Занятие 3. Топография толстой кишки. Аппендэктомия.

1. Классическое деление толстой кишки на отделы: слепая, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная, прямая кишка.

2. Ветви верхней брыжеечной артерии: артерии тонкой кишки, подвздошно- толстокишечная артерия, правая толстокишечная артерия, средняя толстокишечная артерия. Артерия поперечной ободочной кишки - средняя толстокишечная артерия.

3. Ветви нижней брыжеечной артерии: левая толстокишечная артерия, сигмовидная артерия, верхняя прямокишечная артерия.

4. Верхняя брыжеечная артерия находится в правом синусе, нижняя брыжеечная артерия - в левом. Левый и правый брыжеечные синусы разграничивает брыжейка тонкой кишки.

5. Лимфоотток от толстой кишки осуществляется вдоль ветвей брыжеечных артерий. От восходящей и поперечной ободочной кишки лимфоотток вдоль ветвей верхней брыжеечной артерии. От нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки лимфоотток вдоль ветвей нижней брыжеечной артерии.

6. Иннервация восходящей и поперечной ободочной кишки - блуждающий нерв, венозный отток от этих отделов толстой кишки в воротную вену. Иннервация нисходящей и сигмовидной кишки - из нервов крестцового сплетения, а венозный отток в селезеночную вену. Граница кровоснабжения и иннервации определяет границу частей органа.

7. Граница двух половин толстой кишки при типичном ее расположении располагается в селезеночном углу между крайними ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии.

8. Червеобразный отросток находится на куполе слепой кишки и кровоснабжается собственной артерией. Воспаление червеобразного отростка называется аппендицит.

9. При подозрении на аппендицит выполняют диагностическую лапароскопию. Если диагноз подтвержден, то выполняют лапароскопическую аппендэктомию.

10. Открытым способом аппендэктомия выполняется через доступ по Мак-Бурнею. Доступ по Мак-Бурнею можно расширить как вверх, так и вниз, т.к. при этом доступе нервы брюшной стенки не пересекают.

11. Доступ по Мак-Бурнею. Перпендикуляр 6-10 см, проведенный вниз от границы наружной и средней трети линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком. Разрез меньшей длины не позволит завести руку хирурга в брюшную полость.

Типичная аппендэктомия.

12. Купол слепой кишки ищут со стороны правого бокового канала, движением сверху вниз и выводят в рану.

13. Мобилизуют червеобразный отросток - выделяют брыжейку червеобразного отростка и перевязывают в ней кровеносные сосуды, пересекают.

14. Перевязывают основание червеобразного отростка кетгутовой лигатурой. Затем накладывают кисетный шов на купол слепой кишки вокруг червеобразного отростка.

15. На основание отростка накладывают зажим и пересекают отросток между лигатурой и зажимом. Культю отростка обрабатывают йодом и погружают в кисет. Кисетный шов затягивают с помощью петли. Отсечение отростка до наложения кисетного шва опасно перитонитом вследствие соскальзывания лигатуры с культи отростка.

16. Накладывают Z-образный шов на купол слепой кишки.

17. Имеется 3 положения червеобразного отростка: типичное положение (в брюшной полости рядом со слепой кишкой), ретроцекальное положение (в брюшной полости позади со слепой кишкой), ретроперитонеальное положение (в забрюшинном пространстве).

Обычная аппендэктомия при ретроперитонеальном расположении отростка.

18. Для мобилизации червеобразного отростка делают разрез брюшины сбоку и снизу слепой кишки. Дальнейший ход операции, как и при типичном расположении отростка.

Ретроградная аппендэктомия.

19. При ретроцекальном расположении отростка невозможно произвести мобилизацию отростка потому, что отросток припаян к париетальной брюшине позади слепой кишки.

20. При ретроцекальном расположении отростка выполняют ретроградную аппендэктомию, смысл которой в том, что необходимо отсечь червеобразный отросток от слепой кишки, чтобы можно было закончить операцию.

21. При ретроградной аппендэктомии сначала пересекают отросток, а затем накладывают кисетный шов на купол слепой кишки.

22. Перевязывают основание отростка двумя лигатурами и пересекают отросток между ними. Затем отделяют отросток от париетальной брюшины и удаляют.

23. Накладывают кисетный шов на купол слепой кишки вокруг культи червеобразного отростка. Накладывают Z-образный шов на купол слепой кишки.

24. Ретроградную аппендэктомию выполняют только при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Особые случаи.

25. Аппендикулярный инфильтрат - воспалительный конгломерат из спаянных петель кишки, сальника, париетальной брюшины вокруг червеобразного отростка. Аппендикулярный инфильтрат не оперируют. Лечат консервативно. При обнаружении на операции - дренирование брюшной полости.

26. При аппендикулярном абсцессе выполняют вскрытие абсцесса, дренирование полости абсцесса, накладывают отсроченные швы на кожу.

27. Купол слепой кишки может находиться под печенью вследствие незавершенного эмбрионального поворота кишки. В этом случае симптомы обусловлены заболеванием органов таза.

28. Другие доступы, в том числе параректальный доступ по Ленандеру порочны. После них формируется вентральная грыжа. Из-за опасности пересечения нервов прямой мышцы живота расширить параректальный доступ нельзя.

29. Особенность операции при гангренозном аппендиците заключается в дренировании брюшной полости и наложении отсроченных швов на кожу.