Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.

I функциональный класс – диуретики обычно не используются.

II функциональный класс с сохраненной функцией почек - средством выбора являются растительные, а при их неэффективности - тиазидные диуретики.

III функциональный класс – используют комбинацию растительных с тиазидными диуретиками, а при их неэффективности – петлевые диуретики 1-2 раза в неделю.

IV функциональный класс – петлевые диуретики (фуросемид), а при их неэффективности – комбинация вначале с диакарбом, потом – с калийсберегающими диуретиками и (или) гипотиазидом.

Следует подчеркнуть, что при длительном приеме диуретиков целесообразен ежедневный прием мочегонных средств, а не использовать их в режиме «ударных доз».

6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности

1 Основные аргументы в пользу назначения b-адреноблокаторов у больных недостаточностью кровообращения (Just Н., 1996, Hampton J.R., 1996):

e Защита миокарда от высокого уровня катехоламинов, циркулирующих в крови;

e Антиишемическое действие b-адреноблокаторов может улучшить как систолическую, так и диастолическую функцию левого желудочка;

e b-адренолокаторы повышают порог фибрилляции желудочков, тем самым снижают риск внезапной смерти;

e Отрицательное хронотропное действие b-адреноблокаторов (замедление пульса) способствует повышению сократительной функции сердца у больных с недостаточностью кровообращения, в то время как у здоровых пациентов наблюдается обратная картина;

e Длительное применение b-адреноблокаторов может обеспечить восстановление чувствительности кардиомиоцитов к b-стимуляции за счет увеличения на их поверхности плотности b-адренорецепторов, которая снижена при недостаточности кровообращения;

e В результате b-адреноблокирующего действия активация ренин-ангиотензин-альдостероновой систем присходит в меньшей степени;

e Уменьшение гибели кардиомиоцитов (процессов некроза и апоптоза);

e Блокирование процессов ремоделирования миокарда левого желудочка (уменьшение размеров полостей сердца и гипертрофии левого желудочка);

e Антиишемическое действие и уменьшение гипоксии миокарда.

Проведенные многочисленные рандомизированные исследования (ASPSG, 1983, BHAT, 1986, CIBIS, 1993, MERIT-HF, 1993, MDC, 1993, CIBIS II, 1994, ANZ, 1996, PRECISE, 1996 et al.) доказали положительное действие b-адреноблокаторов в отношении улучшения клинического состояния пациентов, качества жизни и снижения смертности.

. Тактика назначения b-адреноблокаторов при недостаточности кровообращения:

c Начинают применение b-адреноблокаторов в стационаре с минимальных доз, причем, необходим контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза. Эти препараты применяют только дополнительно к терапии ингибиторами АПФ;

c Доза препаратов повышается путем ее титрования: доза b-адреноблокаторов повышается при стабильном клиническом состоянии, а также отсутствии побочных эффектов, причем, повышать дозу необходимо не реже 1 раза в 2 недели и прекращают прием этих препаратов при снижении частоты сердечных сокращений менее 55 уд./мин. и ухудшении клинического состояния (обычно в первые 4 недели приема препарата) вначале увеличивают дозу диуретика, а при дальнейшем ухудшении состояния – отменяют b-адреноблокатор;

c Стойкое клиническое улучшение наступает к 8 неделе терапии b-адреноблокаторами.