4. Сдавление головного мозга. Виды сдавлений. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Метод “поисковых” фрезевых отверстий в диагностике гематом. Хирургическое лечение.

Характеризуется жизненноопасным нарастанием общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов: нарушение сознания, рвота, головная боль, двигательные и чувствительные расстройства, односторонний мидриаз, фокальные эпилептические припадки, брадикардия, повышение АД, спонтанный нистагм, парез взора вверх, двухсторонние патологические симптомы, имеет место светлый промежуток. Причины: эпидуральные, субдуральные, интрацеребральные, интравентрикулярные гематомы, вдавленные переломы костей, разможжение мозга, пневмоцефалия. По типу развития симптоматики: 1- острое: угрожающая жизни картина развивается в течение 24 чаасов; 2- подострое: через 2-14 суток после ЧМТ; 3- хроническое: спустя 15 суток и более.

Фрезевые отверстия накладываются соответственно проекции передней и заднее ветвей средней оболочечной артерии.

Билет №26

1. Менингиальный синдром. Клинические симптомы раздражения мозговых оболочек. Диагностическое значение.

При менингитах различной этиологии, также при кровоизлияниях в субарахноидальное пространство и при некоторых других патологических состояниях развивается клиническая картина, получившая название «синдром раздражения мозговых оболочек», или, короче, «менингеальный синдром». Частыми его слагаемыми оказываются: головная боль, рвота, болезненность при перкуссии черепа и позвоночника, повышенная чувствительность (общая гиперестезия) к световым, звуковым и кожным раздражениям. Типичным для раздражения мозговых оболочек является тоническое напряжение некоторых групп скелетных мышц:

1. мышц, разгибающих голову

2. мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов.

При тяжелых формах менингита стойкое тоническое напряжение перечисленных мышечных групп приводит к образованию своеобразной позы. Больной лежит на боку, голова запрокинута кзади, бедра прижаты к животу, голени – к бедрам. Иногда тоническое напряжение распространяется и на мышцы, разгибающие позвоночник (опистотонус). Описанное вынужденное положение тела в такой выраженной степени встречается сравнительно редко, однако повышенное напряжение перечисленных мышц – постоянное явление при менингитах. Попытка пассивно согунть голову кпереди (привести подбородок к груди ) при раздражении мозговых оболочек встречает сопротивление вследствие рефлекторного напряжения заднешейной мускулатуры.

Симптом этот получил название «ригидность затылочных мышц». Правильнее говорить о ригидности заднешейных мышц.

Очень характерен для менингита Симптом Кернига. Его выявляют следующим образов: лежащему на спине больному исследующий сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах строго под прямым углом. В этом исходном состоянии пытаются разогнуть ногу в коленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление. Сгибатели голени тонически напрягаются, выпрямить ногу в коленном суставе обычно не удается. Иногда появляется боль в мышцах (сгибателях голени), реже – в пояснице и вдоль всего позвоночника.

Помимо Симптома Кернига при менингите возникают также менингиальные симптомы Брудзинского:

Нагибание головы кпереди вызывает легкое сгибание обеих ног в тазобедренном и коленом суставах – верхний симптом Брудзинского.

Такое же сгибательное движение в контралатеральной ноге при пробе Кернига – нижний симптом Брудзинского.

Такое же движение ног может вызвать давление на область лонного сочленения (средний симптом Брудзинского).

У ребенка, поднятого под мышки, наблюдается рефлекторное сгибание ног и приведение их к животу – симптом подвешенивания по Лесажу

2. Нейрогенный мочевой пузырь. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Нейрогенный мочевой пузырь (автономный мочевой пузырь) — синдром, объединяющий расстройства мочеиспускания, возникающие при поражении нервных путей и центров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функцию произвольного мочеиспускания. Утрата этой функции приводит к тому, что мочевой пузырь продолжает работать самостоятельно (автономно) за счёт рефлекторной дуги спинного мозга.

Этиология. Причинами возникновения нейрогенного мочевого пузыря являются врожденные дефекты терминального отдела позвоночника и спинного мозга, травмы позвоночника и спинного мозга, воспалительно-дегенеративные заболевания и опухоли головного и спинного мозга.

Выделяют две основные формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря: гипотоничную и гипертоничную.

Для гиперактивного мочевого пузыря свойственны: Частые позывы при небольшом количестве выделяемой мочи; Сильное напряжение мышц мочевого пузыря, иногда даже вызывающее обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники (пузырно-мочеточниковый рефлюкс); Ургентные императивные позывы на мочеиспускание, когда внезапно возникает позыв такой силы, что пациент не в силах дотерпеть до туалета; Никтурия (частые ночные мочеиспускания).

Гипоактивный мочевой пузырь проявляется напротив, отсутствием нормального мочеиспускания при полном и даже переполненном (количество мочи может превышать 1500 мл) мочевом пузыре.

лабораторное исследование мочи с применением различных функциональных проб (по Зимницкому, по Нечипоренко и др.). Также поводится обследование органов мочеполовой системы с помощью методов медицинской визуализации (УЗИ, МРТ, цистоскопия, рентгенологическое исследование с применением рентгенконтрастных веществ) для обнаружения симптомов воспаления или аномалий строения мочевыводящих путей. Только полностью исключив воспалительный процесс, можно говорить о нейрогенном мочевом пузыре. Если установлено отсутствие заболеваний органов мочевыделения, проводят неврологическое обследование на наличие патологий спинного и головного мозга. Для этого применяются различные методики, в том числе КТ и МРТ. В некотором случае даже после полного и тщательного медицинского обследования установить причину нейрогенного мочевого пузыря не удается, в этом случае говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией. Лечение. В качестве медикаментозной части терапии назначаются средства, оказывающие расслабляющее действие на мышечный аппарат мочевого пузыря (холинолитики, адреноблокаторы), а также препараты, улучшающие его кровоснабжение, так как в результате спазма кровообращение часто бывает нарушенным. Из немедикаментозных средств лечения нейрогенного мочевого пузыря используют лечебную физкультуру, включающую специальные тренировочные упражнения для мышц тазового дна, физиотерапевтические методы, нормализацию режима питья и сна. Если установлены психогенные причины нейрогенного мочевого пузыря, хороший результат дает курс психотерапии.

3. Болезнь Фридрейха. Этиология, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Атаксия Фридрейха – это наследственное нейродегенеративное заболевание, начинающиеся в детском или юнешеском возрасте и характеризующееся прогрессирующей атаксией, деформациями скелета и кардиомиодистрофией.

Клиника:Первый признак болезни неустойчивая походка (табетически-мозжечковая), сначала возникающая в ногах, а потом переходящая на верхние конечности и лицо. Это смешанная атаксия (сенсетивно-мозжечковые нарушения глубокой чувствительности), экстраневранальные симптомы (скелетные деформации), эндокринные расстройства, кардиомиопатии. При обследовании нистагм, скандированная речь, дисметрия, расстройства мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности,снижение мышечного тонуса и угасание глубоких рефлексов, снижение интелекта. На поздних стадиях присоединяются парезы верхних и нижних конечностей.

Патогенез: медленно прогрессирующая дегенерация задних и боковых канатиков головного мозга с преимущественным поражением мозжечка и пирамидных путей, клиновидного пучка.

Дебют: 6-12 лет, тип наследования аутосомно-рецессивный.

Метод исследования: 1) генеалогический

2) МРТ – атрофические изменения, больше выражены в шейном отделе.

Лечение: симптоматическое, витамины группы В, аутогемотерапия.

Прогноз: относительно благоприятный.

4. Опухоли спинного мозга. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика и хирургическое лечение.

Опухоли СМ – новообразования растущие из его паренхимы, сосудов, корешков и оболочек, чаще в шейно-грудном отделе.

Экстрамедуллярные – чаще заднебоковая и задняя поверхность СМ. Чаще эпидуральные, реже субдуральные. Они вызывают застойные явления, белково клеточ диссоциацию и ксантохромии. Диагностические пробы - проба Квекенштедта и Стуккея, часты невриномы и арахноидэндолиомы. Стадии развития:1.стадия корешковых болей (боль, гиперальгезия, парестезии в зоне инервации пораж корешков); 2.частичное сдавление СМ; 3.стадия параличей или полного сдавления СМ(парезы, паралечи, защитные рефлексы, расстройства всех видов чувствительности)

Интамедулярные – эпендиомы, астроцитомы и мультиформенные спонгиобластомы. Нарушение спинального кровообращения, разрушаются нервные элементы, сдавление белого в-ва, вызывает гибель проводящих путей. Изменение ликвора выражено нерезко. Клиника сигментарные расстройства – парезы, паралечи, расстройства чувствительности.

Диагностика При подозрении на опухоль спинного мозга больным необходимо производить прямые и боковые снимки позвоночника, при предположении опухоли в форме «песочных часов» (невриномы) делают еще и косые (в три четверти) снимки с визуализацией межпозвонковых отверстий. Важное диагностическое значение имеет люмбальная пункция и исследование ликвора. Она позволяет выявить наличие частичного или полного блока субарахноидального пространства и ориентировочно оценить его уровень. Используют ликвородинамические пробы Квеккенштедта, Пуссепа и Стукея. При наличии опухоли наиболее характерно повышение количества белка в ликворе при нормальном или несколько повышенном числе клеток - белково-клеточная повышаться от 60-80 мг/ 1 00 мл до 1 000-2000 мг/ 1 00 мл. Цитологическое исследование ликвора особенно важно при злокачественных опухолях, метастазах рака и меланомах, когда в нем обнаруживают атипичные опухолевые клетки . Важную информацию получают при миелографии. Она может быть восходящей, когда пунктируют люмбальную цистерну и вводят позитивный контраст ( омнипак) или воздух. При нисходящей миелографии омнипак вводится в субокципитальную цистерну.

Лечение ламинэктомии с последующим удалением опухоли. При метастазах в позвоночник со сдавлени ем спинного мозга операция может быть проведена только при одиночном метастазе с последующим лучевым лечением и химиотерапией

Билет №27

1. Гипофизарно-гипоталамическая область. Строение. Основные проявления диэнцефального синдрома.

Гипоталамическая область залегает под гипоталамической бороздой, соответствует передненижнему участку промежуточного мозга, участвует в образовании дна III желудочка. Гипоталамус состоит из зрительного перекреста со зрительными трактами, серого бугра с воронкой, гипофиза и сосцевидных тел.

В гипоталамусе различают четыре гипоталамические области:

I. Верхняя область содержит внутриножковое ядро и ядро чечевицеобраз-ной петли.

II. Передняя гипоталамическая область;

1. предоптические (околозрительные) медиальное и латеральное, положены под передней спайкой мозга, связаны с медиальными ядрами таламуса и медиальным пучком мозга (рис. 21).

2. переднее гипоталамическое ядро, находится позади предоптических ядер. Соединяется с таламусом, концевой полоской и большими полушариями, а также с двигательными и вегетативными ядрами. Участвует в регуляции сердечной деятельности и секреторной активности желез.

3. супраоптическое (надзрительное), его нейроны вырабатывают гормон вазопрессин, регулирующий процесс обратного всасывания воды в почках.

4. паравентрикулярное (околожелудочковое), расположено на уровне гипота-ламической борозды. Его клетки выделяют половой гормон- окситоцин, регулирующий сокращение стенки матки лактацию молочных желез и др.