2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).

I стадия – отсутствие признаков сердечной декомпенсации. Площадь митрального отверстия от 4,0 до 3,0 см2.

II стадия – признаки сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения, выявляемые только при физической нагрузке. Площадь митрального отверстия от 3,0 до 2,5 см2.

III стадия – признаки сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения в покое, а начальные по большому кругу кровообращения. Площадь митрального отверстия от 2,5 до 1,5 см2.

IV стадия – признаки сердечной недостаточности по большому и малому кругу кровообращения в покое. Площадь митрального отверстия от 1,5 до 1,0 см2.

V стадия – дистрофическая стадия: признаки сердечной недостаточности по большому и малому кругу кровообращения в покое. Площадь митрального отверстия < 1,0 см.

6. Осложнения митрального стеноза

· Сердечная астма. Это осложнение наблюдается в результате острого (быстрого) подъема давления в малом кругу кровообращения, например, в результате пароксизмальной тахиаритмии, повышении температуры тела, стрессе, реже - при значительной физической нагрузке, беременности (в III триместре) и т.д.

· Кровохарканье. При выраженной легочной гипертензии при митральном стенозе может наблюдаться кровохарканье, обусловленное разрывом анастомозов между a. pulmonalis и a. bronchialis, расположенных в подслизистом слое бронхов. Часто кровохарканье наблюдается при кашле или натуживании.

· Тромбоэмболия сосудов малого круга кровообращения из дилатированных правых камер сердца и tr. рulmonalis.

· Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения из дилатированного левого предсердия.

· Нарушения сердечного ритма. Преимущественно наблюдаются пароксизмы мерцания илитрепетания предсердий (80% случаев) и экстрасистолия, чаще наджелудочковая (20% случаев).

· Сдавление органов, прилегающих к левому предсердию при аневризматическом его расширении, например, появление стенокардии при сдавлении огибающей ветви левой коронарной артерии.

· Правожелудочковая недостаточность – наблюдается при декомпенсации правого желудочка, проявляющаяся увеличением печени, отеками нижних конечностей, асцитом. При ее развитии уменьшаются признаки застоя крови в малом кругу кровообращения. Расширенные правые камеры сердца и легочный ствол могут быть источником эмболов в сосуды малого круга кровообращения.

· «Шаровидный» тромб левого предсердия, практически полностью закрывающий, чаще в положении лежа, левое атриовентрикулярное отверстие.

Тактика ведения больных с митральным стенозом.

Консервативное лечение больных с митральным стенозом.

Консервативное лечение больных с митральным стенозом показано, когда площадь митрального отверстия > 1,5 см2 и сердечная недостаточность соответствует I-II функциональному классу по NYHA. Этим больным показано проведение следующих мероприятий:

· Профилактика возвратных ревмокардитов, вторичных бактериальных эндокардитов и гемодинамического прогрессирования митрального стеноза. В настоящее время считается, что основной причиной прогрессирования стеноза является возникновение микротрещин клапанов в результате разницы градиента давления между левым предсердием и желудочком, что приводит к усилению деформации створок клапанов. Повышение градиента давления усиливается при уменьшении площади стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, а также при стрессах, физических нагрузках, острых респираторных заболеваниях и т.д. Поэтому пациентам с этим пороком противопоказаны нагрузки, приводящие к увеличению объемной скорости кровотока и повышению градиента давления между левым предсердием и желудочком.

· Профилактика прогрессирования сердечной недостаточности у больных митральным стенозом. Для коррекции гемодинамических нарушений показано использование средств, уменьшающих приток крови к сердцу: нитраты, диуретики и ингибиторы АПФ. Следует отметить, что сердечные гликозиды до развития трикуспидальной недостаточности обычно малоэффективны.

· Профилактика наджелудочковых нарушений сердечного ритма. При митральном стенозе наиболее часто наблюдаются пароксизмы мерцания предсердий. Предвестником этой аритмии нередко являются наджелудочковые экстрасистолы. При их появлении показаны небольшие (субтерапевтические) дозы b-адреноблокаторов, например, метопролол в дозе 25-100 мг, соталол - 40-80 мг в сутки или верапамил - 80-160 мг в сутки. Лечение и профилактика пароксизмальной формы мерцания и трепетания предсердий проводится так же, как у больных ИБС (см. выше, главу 5.4.3. «Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий»). У больных митральным стенозом показанием к проведению электрической кардиоверсии (электроимпульсной терапии) для купирования фибрилляции и трепетания предсердий являются: продолжительность аритмии < 6 месяцев, возраст < 45 лет, левое предсердие < 5,0 см., площадь митрального отверстия > 1,5 см2. При неэффективности электроимпульсной терапии показано уменьшить частоту сердечных сокращений путем использования дигоксина с верапамилом или дигоксина с метопрололом. Повторное проведение электрической кардиоверсии возможно через 6 месяцев, при условии, что больной постоянно получает непрямые антикоагулянты, например, фенилин. Следует отметить, что у ряда пациентов, несмотря на проводимую фармакотерапию, уменьшить тахисистолию не удается, что обычно обусловлено гипертензией малого круга кровообращения > 60 мм рт. ст. У этих пациентов показано хирургическое лечение с последующим назначением препаратов, уменьшающих частоту сердечных сокращений.

· Профилактика тромбоэмболий большого и малого кругов кровообращения. Показанием к постоянному приему антикоагулянтов у больных с митральным стенозом являются следующие: 1) постоянная форма фибрилляции предсердий; 2) тромбоэмболии в анамнезе; 3) дилатация левого предсердия (> 4,0 см) и пароксизмальная форма мерцания предсердий. Некоторые авторы выделяют показанием к приему антикоагулянтов снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия (по данным чреспищеводной эхокардиографии) < 25 cм/сек. (Иванова Н.В. и соавт., 1997).

r В настоящее время основным методом лечения митрального стеноза является проведение комиссуротомии.

2 Показание к оперативному лечению:

· Тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения (абсолютное показание);· Гемодинамически выраженный (критический) митральный стеноз с площадью митрального отверстия < 1,5 см2;

· Увеличение давления в легочной артерии і 60 мм рт. ст. (по данным, полученным при проведении вентрикулографии и (или) эхокардиографии).

В настоящее время выполняют следующие виды оперативных вмешательств:

· Баллонная комиссуротомия;

· Открытая комиссуротомия;

· Протезирование митрального клапана.

Эффективность баллонной и открытой комиссуротомии, по результатам разных авторов, сопоставимы между собой: средняя продолжительность хорошего результата после комиссуротомии составляет 10 лет, а после протезирования – 15 лет (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989, Braunwald E., 1988, 1997).

2 Показания к баллонной комиссуротомии:

· Гибкие и подвижные створки;

· Отсутствие выраженного (не более I степени) кальциноза створок митрального клапана;

· Отсутствие поражения подклапанных структур левого атриовентрикулярного отверстия;

· Отсутствие митральной регургитации (не более I степени);

· Отсутствие тромбов в полостях сердца;

· Невозможность выполнения открытой митральной комиссуротомии из-за сопутствующих заболеваний или тяжелого состояния пациента.

Противопоказания к проведению баллонной комиссуротомии:

Недавний (< 6 месяцев) эпизод тромбоэмболии, например, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.

Прогноз и послеоперационная летальность после проведения комиссуротомии зависят от исходного состояния кровообращения (смертность возрастает с увеличением функционального класса сердечной недостаточности), сопутствующих заболеваний и опыта хирургической бригады. По данным разных авторов, послеоперационная летальность после проведения комиссуротомии и протезирования митрального клапана, в среднем, составляет 1% и 8%-10% соответственно. После проведения оперативного вмешательства, при исходном II-III функциональном классе сердечной недостаточности, летальность больных за 20 лет составляет, в среднем, 10%, а без хирургической коррекции этого порока за 5 лет – 40%, за 10 – 65%.

После хирургического вмешательства необходимо проведение мероприятий, описанных выше, в разделе консервативное лечение больных с митральным стенозом.