- •Глава 1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Глава 2. Стенокардия......................................................................................................................48
- •Глава 3 Инфаркт миокарда ........................................................................................................88
- •Глава 4. Осложнения инфаркта миокарда ........................................................................136
- •Глава 5. Нрс ……………………………………………………………...............................157
- •Глава 6. Недостаточность кровообращения ......................................................................230
- •Глава 1 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
- •1.1. Классификация гипертонической болезни
- •1 Класс – «Острые» артериальные гиперетензии:
- •2 Класс – вторичные или симптоматические артериальные гипертензии.
- •3 Класс - хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная гипертензия).
- •4 Класс - злокачественная артериальная гипертензия (при эссенциальной или тяжелое течение вторичной артериальной гипертензии).
- •I стадия II стадия III стадия
- •1.2. Патогенез гипертонической болезни
- •2. Факторы, связанные с образом жизни:
- •1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
- •1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
- •1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
- •1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
- •1.4.4. Оценка состояния глазного дна
- •1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
- •1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
- •1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
- •1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
- •1.5.4.1. Акромегалия
- •1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- •1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
- •1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
- •1.5.6.2. Коарктация аорты
- •1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
- •1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
- •1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
- •1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
- •1.7.3. Антагонисты кальция
- •1.7.4. Диуретики
- •1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
- •1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов
- •1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
- •1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение
- •Глава 2
- •Стенокардия
- •2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
- •2.1.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.2. Нестабильная стенокардия
- •2.1.3. Острая коронарная недостаточность
- •2.2. Диагностика стенокардии
- •2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
- •2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t
- •2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса qrs-t (подъем или депрессия сегмента s-t или инверсия зубца т)
- •2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
- •II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
- •III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.
- •IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
- •2.4. Лечение больных стенокардией
- •2.4.1 Антиангинальные препараты
- •2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
- •2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •2.4.1.4. Антиагреганты
- •2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
- •2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
- •2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
- •Глава 3
- •Инфаркт миокарда
- •3.1. Этиология инфаркта миокарда
- •3.2. Диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
- •3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
- •3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
- •3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
- •3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
- •3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
- •3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
- •3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •R Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
- •R Наблюдение за больными инфарктом миокарда
- •R Уровень активности больных инфарктом миокарда
- • Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
- • Гепарин.
- •Заключение по антагонистам кальциевых каналов
- •R Магнезия (MgS04 25% раствор)
- •3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
- •3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
- •3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
- •3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
- •Глава 4
- •Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1. Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1.2. Кардиогенный шок.
- •4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
- •4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
- •1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
- •4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
- •4.1.5. Разрывы миокарда
- •4.1.5.1. Острая митральная регургитация
- •4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
- •4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
- •4.1.6. Аневризма левого желудочка
- •4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4.1.8. Перикардит
- •2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
- •4.1.9. Острая язва желудка
- •4.1.10. Атония мочевого пузыря
- •4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
- •4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
- •4.1.13.Хроническая недостаточность кровообращения
- •4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда
- •4.1.15.Рецидивирующий инфаркт миокарда
- •Глава 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости: диагностика и лечение
- •5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных противоаритмических препаратов
- •5.2. Экстрасистолия
- •5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии
- •5.2.2. Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития
- •5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии
- •5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий
- •5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий
- •5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий
- •5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)
- •5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии
- •5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий
- •5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии
- •5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий
- •5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
- •5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
- •5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
- •5.4. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий
- •5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
- •5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
- •5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий
- •5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий
- •I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j
- •5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
- •2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:
- •5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма
- •5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
- •. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
- •5.6.2. Атриовентрикулярная блокада
- •5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад
- •5.6.3.1. Электрокардиостимуляция
- •Глава 6
- •6.1. Причины сердечной недостаточности
- •2. Некардиальные:
- •6.2. Патогенез недостаточности кровообращения
- •Митральная регургитация
- •1 Классификация недостаточности кровообращения.
- •Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
- •I стадия. Подразделяется на период а и б.
- •6.4. Лечение хронической сердечной недостаточности
- •6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности
- •6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности
- •6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
- •1 Тактика назначения диуретиков:
- •1 Причины резистентности к диуретикам:
- •Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.
- •6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Противопоказания к использованию b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности (помимо общих противопоказаний):
- •6.4.1.4. Применение сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами:
- •6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания
- •1 Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания (Smith j.W. Et al., 1997).
- •1 Критерии стабильного клинического состояния при недостаточности кровообращении (Stevenson l.W. Et al., 1998)
- •6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности
- •Глава 7 Приобретенные пороки сердца
- •7.1. Митральный стеноз
- •2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).
- •Осложнения митрального стеноза
- •7.2. Митральная недостаточность
- •2 Показание к оперативному лечению:
- •7.3. Аортальный стеноз
- •7.4. Аортальная недостаточность
- •Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:
- •7.5. Трикуспидальные пороки сердца
- •7.5.1. Трикуспидаольный стеноз.
- •7.5.2. Трикуспидальная недостаточность
- •2Этиология трикуспидальной недостаточности.
- •7.6. Дифференциальная диагностика пороков сердца
1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
Склеротическая систолическая артериальная гипертензия обусловлена склеротическими изменениями аорты и понижением эластичности ее стенок. Повышение ригидности стенок аорты вызвано не столько с атеросклеротическим ее поражением, сколько с возрастными склеротическими изменениями (коллагенизацией) средней оболочки аорты. Это заболевание отмечается у лиц пожилого возраста, несколько чаще у женщин.
Значительно повышено систолическое артериальное давление (200 мм рт.ст. и более), а диастолическое - находится в пределах нормальных границ (до 90 мм рт.ст.). Цифры артериального давления часто отличаются лабильностью, возможны систолические гипертензивные кризы. У половины больных артериальная гипертензия протекает почти бессимптомно, у других сопровождается церебральными симптомами.
В связи с большим пульсовым артериальным давлением, иногда определяются пульс, обозначаемый, как «celer et altus», капиллярный пульс Квинке, «пляска каротид» (в отсутствие аортальной недостаточности). Выявляются ретростернальная пульсация, расширение сосудистого пучка при перкуссии, выраженный акцент II тона на аорте, систолический шум над грудной аортой.
На электрокардиограмме признаки гипертрофии левого желудочка выражены слабее, чем при гипертонической болезни. При рентгеноскопии левый желудочек сравнительно небольшой, тень аорты усилена, может быть ее расширение.
1.5.6.2. Коарктация аорты
Врожденный порок развития аорты в виде ее сужения чаще всего в месте перехода дуги в нисходящий отдел. В 3-4 раза чаще наблюдается у мужчин. При взрослом типе (с заращением артериального протока) течение более благоприятное, причем до 14-15 летнего возраста обычно наблюдается период компенсации. Позднее появляются жалобы на утомляемость, слабость, боли и судороги в ногах, перемежающуюся хромоту (недостаточность кровоснабжения нижней части тела).
Гипертензия сосудистого русла выше стеноза вызывает головные боли, шум в ушах, ощущение пульсации в голове, носовые кровотечения.
При осмотре обращает внимание лучшее развитие мускулатуры верхнего плечевого пояса и относительно тонкие ноги. Бледность кожных покровов нижней половины тела. Если сужение находится у перехода дуги в нисходящий отдел аорты, то артериальное давление повышено на обеих руках. Артериальная гипертензия часто бывает стойкой со значительным повышением диастолического артериального давления, причем гипотензивная терапия, как правило, неэффективна. Пульс на руках напряжен, видна интенсивная пульсация сосудов шеи, головы. При этом визуально определяются хорошо пульсирующие коллатерали в межреберьях, причем над ними иногда прослушивается «шум волчка». Если сужение локализуется между устьями левой сонной и левой подключичной артерии, то иногда выявляется pulsus differens с ослаблением пульса на левой руке, а также повышение артериального давления на правой руке и понижение - на левой. Кроме того, при коарктации аорты наблюдается ослабление пульсации брюшной аорты и артерий ног, начиная с бедренных артерий: артериальное давление на ногах понижено, в то время как в норме оно на 20-30 мм выше, чем на руках. При коарктации аорты часто выслушивается стенотический систолический шум, обычно во 2-3 межреберьях слева от грудины и в межлопаточном пространстве, а также отмечается акцент II тона над аортой. На 3-4-ом десятилетии жизни проявляются осложнения (аневризма аорты, аневризмы и разрывы межреберных артерий, кровоизлияния в головной и спинной мозг, ранний церебральный атеросклероз, ишемия почек с последующей стабилизацией артериального давления, несмотря на оперативное лечение, за счет «почечного генеза» и т.д.).
Рентгенологическое обследование - отсутствие аортальной дуги по левому контуру сердца, усиленная пульсация восходящей аорты, ее постстенотическое расширение. На уровне Th 3-5 - выемка в виде цифры «3» по левому контуру аорты, аортальная конфигурация сердца. В связи с давлением аортальных коллатералей - узуры нижних краев задних отрезков ребер (чаще 4-7). Для диагностики этого заболевания показаны аортография и зондирование аорты с определением в ней градиента давления.
1.5.6.3. Аортиты
Аортиты (люэтический, бактериальный и др.) при преимущественном поражении восходящей аорты могут сопровождаться систолической гипертензией, причем основным диагностическим критерием в начальных стадиях этого заболевания является снижение или полное отсутствие пульса на одной из верхних конечностей. При вовлечении брюшной аорты возможно стенозирование устьев почечных артерий с вазоренальной гипертензией. Более подробно это заболевание описано в разделе синдром Токаясу.
1.5.6.4. Аортальная недостаточность
При выраженном клапанном дефекте у больных с аортальной недостаточностью увеличивается систолическое артериальное давление. Обычно оно умеренно повышено (200-220 мм рт.ст. и выше), а диастолическое давление снижено (<60 мм рт.ст.), пульсовое давление высокое. Более резко повышается систолическое артериальное давления на ногах: на бедренной артерии оно на 80-100 мм рт.ст. выше, чем на плечевой (признак Хилла). Наряду с повышением уровня артериального давления отмечаются признаки аортальной недостаточности:
· - диастолический шум над аортой и в точке Боткина;
· - ослабление I тона;
· - увеличение левой границы сердца
· - симптом Мюссе (покачивание головой в такт с работой сердца);
· - «пляска каротид» - видимая пульсация a.carotis;
· - двойной тон Траубе;
· - двойной шум Дюразье;
· - ускоренный и быстрый пульс;
· - пресистолический шум Флинта на верхушке;
· - прекапиллярный пульс Квинке.
1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
Повышение артериального давления при полной атриовентрикулярной блокаде обусловлено большим ударным объемом при редких сокращениях переполненного левого желудочка (менее 40 ударов в минуту), причем повышено преимущественно систолическое давление, а диастолическое - снижено или реже - в пределах нормы. Уровень систолического артериального давления может колебаться в зависимости от частоты сокращения предсердий по отношению к желудочкам, что влияет на величину ударного объема.
2Основными диагностическими критериями этой гипертензии являются:
· наличие редкого пульса (менее 40 ударов в минуту) в сочетании с преимущественно увеличением систолического давления, в то время как диастолическое – как правило ниже нормы;
· выявление полной атриовентрикулярной блокады на электрокардиограмме.
1.5.6.6. Синдром Гайсбека или эритремия
Артериальная гипертензия обусловлена наличием полицитемии или эритремии или болезнь Вакеза (это заболевание связано с увеличением содержания в крови форменных элементов - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) в связи с увеличением объема циркулирующей крови и повышением ее вязкости. Повышение артериального давления при полицитемии называется как синдром Гайсбека. Гипертензия обычно умеренная, при ее значительном повышении следует иметь в виду возможность тромбоза почечной артерии.
2Диагностические критерии синдрома Гайсбека:· Повышение артериального давления более 170/100 мм рт.ст.
· Увеличение содержания в крови эритроцитов (> 5,5х109/л), гемоглобина (> 170 г/л). Возможно увеличение тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови.
· Клинические симптомы: гиперемия лица, шеи, реже туловища, выраженный сосудистый рисунок глазных яблок (симптом «кроличьих глаз») и носовые кровотечения.
Изредка эритремию может имитировать гипернефрома, сопровождающаяся артериальной гипертензией и вторичным эритроцитозом.
1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
Умеренная артериальная гипертензия (порядка 160-170/90-100 мм рт.ст.) может выявляться у больных с сердечным застоем и ошибочно трактоваться как гипертоническая болезнь. Гипертензия обусловлена, по-видимому, сочетанием ряда факторов: гиперволемия, церебральная и почечная ишемия, вторичный гиперальдостеронизм вследствие застоя крови в воротной вене.
Нормализация артериального давления возможна при адекватной терапии сердечными гликозидами и мочегонными препаратами без применения гипотензивных средств.
1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
Кушингоидноподобный синдром с артериальной гипертензией возникает при лечении кортикостероидами. Повышение артериального давления отмечается также при лечении симпатомиметиками, индометацином (подавление синтеза простагландинов), иногда - реопирином и бутадионом (из-за задержки натрия и воды).
Препараты лакричного корня (карбеноксолон, биогастрон и др.) содержат глициризиновую кислоту, которая вызывает в организме метаболические сдвиги, сходные с изменениями, наблюдающимися при первичном гиперальдостеронизме (гипокалиемия, метаболический алкалоз, задержка натрия и воды, гипоренинемия). При применении этих препаратов возможна мышечная слабость, атония кишечника.
Ингибиторы моноаминооксидазы чаще вызывают кризоподобные повышения артериального давления. Следует отметить, что при всех медикаментозных гипертензиях артериальное давление нормализуется после прекращения приема препарата.
1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
При первом осмотре больного дифференциальную диагностику артериальных гипертензий целесообразно проводить в следующем порядке.
I этап. В первую очередь необходимо отвергнуть маловероятные и редко встречающиеся гипертензии. В большинстве случаев они исключаются при сборе анамнеза. Для этого необходимо спросить, с какого возраста у больного зарегистрировано повышение артериального давления, а также были ли заболевания головного мозга в анамнезе (сотрясение, контузия головного мозга, перенесенный энцефалит: менингит и т.д.). При повышении артериального давления в возрасте старше 5-10 лет можно с большой вероятностью исключить врожденные артериальные гипертензии, такие, как фибромускулярную дисплазию, коарктацию аорты. Если не было травм, контузий и других заболеваний головного мозга или эти заболевания отмечались за 5-10 лет и ранее до повышения артериального давления, то можно также исключить церебральные артериальные гипертензии.
II этап. Во вторую группу артериальных гипертензий входят заболевания, которые можно исключить при анализе жалоб, данных анамнеза и при проведении объективного обследования. Целесообразно проводить обследование больного в следующей последовательности.
1. Осмотр больного.
· - Отсутствие гиперемии лица, склер, глазных яблок и кожных покровов указывает на отсутствие артериальной гипертензии при полицитемии. Для окончательного исключения этой гипертензии в дальнейшем необходимо провести исследование клинического анализ крови (выявление гемоглобина ниже 150 г/л исключает это заболевание).
· - Отсутствие патологического отложения жира на туловище, лице и шее при тонких конечностях, а также непропорционального развития тела пациента (патологическое удлинение верхних и нижних конечностей в сравнении с туловищем, а также кистей, фаланг и стоп, непропорциональное развитие туловища) свидетельствует об отсутствии синдрома или болезни Ищенко-Кушинга и акромегалии.
· - Отсутствие «пучеглазия» (экзофтальма), тахикардии, возбудимости, повышенного потоотделения, снижения веса, увеличения щитовидной железы как визуально, так и пальпаторно, в том числе отсутствие в ней узлов, позволяет исключить артериальную гипертензию, обусловленную тиреотоксикозом. · - Отсутствие жажды, полиурии, выраженной мышечной слабости и судорог, своеобразной «пастозности» всего тела позволяет исключить синдром Кона (для подтверждения или исключения этого синдрома в план обследования необходимо включить содержание калия в сыворотке крови).
1.1. Пальпация пульса. Если пульс симметричен, то можно исключить синдром Токаясу, а в тех случаях, когда частота сердечных сокращений превышает 60 ударов в минуту - можно исключить артериальную гипертензию при полной атриовентрикулярной блокаде.
1.2. Измерение артериального давления. При выявлении повышенного систолического (более 160 мм рт.ст.) и диастолического (более 95 мм рт.ст.) артериального давления можно исключить артериальные гипертензии при аортальной недостаточности, склеротическую систолическую (старческую) гипертензию. Для исключения аортальной недостаточности дополнительно необходимо исключить наличие диастолического шума над аортой, а также остальные симптомы, характерные для этого порока (см. выше).
1.3. Пальпация надпочечников. Отсутствие резкого повышения артериального давления сразу после пальпации надпочечников позволяет исключить кризовую форму феохромоцитомы.
2. Отсутствие внезапного стойкого повышения артериального давления в возрасте старше 50 лет (стойкого повышения артериального давления в течение нескольких недель или месяцев) с преимущественным увеличением диастолического давления, а также систолического шума над почечными артериями в околопупочной области позволяет исключить атеросклероз почечных артерий.
III этап. Для исключения рено-паренхиматозных заболеваний (хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, аномалий развития почек и т.д.) необходимо проведение дополнительных исследований: анализа мочи и при необходимости - пробы Нечипоренко, Зимницкого, ультразвуковое исследование почек, внутривенную урографию и т.д.
Только при исключении вторичных артериальных гипертензий, повышение артериального давления может расцениваться как гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертензия.
Лечение гипертонической болезни
Согласно современным представлениям, медикаментозной терапии артериальной гипертензии должны предшествовать нормализация диеты и образа жизни. При тяжелой и умеренной гипертонической болезни медикаментозное лечение должно проводиться без промедления. Решение о начале фармакологической терапии с мягкой формой гипертонической болезни строго индивидуально и зависит от риска развития сердечно-сосудистых осложнений, от тяжести ее структурных поражений и может быть отсрочено на недели и месяцы, в течение которых больной должен наблюдаться. Единой тактики лечения гипертонической болезни, рекомендованной комитетом ВОЗ, в настоящее время нет. Существует условная схема назначения гипотензивных средств с учетом патогенеза этого заболевания и риска развития возможных осложнений сердечно-сосудистой системы, основанная на анализе ряда ретроспективных исследований (Swales J., 1994).
Выделяют две основные цели длительной терапии гипертонической болезни:
· - Предупредить возникновение поражений органов-мишеней или способствовать их обратному развитию;
· - Снизить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного;
· - Клинический эффект фармакологической терапии считается положительным при отсутствии повышения артериального давления выше нормальных цифр на протяжении не менее 1 года.
У всех больных гипертонической болезнью следует стремиться снизить артериальное давление ниже 135-140/85-90 мм рт.ст., причем, по мнению экспертов ВОЗ (1999), у больных моложе 60 лет с мягкой артериальной гипертензией желательно поддерживать артериальное давление в пределах 120-130/80 мм рт.ст. Кроме того, у пациентов без поражения органов-мишеней и ИБС рекомендуется не начинать фармакологическую терапию в течение 3-6 месяцев, если при первом обследовании диастолическое давление ниже 100 мм рт.ст. или систолическое артериальное давление ниже 200 мм рт.ст. (Swales J., 1994).
Независимо от начала медикаментозной терапии, всем больными гипертонической болезнью следует рекомендовать изменить образ жизни.