5.2. Экстрасистолия

5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии

Общим признаком желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии является преждевременное сокращение (предэкстрасистолический интервал) с последующей после нее паузой (постэкстрасистолической интервал). Наджелудочковая экстрасистолия наблюдается только на синусовом ритме, в то время как желудочковая – на синусовом ритме (90-95%) и при мерцании или трепетании предсердий (5-10%).

r Признаки желудочковой экстрасистолии (см. рис. 5.1.).

1. Комплекс QRS преждевременного сокращения (экстрасистолы) і 0,12 сек.;

2. Зубец Р до и после преждевременного сокращения отсутствует;

3. Сумма интервалов до преждевременного сокращения (предэкстрасистолический интервал) и после него (постэкстрасистолической интервал) равна 2R-R синусового ритма, что обозначается как полная компенсаторная пауза. Желудочковая экстрасистолия без компенсаторной паузы называется вставочной или интерполированной;

4. Зубец Т и сегмент S-T расположен дискордантно к наибольшему комплексу QRS преждевременного сокращения.

Следует отметить, что сходную электрокардиографическую картину, как при желудочковой экстрасистолии, может иметь желудочковая парасистолия, которая характеризуется следующими критериями:

· Отсутствие устойчивого интервала между синусовыми и следующими за ними парасистолическими комплексами;

· Правило общего делителя. Это правило означает, что кратчайший интервал между двумя последовательными парасистолами кратна в сравнении с другими более продолжительными межэктопческими интервалами;

· Сливные комплексы. Для парасистолии характерно их «наслаивание» на синусовые комплексы.

r Признаки наджелудочковой экстрасистолии (см. рис. 5.1.).

1. Комплекс QRS преждевременного сокращения (экстрасистолы) Ј 0,11 сек или он такой же, как предшествующий QRS синусового ритма;

2. Сумма интервалов до преждевременного сокращения (предэкстрасистолический интервал) и после него (постэкстрасистолической интервал) < 2 R-R синусового ритма, что обозначается как неполная компенсаторная пауза;

3. Интервал P-Q укорочен в сравнении с соответствующим интервалом синусового ритма;

4. Волна Р положительная (+) или двухфазная (±) перед QRS преждевременного комплекса – предсердная экстрасистолия, волна Р отрицательная (-) перед QRS преждевременного комплекса – экстрасистолия из верхней трети атриовентрикулярного узла, волна Р отсутствует до и после QRS преждевременного комплекса – экстрасистолия из средней трети атриовентрикулярного узла, волна Р отрицательная после QRS преждевременного комплекса – экстрасистолия из нижней части атриовентрикулярного узла (см. рис. 5.2.);

5. Если волна Р перед предсердной экстрасистолой положительная или двухфазная во всех отведениях – это экстрасистола из правого предсердия, а если волна Р перед экстрасистолой отрицательная в I, aVL, V4 -V6 и положительная в III, aVF, V1-V3 отведениях – это экстрасистола из левого предсердия;

6. Если предсердная экстрасистола появляется близко к предшествующему комплексу QRS синусового ритма, то она застает желудочек в состоянии относительной рефрактерности. При этом желудочковый комплекс экстрасистолы может быть уширен и деформирован. Подобная экстрасистолия получила название абберантной, т.е. предсердная экстрасистолия с нарушением внутрижелудочковой проводимости. В тех случаях, когда после зубца Р предсердной экстрасистолы комплекс QRS отсутствует, такая экстрасистолия называется блокированной.

Алгоритм для диагностики экстрасистолии представлен на рис. 5.3.

Рис. 5.3. Алгоритм диагностики экстрасистолии

Синусовый ритм

Я

Преждевременное сокращение с последующей паузой

Я

Экстрасистола

Я

QRS преждевременного сокращения

Я

____________________________________________________

Ї Ї

Ј0,11 сек і 0,12 сек

Я Ї

___________________________________________ Волна Р

Ї Ї Ї Ї отсутствует

Волна Р Волна Р (-) Волна Р Волна Р Ї

(+) или (±) перед отсутствует после QRS Желудочковая

перед QRS QRS до и после (между QRS экстрасистолия*

QRS и волной Т)

Ї Ї Ї Ї

ПЭ НЭ из верхней НЭ из средней НЭ из нижней

части АВ узла части АВ узла части АВ узла

Примечание: * - желудочковая экстрасистолия может быть на синусовом ритме, а также при мерцании и трепетании предсердий; ПЭ – предсердная экстрасистолия, НЭ – наджелудочковая экстрасистолия, АВ – атриовентрикулярный узел.