4 курс / Неврология, мед.ген. / 8. Травматическое повреждение центральной нервной системы
.docxТравматическое повреждение центральной нервной системы
к.м.н., асс. Ю.Г.Яковленко
Тяжесть черепно-мозговой травмы определяется по травме головного мозга, тяжести позвоночно-спинномозговой травмы определяется по тяжести травмы спинного мозга.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Средняя частота ЧМТ составляет около 400 случаев на 100000 в год.
Причины ЧМТ: 1. Бытовые, включая криминальные (60% в России)
2. Производственные (западные страны)
3. Минно-взрывные (травмы военного времени).
По механизму травмы бывают: 1. Ударно-противоударные (травмы низких энергий) – повреждение в месте приложения травмирующего агента
2. Ускорение-замедление (травмы высоких энергий) - быстрое перемещение головы, повреждение с противоположной по отношению к приложению травмирующего агента стороны (ДТП)
Классификация ЧМТ по степени повреждения барьеров:
1. Закрытые (до апоневроза)
2. Открытые (с повреждением апоневроза):
А. Непроникающие (без повреждения ТМО)
Б. Проникающие (с повреждением ТМО – ликворея, мозговой детрит).
Классификация ЧМТ по распространению повреждений:
Очаговые (ушибы, гематомы)
Диффузные (сотрясение, диффузное аксональное повреждение).
Факторы повреждения при черепно-мозговой травме:
Первичные: травмирующий агент, противоударная волна, кавитация, гидродинамический удар, ротация
Вторичные:
А. Внутричерепные: отек, деструкция, гематома, гиперемия (повышение внутричерепного давления – ВЧД)
Б. Внечерепные: гипоксия, артериальная гипотензия, сепсис.
Периоды течения для очаговой травмы (ушибы, гематомы): острый (<2 суток), подострый (от 2 до 14 суток), хронический (>14 суток).
Периоды течения травматической болезни: острый (до 2 месяцев), подострый (10 недель – 6 месяцев), отдаленный (6 месяцев – 2 года), последствия (более 2 лет).
Клинико-рентгенологическая характеристика:
Легкая ЧМТ: по шкале комы Глазго 14-15 баллов;
Сотрясение головного мозга: только микроскопические и биохимические изменения. Данный вид травмы составляет 80% от всех ЧМТ и является полностью обратимой.
При нейровизуализации в некоторых случаях могут определяться признаки отека головного мозга.
В клинической картине отмечается общемозговая симптоматика и/или потеря сознания + кратковременная амнезия.
Необходимо проведение госпитализации на 2-3 дня, седация, покой.
Ушиб головного мозга легкой степени: разрыв пиальных сосудов в пределах одной доли головного мозга, белое вещество не вовлекается, гиральная анатомия сохранена.
В клинической картине отмечается потеря сознания до 5 минут, общемозговая симптоматика, амнезия, бради- или тахикардия. Очаговая симптоматика может быть представлена нистагмом.
Лечение: консервативное, седация, аналгетики.
Среднетяжелая ЧМТ: по шкале комы Глазго 9-13 баллов;
Ушиб головного мозга средней степени тяжести: отек вещества мозга, признаки ограниченного субарахноидального кровоизлияния, белое вещество вовлекается, гиральная анатомия сохранена.
В клинической картине отмечается потеря сознания от 5 минут до нескольких часов, общемозговая симптоматика, амнезия, менингеальные симптомы. Очаговая симптоматика может быть представлена нистагмом, патологическими стопными знаками, диссоциацией мышечного тонуса по оси.
Лечение: консервативное, седация, аналгетики.
При линейном переломе свода черепа или переломе костей основания черепа – консервативная тактика, при вдавленном переломе костей свода черепа – хирургическая тактика.
Подострое сдавление (гематома): В клинической картине – общемозговая и очаговая симптоматика, симптомы дислокации (пирамидная недостаточность, нарушение сознания, анизокория), менингеальный синдром.
Лечение: если объем гематомы > 50, смещение срединных структур > 5 мм – удаление гематомы.
3.2 Хроническое сдавление (гематома): В клинической картине – общемозговая и очаговая симптоматика, симптомы дислокации, менингеальный синдром.
Лечение: если объем гематомы > 50, смещение срединных структур > 5 мм – удаление гематомы.
Тяжелая ЧМТ: по шкале комы Глазго 3-8 баллов;
Ушиб головного мозга тяжелой степени: поражение 2 долей и более, геморрагическое пропитывание вещества мозга, белое вещество вовлекается, гиральной анатомии нет, поражение ствола мозга.
В клинической картине отмечается кома с момента травмы, дислокационная симптоматика, менингеальный синдром.
Лечение: хирургическое – удаление детрита и декомпрессивная трепанация.
Острое сдавление (гематома): В клинической картине – кома, симптомы дислокации, менингеальный синдром.
Лечение: хирургическое – удаление гематомы и декомпрессия.
Диффузное аксональное повреждение: геморрагическое пропитывание ствола мозга и подкорковых структур.
В клинической картине отмечается кома с момента травмы, декортикационная регидность.
Лечение: интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.
Разновидности гематом:
Эпидуральная: травма средней менингеальной артерии при действии травмирующего агента в височной области.
На СКТ имеет вид двояковыпуклой линзы.
Светлый промежуток: потеря сознания от сотрясения, затем пробуждение и повторная потеря сознания от сдавления мозга гематомой.
Лечение: хирургическое.
Субдуральная: разрыв пиальных вен в парасагиттальной области.
На СКТ – линза в форме «полумесяца».
Светлый промежуток менее выражен.
В клинической картине преобладают дислокационные и корковые симптомы.
Лечение: если объем гематомы более 50 мл и смещение превышает 5 мм – удаление.
Хронические субдуральные гематомы инкапсулированы, внутри капсулы поддерживается постоянное осмотическое давление продуктами распада крови. Проявляются общемозговой симптоматикой, симптомами дислокации и личностными нарушениями.
Лечение: дренирование.
Внутримозговые гематомы:
Лечение: если объем более 30 мл супратенториально и более 15 мл субтенториально – удаление и декомпрессия.
Диагностика:
Спиральная компьютерная томография: позволяет оценить вещество мозга и структуры черепа.
При отсутствии СКТ – поисковые трефинационные отверстия, при необходимости – с двух сторон.
Лечение:
На догоспитализационном этапе: сердечно-легочная реанимация (при угнетении сознания), фиксация шейного отдела позвоночника, мочевой катетер.
В стационаре: реанимационные мероприятия, СКТ, обеспечение витальных функций.
Основной принцип лечения ЧМТ – поддержание перфузии мозга в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровотока, которая складывается из разницы среднего АД и внутричерепного давления.
Перфузионное давление должно составлять не менее 70 мм.рт.ст.
При среднем АД 90 мм.рт.ст., внутричерепное давление должно составлять не более 20 мм рт.ст.
Меры для профилактики внутричерепной гипертензии по мере «агрессивности»:
1.Подъем головного конца кровати на 30 град
2.Гипервентиляция
3.Седация
4.Диуретики
5.Наружный вентрикулярный дренаж
6.Удаление объемных очагов
7. Нормализация ликвородинамики
8.Декомпрессивная трепанация черепа.
Исходы травм: полное восстановление, инвалидизация, вегетативное состояние, летальный исход.
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА
Виды травмы:
Сотрясение спинного мозга: обратимый очаговый дефицит, регрессирует в течение суток.
Лечение: консервативное.
Ушиб спинного мозга: развитие миелопатии с параличами и чувствительными расстройствами, субарахноидальное кровоизлияние. Симптомы могут сохраняться от 3 до 8 недель, некоторые остаются навсегда.
Лечение: консервативное или хирургическое.
Сдавление спинного мозга: кровоизлияние в спинной мозг, характеризующееся стойким поперечным поражением.
Лечение: консервативное или хирургическое.
Принципы хирургического лечения: декомпрессивно-стабилизирующие операции.
Принципы ухода:
Мочевой катетер
Профилактика пролежней
Профилактика тромбоэмболии
ЛФК