5.6.3.1. Электрокардиостимуляция

В настоящее время радикальным методом лечения синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад является электрокардиостимуляция. В клинической практике используются следующие ее виды:

X - по жизненным показаниям – наружная и трансторакальная стимуляции,

X - преимущественно диагностическая – чреспищеводная электрокардиостимуляция,

X - временная – трансвенозная электрокардиостимуляция (обычно используется при острых нарушениях перед проведением постоянной электрокардиостимуляции),

X - постоянная электрокардиостимуляция.

Все брадиаритмии по частоте сердечного ритма можно разделить на три степени тяжести:

I степень - частота желудочковых сокращений от 60 до 45 ударов в минуту: этим пациентам показана фармакотерапия и (или) проведение трансвенозной или постоянной электрокардиостимуляции (см. алгоритмы 5,40., 5.41., 5.42.).

II степень – частота желудочковых сокращений от 45 до 35 ударов в минуту: этим больным по жизненным показаниям необходимо проведение вначале фармакотерапию (атропин, изопреналин, норадреналин) (см. алгоритмы 5,40., 5.41., 5.42.), а затем - трансвенозную электрокардиостимуляцию.

III степень – частота желудочковых сокращений менее 35 ударов в минуту: этим пациентам показано проведение кардиостимуляции по жизненным показаниям: трансторакальную или наружную, а затем - трансвенозную электрокардиостимуляцию. Следует отметить, что частота желудочкого ритма менее 25 ударов в минуту является состоянием, несовместимым с жизнью (при такой частоте сердечного ритма развиваются эпизоды потери сознания – приступы Морганьи-Эдамса-Стокса).

Комментарии к проведению электрокардиостимуляции.

u Трансторакальная электрокардиостимуляция проводится путем пункции грудной клетки в 3-4 межреберье специальной иглой вместе со шприцом (пункция проводится также, как внутрисердечная инъекция). При получении крови в шприце через иглу вводится зонд-электрод для внутрисердечной стимуляции, а игла удаляется. Через установленный зонд-электрод подаются импульсы на сердечную мышцу с помощью которого проводится трансторакальная электрокардиостимуляция, причем, ее целесообразно осуществлять только на протяжении нескольких часов.

u Наружная электрокардиостимуляция проводится электродами, аналогичными, используемыми при проведении электрической кардиоверсии. Они накладываются на грудную клетку: один на область верхушки, другой - справа от грудины в области 2-3 межреберий. Стимуляция проводится длительностью импульса 40-50 мс напряжением 110-150 вольт. Продолжительность этого вида стимуляции не должна превышать 1-2 ч, так как при превышении этого времен обычно под электродами наблюдается ожег кожи.

u Трансвенозная электрокардиостимуляция проводится путем пункции подключичной вены через которую вводится зонд-электрод, достигая эндокарда правого желудочка или правого предсердия. Обычно устойчивая фиксация зонда-электрода с эндокардом правого желудочка достигается через 25-40 минут от начала процедуры. Затем проводится эндокардиальная стимуляция продолжительностью импульса 3-8 мс током 10-15 мА. Трансвенозная электрокардиостимуляция может осуществляться на протяжении 8-20 дней, а иногда и более. На протяжении этого срока необходимо решить вопрос о необходимости установки постоянного искусственного водителя ритма.

u Чреспищеводная электрокардиостимуляция применяется как диагностическая, так и лечебная процедура (для купирования трепетания предсердий, атриовентрикулярных и предсердных тахикардий). Специальный зонд-электрод вводится в пищевод через нос, реже через рот, на глубину 35-45 см от кончика носа. Чреспищеводный зонд-электрод имеет две и более олив, причем, обычно площадь их поверхности, которая контактирует с пищеводом, составляет 1 см² и более. Следует отметить, что чем больше площадь соприкосновения электрода, тем меньше болевые ощущения при проведении стимуляции. Кроме того, наилучшим материалом из которого производятся оливы, обеспечивающие минимальные болевые ощущения, является графит. Оптимальная локализация глубины введения электрода определяется по максимальной амплитуде зубца «Р» или комплекса QRS чреспищеводной электрокардиограммы, зарегистрированной от нижней оливы. Расстояние между контактами электрода составляет 3-3,5 см, продолжительность импульса 15-25 мс, напряжение для проведения предсердной стимуляции обычно используется 15-35 вольт, а желудочков – 60-90 вольт при расстоянии между электродами 5-7 см, что требует проведения адекватной анестезии. Следует подчеркнуть, что, чем точнее определена локализация электрода, больше продолжительность импульса и площадь олив, тем меньше требуется напряжение для эффективной стимуляции и, соответственно, процедура менее болезненная.

Ю Показания к проведению чреспищеводной электрокардиостимуляции:

 - диагностика синдрома слабости и дисфункции синусового узла;

 - диагностика скрытых нарушений атриовентрикулярного проведения, а также дополнительных путей проведения (синдрома WPW);

 - проведение нагрузочного теста (за счет увеличения частоты сердечных сокращений) для выявленияишемической реакции миокарда;

 - индуцирование (провокация) пароксизмальных тахикардий, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий для определения их электрофизиологических характеристик, способов купирования и подбора противорецидивной антиаритмической терапии;

 - купирование спонтанно развившихся пароксизмов наджелудочковых (атриовентрикулярных и предсердных) тахикардий и трепетания предсердий;

 - временная электрокардиостимуляция предсердий или желудочков при приступе Морганьи-Эдамса-Стокса, в том числе и медикаментозного генеза.

“ Противопоказания к проведению чреспищеводной электрокардиостимуляции (за исключением стимуляции по жизненным показаниям):

а - заболевания пищевода (опухоли, стриктуры, дивертикулы, эзофагит, варикозное расширение вен и т.д.);

а - электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда, впервые возникшей, прогрессирующей или спонтанной стенокардией (в течение не менее, чем 4 месяца с момента их возникновения) и т.д.;

а - фибрилляция предсердий на момент исследования;

а - атривентрикулярная блокада II-III степени;

а - недостаточность кровообращения III-IV класса по NYHA;

а - аневризма сердца, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов;

а - острые инфекционные заболевания.

и Методика проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции:

1. Исследование проводится натощак или не менее, чем через 3 ч после приема пищи и не менее, чем через 5 периодов полувыведения после отмены антиаритмических, а перед ишемическим тестом – антиангинальных средств.

2. После установки зонда-электрода пробную стимуляцию предсердий проводят с частотой на 10-20% больше базисного ритма с напряжением 20-25 вольт. В случае эффективной стимуляции при этом напряжении, его уменьшают до минимального (порогового), а затем для достижения устойчивой стимуляции увеличивают на 3-5 вольт от пороговой величины.

r Оценка функции синусового узла. Стимуляцию проводит в четырех частотных диапазонах, причем, продолжительность каждой ступени должна быть не менее 30 сек. при непрерывном визуальном контроле электрокардиограммы на кардиоскопе с последующей регистрацией нескольких стимуляционных и следующих за ними, как минимум 10 желудочковых комплексов (после выключения стимулятора): первый частотный диапазон – на 10 имп/мин. превышает частоту базисного синусового ритма, а при выполнении последующих 3 ступеней стимуляции каждый шаг должен быть больше не менее чем на 20 имп/мин. Субмаксимальная частота стимуляции составляет 150-170 имп/мин. (с учетом возраста, роста и веса пациента). В момент проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции синусовый узел не функционирует, после ее окончания наблюдается пауза, соответствующая времени восстановлению функции синусового узла (она измеряется от последнего стимула до первого зубца «Р» синусового комплекса) и в норме  1500 мс. Затем проводят расчет корригированного времени восстановления функции синусового узла по формуле: КВВФСУ = ВВФСУ–R-Rср., где КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла (мс), ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла (мс), R-Rср. – средняя продолжительность интервала R-R синусового ритма (мс). В норме корригированное время восстановления функции синусового узла  550 мс. Увеличение корригированного и времени восстановления функции синусового узла более 550 мс и 1500 мс соответственно расценивается как нарушение функции синусового узла.

r Оценка времени синоатриального проведения. Для измерения времени синоатриального проведения обычно используется метод O. Narula et al. (1978). Метод заключается в следующем: проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию 8 стимулами с частотой на 10 импульсов в минуту превышающей базисный синусовый ритм. После прекращения стимуляции измеряют паузу от ответа на последний стимул до первого зубца Р синусового ритма (пауза превышает синусовый цикл на время ретроградного и ретроградного движения импульса через синоатриальное проведение). Для большей точности измерения времени синоатриального проведения эти процедуры повторяютнесколько раз, причем, в трех сериях, циклы которых на 5, 10 и 15 мс меньше исходной частоты стимуляции. 8 стимулов определено с таким расчетом, чтобы обеспечить возбуждение предсердий, без угнетения функции синусового узла и синоатриального проведения. Расчет времени синоатриального проведения проводится по формуле: ВСАП = (St-P) – (R-Rср.), где ВСАП – время синоатриального проведения (мс), St-P - пауза от ответа на последний стимул до первого зубца «Р» синусового ритма (мс), R-Rср. – средняя продолжительность интервала R-R синусового ритма (мс).

Следует отметить, что при оценке функции синусового узла и синоатриального проведения с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции, в среднем, в 30-40% случаев наблюдаются ложноположительные результаты за счет активизации симпатикоадреналовой системы (Бобров А.А. и соавт., 1991, Кушаковский М.С., 1993, 1999). Одним из косвенных критериев ее чрезмерной активизации является уменьшение времени, в том числе и корригированного, восстановления функции синусового узла при увеличении частоты стимуляции. Например, на первой ступени стимуляции время восстановления функции синусового узла составляет 1600 мс, а на последующих (при увеличении частоты стимуляции) – 1300 мс и менее. В этих случаях проводят пробу с фармакологической денервацией (Jordan J., Mandel W., 1980). Для этого вводят пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) внутривенно в дозе 0,2 мг/кг веса со скоростью 1 мг/мин., а затем через 10 минут после его введения - атропин 0,04 мг/кг массы тела в течение 1-2 минут. В среднем через 5 минут достигается полная вегетативная блокада синусового узла и истинный синусовый ритм остается неизменным на протяжении 30 минут. Затем чреспищеводную электрокардиостимуляцию повторяют в условиях фармакологической денервации и выявленные показатели (см. выше), отражающие функцию синусового узла, считаются истинными его значениями. По данным разных авторов, чувствительность этих показателей, определенных в условиях фармакологической денервации, возрастает до 84%, а спецефичность – до 98% (Шульман В.А. и соавт., 1987, Сметнев А.С. и соавт., 1990, Кушаковский М.С., 1993, Strauss H., 1987).

Диагностика скрытых нарушений атриовентрикулярного проведения, а также дополнительных путей проведения (синдрома WPW), проведение нагрузочного теста для выявления ишемической реакции миокарда, подбор противорецидивной антиаритмической терапии пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, наджелудочковых тахикардии, а также купирование спонтанно развившихся пароксизмов наджелудочковых (атриовентрикулярных и предсердных) тахикардий и трепетания предсердий с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции описано в соответствующих разделах.

u Постоянная электрокардиостимуляция проводится с помощью миниатюрных размеров импульсного генератора, батареи, рассчитанной на несколько десятков лет и заключенном в едином корпусе (размером в несколько см), к которому подведены электроды.

Для обозначения режимов постоянной электрокардиостимуляции используется пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца - кардиостимуляторов, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца, Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии. Код получил название NASPE/BREG по сокращенному названию обществ, которые его разработали.

Обозначения пятибуквенного кода имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца:

. Первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца, т.е. в каких отделах сердца фиксирован электрод:

 - А – atrium (предсердия),

 - V – ventricular (желудочки),

 - D – dual (двойной, т.е. стимулирует предсердия, затем после задержки, соответствующей продолжительности нормального атриовентрикулярного проведения).

. Вторая буква указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал, т.е. регистрируется электрокардиограмма (электрический потенциал) самим стимулятором:

 - А – atrium (предсердия),

 - V – ventricular (желудочки),

 - D – dual (двойной, т.е. электрический потенциал регистрируется как из предсердий, так и из желудочков).

. Третья буква обозначает способ реакции кардиостимулятора на воспринимаемый сигнал:

 - 0 – none (никакой, т.е. отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них),

 - I – inhibited (выключаемый, т.е. стимулятор выключается, когда частота собственного сердечного ритма, в среднем, более 60 ударов в минуту и включается – когда меньше 60 уд/мин.),

 - T – triggered (включаемый, т.е. включается при появлении, например, желудочковой экстрасистолии для ее подавления),

 - D – demand (по требованию, т.е. обладает двумя функциями T – triggered или включаемый при появлении пауз более 1200 мс и I – inhibited или выключаемый, когда частота собственного сердечного ритма, в среднем, более 50 ударов в минуту и вновь включается – при частоте ритма менее 50 уд/мин.).

. Четвертая буква обозначает возможность как программирования, так и перепрограммирования стимулятора:

 - 0 – none (никакой, т.е. отсутствие возможности программирования и перепрограммирования стимулятора),

 - Р – simple programmable (простое программирование, т.е. возможно программирование и перепрограммирование на одну из вышеуказанных функций, указанных в разделе 3).

 - М – multiprogrammabale (мультипрограммируемый, т.е. регуляция частоты ритма стимулятора может изменяться при изменении таких физиологических параметров, как изменение температуры, дыхательных параметров, физической активности или системы, в которых в качестве регулирующего параметра используется интервал Q-T),

 - С – communicating (двустороння связь, т.е. параметры стимуляции могут изменяться в зависимости от регистрируемых сигналов из предсердий или желудочков),

 - R – rate modulation (регуляция частоты ритма стимулятора, т.е. частота стимуляции может изменяться в соответствии с индивидуальными параметрами, такими, как мышечное сокращение, частота дыхания, вибрация, потребности гемодинамики пациента и т.д.).

. Пятая буква обозначает возможность осуществлять стимулятором антитахикардитическую функцию:

 - 0 – none (никакой, т.е. отсутствие антитахикардитической функции),

 - P – pacing or antitathyarrhythmia (антитахикардитическая функция, т.е. возможность проведения сверхчастой стимуляции для подавления пароксизмов трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой тахикардии),

 - S – shock (стимулятор-дефебриллятор, для подавления фибрилляции желудочков),

 - D – dual (двойная функция, т.е. P – pacing or antitathyarrhythmia или стимулятор может обладать антитахикардитической функций и S – shock или стимулятор-дефебриллятор, для подавления фибрилляции желудочков). Этот вид стимуляторов называется кардиовертер.

Характеристика и обозначения различных видов постоянных электрокардиостимуляторов представлена в таблицах 5.4., 5.5.

Таблица 5.4.

Таблица 5.5.

Характеристика и обозначения различных видов постоянных электрокардиостимуляторов

 Показания к проведению постоянной электрокардиостимуляции при брадикардиях:

 Абсолютные показания:

А Приобретенная полная постоянная атриовентрикулярная блокада.

Б Приобретенная или врожденная полная транзиторная атриовентрикулярная блокада

 - с частотой сокращений желудочков менее 40 ударов в минуту (у взрослых );

 - при развитии недостаточности кровообращения или при появлении синкопальных и пресинкопальных состояний.

В Приобретенная полная транзиторная атриовентрикулярная блокада у больных с двухпучковой блокадой и синусовой брадикардией.

Г Синдром слабости синусового узла при развитии недостаточности кровообращения или при появлении синкопальных и пресинкопальных состояний.

Д Синдром каротидного синуса при развитии синкопальных и пресинкопальных состояний.

Е Постоянная атриовентрикулярная блокада II степени при развитии недостаточности кровообращения, синкопальных и пресинкопальных состояний.

Ж Двухпучковая блокада у больных с синусовой брадикардией при развитии недостаточности кровообращения.

 Относительные показания:

К Приобретенная или врожденная полная или транзиторная атриовентрикулярная блокада с частотой сокращений желудочков менее 40 ударов в минуту (у взрослых ).

Л Постоянная атриовентрикулярная блокада II степени II типа.

М Постоянная атриовентрикулярная блокада II степени II типа у больных с двухпучковой блокадой.

Н Постоянная дистальная атриовентрикулярная блокада II степени I типа. (у взрослых), эпизоды асистолии более 2 сек.

О Постоянная атриовентрикулярная блокада I степени в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса после инфаркта миокарда.

П Синдром слабости синусового узла с частотой сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту

Р Синдром каротидного синуса с эпизодами асистолии более 3 сек.

С Двухпучковая блокада при развитии синкопальных и пресинкопальных состояний, связь которых с атриовентрикулярной блокадой не доказана, а другие возможные причины syncope не установлены.