1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия

Стимуляция юкстрагломерулярного аппарата и черезмерная продукция ренина наблюдаются при сужении диаметра почечной артерии более чем на 60%. До 1/3 больных с вазоренальной гипертензией в раннем периоде заболевания не предъявляют жалоб, не смотря на высокие цифры артериального давления. У остальных пациентов в той или иной степени выражены церебральные, реже кардиальные симптомы.

Артериальная гипертензия в подавляющем большинстве случаев устойчиво держится на высоких цифрах без особой зависимости от внешних влияний. Преимущественно повышено диастолическое артериальное давление в сравнении с систолическим, особенно у молодых больных пациентов. Характерна относительная резистентность к гипотензивной терапии: артериальное давление снижается только при применении 2-3 и более гипотензивных препаратов. Нередко наблюдается злокачественное течение артериальной гипертензии.

У половины больных может выслушиваться систолический или систоло-диастолический шум в околопупочной области (он лучше слышен при задержке дыхания на глубоком выдохе) без сильного нажатия стетоскопом. Этот шум также может быть выслушан со стороны поясницы.

В крови у пациентов с вазоренальной гипертензией возможен умеренный вторичный эритроцитоз за счет повышения выработки эритропоэтина. Анализы мочи чаще нормальные, но у некоторых пациентов с этой гипертензией встречается небольшая протеинурия.

При проведении внутривенной урографии, с обязательными ранними снимками - через 1 и 2 мин, отмечается задержка появления контраста в области пораженной стороны почек на раннем снимке, а на поздних - его избыточное накопление и замедленное выведение. В отдельных случаях (при окклюзии артерий) почка на урограммах вообще не контрастируется. У части больных вазоренальной гипертензией на урограммах патологические изменения не выявляются.

У всех больных вазоренальной гипертензией выявляется увеличение активности ренина плазмы крови. Многие авторы рекомендуют исследовать кривую суточной активности ренина (определение активности ренина плазмы в венозной крови в 6, 10 и 22 ч). При вазоренальных гипертензиях наблюдается 2 пика повышения активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), в отличие от гипертонической болезни и паренхиматозных почечных артериальных гипертензиях. Исследование активности ренина плазмы в оттекающей от почек венозной крови имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение: если в крови от пораженной почки активность ренина в 1,5 раза и более превышает норму, то эффективность оперативного вмешательства будет значительно выше.

При двухмерном комбинированном ультразвуковом исследовании аорты и почечных артерий возможна визуализация почечных артерий и измерение их диаметра, однако информативность этой методики невелика, т.к. не у всех пациентов сужение отмечается в крупных почечных артериях, которые видны при ультразвуковом исследовании.

Для окончательной верификации диагноза необходима ангиография почечных артерий путем катетеризации аорты через бедренную артерию по Сельдингеру. Больше информации дает фармакоангиография с введением в почечную артерию сосудосуживающих (адреналин) или сосудорасширяющих (ацетилхолин) препаратов.

Причины развития вазоренальной гипертензии в результате сужения почечной артерии неоднородны и могут быть обусловлены различными процессами.

1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий

Атеросклероз почечных артерий - наиболее частая причина вазоренальной гипертензии. Атеросклеротическая бляшка, как правило, локализуется в устье или проксимальной трети артерии, чаще справа. В 1/3 случаев поражение двухстороннее. Обычно возникает у пациентов пожилого возраста, когда имеются явные признаки распространенного атеросклероза, ИБС, атеросклероза церебральных артерий, аорты, перемежающей хромоты.

2Выделяют следующие основные диагностические критерии артериальной гипертензии вследствие атеросклероза почечных артерий:

· Возраст старше 50 лет;

· Внезапное повышение артериального давления (при исходных обычно нормальных цифрах давления), составляющее в среднем 220/120 мм рт.ст. или выше;

· Артериальное давление снижается только при приеме достаточно большого количества гипотензивных средств, включая ингибиторы АПФ.

1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий

Фибромускулярная дисплазия почечный артерий - врожденная аномалия почечных артерий, в основе которой лежит наследственный дефицит мышечно-эластических структур, нарушение их архитектоники. Наиболее изменена средняя оболочка почечных артерий: в ней наблюдаются утолщение, фиброз, аневризматические расширения, мышечные шпоры. Чаще поражаются средняя треть артерии и ее дистальные отделы. Сосуд, где чередуются сужения и постстенотические расширения, напоминает четки, нитку бус.

2Диагностические критерии фибромускулярной дисплазии почечный артерий:

· Артериальная гипертензия обычно развивается у новорожденных и в детском возрасте, реже эта гиперетензия может проявиться в возрасте до 20 лет;

· Артериальная гипертензия чаще отмечается у женщин;

· Артериальное давление стойко повышено, снижается только при использовании гипотензивных средств.

У половины больных поражены артерии с двух сторон, для этих больных характерна злокачественная артериальная гипертензия. Чаще, чем при атеросклерозе, выслушивается систолический шум в околопупочной области.

1.5.3. Болезнь Такаясу

Это системное сосудистое заболевание (аортоартериит) аллергическо-воспалительного генеза. Чаще наблюдается у женщин, в большинстве случаев моложе 30 лет. Чаще всего поражаются ветви дуги аорты, а в последующем - проксимальный сегмент брюшной аорты с висцеральными и почечными артериями. В стадии острого воспаления (преокклюзионной) отмечается утомляемость, субфебрилитет, артралгии, миалгии, потливость, пульс резко снижен или полностью отсутствует на какой-либо руке, в клиническом анализе крови - лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов. Этот период продолжается несколько недель. Через 5-10 лет проявляется симптоматика поражения аорты и ее ветвей (окклюзионная стадия): поражение почечных артерий с развитием вазоренальной гипертензии отмечается примерно у половины больных. Высокий уровень артериального давления из-за поражения периферических артерий может выявляться только на одной руке. Как правило, наблюдается ассиметрия артериального давления (разница больше 40 мм рт.ст.). Систолический шум в проекции почечных артерий определяется чаще, чем при прочих вариантах вазоренальной гипертензии. Диагностически значимыми симптомами болезни Токаясу являются наличие других сосудистых поражений: артерий шеи и головного мозга (церебральные симптомы, синдром каротидного синуса, преходящие нарушения мозгового кровообращения, нарушения зрения - вплоть до слепоты); сосудов верхних конечностей (ишемические явления, резкое ослабление или отсутствие пульса на руке); редко - мезентериальных артерий с симптоматикой абдоминальной ишемии. Иногда у больных отмечается перемежающаяся хромота, коронариты, поражение легочной артерии по типу синдрома Айерза. Возможно развитие аневризмы аорты.

Диагностика: обязательное измерение артериального давления на четырех конечностях, тщательная пальпация пульса всех периферических артерий. В стадии острого воспаления - клинический анализ крови, остро-фазовые биохимические показатели. Консультации невропатолога и окулиста, допплер-ангиография сонных и височных артерий, ультразвуковое исследование аорты, аортография.