреатите выполняется диагностическая лапароскопия сальниковой сумки. Отечная форма острого панкреатита лечится консервативно.

2. Существенную угрозу жизни больного при остром панкреатите представляют панкреонекроз, кровотечение, забрюшинная флегмона, ферментативный перитонит, сепсис и острая дыхательная недостаточность.

3. Попадание ферментов в кровь вызывает следующие осложнения: фосфолипаза А - панкреонекроз, липаза - забрюшинная флегмона, лецитиназа - острая дыхательная недостаточность (РДС), эластаза - кровотечение.

4. При некрозе ткани поджелудочной железы выполняют верхнюю срединную лапаротомию, через желудочно-ободочную связку вскрывают сальниковую сумку, производят некрсеквестрэктомию, дренирование и тампонирование сальниковой сумки, и дренирование брюшной полости.

5. Летальность при панкреонекрозе составляет 25% (Р. Стиллман, 1995).

6. При остром панкреатите источником ферментативных кровотечений часто является ткань поджелудочной железы, в связи с этим осуществление гемостаза представляет значительные сложности.

7. Поздним осложнением острого рецидивирующего панкреатита является киста поджелудочной железы.

8. При кисте поджелудочной железы накладывают анастомоз между стенкой кисты и полым органом. Эта операция внутреннего дренирования может быть цистогастростомия, цистоеюностомия, цистодуоденостомия.

9. При кисте поджелудочной железы лучше всего цистоеюностомия на отключенной петле с У-образным анастомозом по Ру. Риск возникновения несостоятельности анастомоза значительно ниже.

10. После спленэктомии панкреатит развивается вследствие перевязки вены, а панкреонекроз - артерии хвоста поджелудочной железы ворот селезенки.